Reisebrev
ESMO 2018 Gastro-intestinale cancere
Av Hanne Hamre, overlege PhD, Kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus
World GI-møtet, arrangert av ESMO, avvikles i Barcelona siste uka i juni hvert år. Møtet oppleves lite og intimt sammenlignet med sin enorme storebror ASCO. Man kan på dette møtet bare lene seg tilbake og ta imot gode oversiktsforelesninger om aktuelle GI-cancere, naturlig ispedd nye viktige funn fra ASCO, der alle storhetene har deltatt et par uker tidligere. Riktig så behagelig for en klinisk rettet GI-onkolog, med andre ord. At konferansen arrangeres 200 meter fra stranden, er også en fordel når man skal fordøye kunnskapen. Under slike forhold er det merkelig at man knapt ser skandinaver på dette møtet, men da er det jo desto flere å skrive hjem til.
Ventrikkelcancer:
Lengre oppfølgings resultater av Keynote 061 ble lagt frem (pembrolizumab vs taxan hos pasienter som har progrediert eller er intolerante for fluoropyrimidinbasert kjemoterapi). 2-årsoverlevelsen var på 25% i pembrolizumabgruppen vs. 14% i paklitaxelgruppen, med noe bedre effekt for de med PD1-ekspresjon over 10%. Det har vært kjent siden i fjor at responsratene er moderate for denne diagnosegruppen med tanke på bruk av PD1-hemmer (rundt 10 % i metastatisk setting). FDA har vært raskt ute og godkjent PD-1 hemmer til PD-L1-positive tumores, mens EMA har valgt å vente på modnere data. Hvorvidt subtypen EBV-like har bedre effekt, er ikke kommet frem enda. Mye utprøving pågår i tidligere fase av sykdommen og i kombinasjon med andre modaliteter, så siste ord om PD-1-hemmerenes plass ved denne diagnosen er ikke sagt.
Abstract LBA 002 viste en viss effekt av Lonsurf i 3. linje, men ikke god nok til å få en plass sett med norske øyne.
Gallegangscancer:
For denne diagnosen var det lite nytt å skrive hjem om. Resultater fra en Fase 2 studie på nivolumab i 2. linje viste responsrate på 17 % (partiell respons), men studien hadde bare 8 måneders observasjonstid (Abstract #O 009). Potensialet i Next generation sequencing (NGS) av tumorvev ble løftet frem hos denne genetisk heterogene sykdomsgrupper, og det arbeides med et europeisk initiativ.
Hepatocellulært carcinom:
Ingen positive resultater på klassiske medikamentell behandling ble lagt frem. Hva gjelder immunterapi, er dataene på nivolumab fase 2 studie allerede lagt frem og har ført til såkalt «conditional approval» i USA, basert på responsrater mellom 15 og 25 %, men EMA har valgt å vente på Fase 3 dataene. I mellomtiden kan vi håpe at resultater fra fase 1 studien med bevacizumab og atezolizumab, som viste foreløpig responsrate over 50 %, kommer etter hvert. Fase 3 studie er Roche selvfølgelig i gang med forlengst.
Colorektalcancer:
For å holde seg oppdatert på hva som skjer innen colorectalcancer for tiden, kreves det at flere interesseområder holdes i hevd av den (forhåpentligvis) opplyste tilskuer. For å nevne det minst banebrytende først, ble den av de første kombinasjonsstudier i fase 3 lagt frem (Abstract LBA 004). Denne viste at atezolizumab kombinert med MEK-hemmeren cobimetinib IKKE hadde effekt. Medikamenteffekten ble vist å være like god som i standardarmen, som var regorafenib, noe som ikke akkurat er noe å skryte av. Resultatene var med på å helle litt kaldt vann i årene til undertegnede, slik at interessen for øvrige disipliner kunne vekkes til live. Norske LiS-lege Julian Hamfjord bidro godt til det med sin muntlige presentasjon «Total circulating Cell-Free DNA as a Prognostic Biomarker in Metastatic Colorectal Cancer Prior to First-Line Oxaliplatin-Based Chemotherapy». Flott levert!
Rent medikamentelt var det vel ikke så mye nytt. TRK-hemmeren larotrectinib gav responser hos 8 av 12 pasienter med forskjellige GI-cancere. Mutasjonen som kreves forekommer i mangfoldige tumortyper, som har vist likelydende responser, så dette kan bli en ny agnostisk biomarkør og understøttende argument for at NGS av tumor på sikt kan være nyttig. Debatten om NGS var også oppe som tema, og selv om nytten på sikt er lovende, må man for all del unngå testing med mindre man har et bredt tilbud av utprøvende studier tilgjengelig. Sistnevnte kan knapt sies å være representativt for norske pasienter.
Dr Gibbs fra Melbourne var flydd inn for å snakke om sine spennende studier på sirkulerende tumorDNA. Mest lovende var resultatene for coloncancer stadium II, der de som har påvisbar sirkulerende tumorDNA etter operasjonen tilbys adjuvant kjemoterapi. Lignende studier pågår ved rectumcancer. Alternativet til radiologiske kontroller som krever synlig tumormasser for å erkjenne residiv er besnærende.
Ellers inneholdt ESMO GI den sedvanlige rekken av studier med diverse kombinasjoner og rekkefølger av de aktive medikamenter for metastatsik colorectalcancer, uten at jeg kan påstå at det vil ha noen påvirkning av den vide menyen som både ESMO og norske retningslinjer tilbyr. Et unntak er kanskje endelige resultater av MEK-hemmer og BRAF -hemmer i 2. linje ved BRAF-mutert sykdom, der resultatene fra fase 3 studien (BEACON) ikke foreligger enda. I føljetongen om høyre versus venstresidig sykdom er det verdt å merke seg at amerikanerne har valgt å angi at bevacizumab skal være førstevalg ved høyresidig cancer i 1. linje uavhengig av RAS-status, men europeerne har foreløpig ikke fulgt etter. Bør prognosen vektlegges mer ved for eksempel beslutningstaking på MDT-møter basert på den åpenbart uslere prognosen ved høyresidig cancer?
Forelesning om microbiotia synes også som at forblir obligatorisk på møter om GI-cancer, selv om man kan bli både uvel og svimmel med tanke på hvor mye som foregår inne i tarmlumen ved kreft og som vi bare så vidt har skjønt.
ESMO World GI-møtet inneholdt også interessante foredrag om økende utgifter for medikamenter, der både representant fra EMA og FDA holdt innlegg, samt innlegg om den sannsynligvis økende bruken av biosimilars. Gitt at vi forskriver til dels svært dyre medikamenter med dels begrenset effekt på overlevelse bør vi vel engasjere oss mer i disse områdene?