Forskning
Endelig elektronisk!
Av Jan F Nygård, Lena Holmstrøm og Siri Larønningen. Kreftregisteret.
Etter over 60 år med papir kan Kreftregisteret nå bli hel-elektronisk, til glede og nytte for både leger og kreftpasienter.
Etter over 60 år med papir kan Kreftregisteret nå bli hel-elektronisk, til glede og nytte for både leger og kreftpasienter. Kreftregisteret har helt siden 1953 samlet inn opplysninger om krefttilfeller i den norske befolkningen, og er dermed en av de viktigste kildene til gode nasjonale og regionale tall for kreft i Norge. Innmelding av opplysninger om kreft har i alle år vært papirbasert, og etablering av elektronisk innrapportering har lenge vært et ønske hos alle parter i helsevesenet. Dette har imidlertid vært et langt lerret å bleke.
I denne artikkelen ønsker vi å gi et lite innblikk i utfordringene ved å digitalisere et stort sykdomsregister som Kreftregisteret hvor det har blitt samlet inn informasjon om kreftpasienter i over 60 år. Vi vil gi en oversikt over hvordan og etter hvilke prinsipper arbeidet med registrering har foregått, og hvilke teknologier som har blitt benyttet.
Formålet med Kreftregisteret
Kreftregisteret samler inn, behandler og utleverer data i henhold til Kreftregisterforskriften. Forskriften gir Kreftregisteret hjemmel til å inneholde opplysninger om pasienter som har eller har hatt kreft, forstadier til kreft, eller godartede svulster i sentralnervesystemet, urinblæren og endokrine organer, uten at det kreves samtykke fra pasientene. Formålet med Kreftregisteret er ifølge forskriften blant annet å kartlegge kreftsykdommers utbredelse i landet og belyse endringer over tid. I tillegg skal Kreftregisteret drive, fremme og gi grunnlag for forskning for å utvikle ny viten om kreftsykdommenes årsaker, diagnose, naturlige forløp og behandlingseffekter for å fremme og utvikle kvaliteten på forebyggende tiltak og helsehjelp som tilbys eller ytes mot kreftsykdom, herunder følge opp enkeltpasienter og pasientgrupper. Opplysningene i Kreftregisteret kan brukes til styring, planlegging og kvalitetssikring av helse- og omsorgstjenesten og helse- og omsorgsforvaltningen, utarbeiding av statistikk og til forskning.
Datakvalitet
Høy datakvalitet er en av de grunnleggende forutsetningene for å kunne oppfylle formålet, fordi skjevheter, mangler eller feil i data vil kunne få alvorlige konsekvenser. Både enkeltfeil og systematiske feil over tid kan føre til at forskningsstudier trekker feilaktige konklusjoner, noe som igjen kan få samfunns-, og økonomiske konsekvenser. Det kan også føre til at pasienter ikke får best mulig behandling. Det er derfor nødvendig med prosesser som sikrere høy datakvalitet, og (IT)verktøy som understøtter prosessene. Det finnes fire hovedaspekter for å vurdere kvaliteten på informasjonen i et register; komparabilitet, kompletthet, validitet og aktualitet.
Komparabilitet betyr at det må være mulig å sammenligne statistikk over tid og mellom forskjellige befolkningsgrupper. Dette sikres hovedsakelig ved å standardisere klassifisering og koding av nye krefttilfeller. Klare definisjoner av viktige statistikkmål som for eksempel forekomst er også essensielt, eksempelvis må regler for registrering av flere krefttilfeller hos en pasient være helt klare: Har denne pasienten fått en ny kreftsykdom, eller er dette et tilbakefall eller en metastase fra tidligere kreftsykdom?
Kompletthet er et mål på hvor stor andel av de faktiske krefttilfellene som blir fanget opp og registrert inn.
Validitet, eller nøyaktighet, er et uttrykk for i hvor stor grad man kan stole på at opplysningene i registeret er korrekte. Et eksempel er at opplysninger om morfologisk diagnose vurderes som mer nøyaktige dersom det er tatt ut svulstvev som er undersøkt i mikroskop, enn dersom diagnosen kun er stilt på bakgrunn av klinisk vurdering eller billeddiagnostikk. Et annet mål på validitet er å gjøre logiske sjekker på sammenhengen mellom ulike variabler, f.eks. kjønn og kreftdiagnose: en kvinne skal ytterst sjeldent kunne registreres med en prostatakreft.
Aktualitet betyr å ha så oppdaterte tall som mulig. Dette er viktig for et register, men også svært utfordrende. Selv om et register oppdateres kontinuerlig på bakgrunn av meldinger som kommer inn, vil ikke aktualiteten bedres dersom meldingene gjelder tilfeller som er diagnostisert flere år tilbake i tid.
Å holde høy kvalitet på alle disse fire områdene er krevende. Det tar tid å sikre god kompletthet, komparabilitet og validitet av data, og dette går ofte ut over aktualiteten. Enklere sagt: når mye tid går med til å hente inn all relevant informasjon fra alle kilder, kode og registrere informasjonen i tråd med standardiserte kodeverk og å kvalitetssikre dataene, vil det medføre at data ikke blir publisert så raskt som ønskelig.
Prinsipper for registrering
For å støtte opp om datakvaliteten, arbeider Kreftregisteret etter et sett prinsipper for hvordan data skal samles inn og registreres.
Flere kilder til informasjon
Kreftregisteret mottar informasjon om krefttilfeller fra flere kilder som sender inn opplysninger uavhengig av hverandre. Hovedkilden er patologiremisser (histologi, cytologi og obduksjoner) som sendes inn fra alle landets patologilaboratorier. Det finnes ikke egne meldeskjemaer for informasjon fra patologene. I stedet mottar Kreftregisteret kopi av prøvesvaret som sendes til rekvirentene. Dette prøvesvaret er i all hovedsak tekstlige beskrivelser av de funn patologene gjør. Elektronisk innsending av vevsprøvesvar er ett skritt på veien mot hel-elektronisk håndtering av opplysninger på Kreftregisteret, men aktualiteten vil dessverre ikke bedres før patologene tar i bruk standardisert rapportering, f.eks. ved bruk av strukturerte maler. Årsaken til det er at de tekstlige beskrivelsene i patologisvarene må leses, tolkes og registreres manuelt.
Kliniske meldinger sendes inn fra klinikere som utreder eller behandler kreftpasienter. Mesteparten av meldingene fra legene sendes inn på papir, men det finnes nå mulighet for å sende inn slike opplysninger elektronisk (se informasjon om KREMT senere i artikkelen). Det finnes både generelle skjemaer for å melde krefttilfeller og diagnosespesifikke skjemaer, for eksempel for brystkreft og eggstokkreft.
Dødsattester med kreft som underliggende eller medvirkende dødsårsak blir oversendt fra Dødsårsaksregisteret. Tilsvarende sender Norsk Pasientregister data for alle opphold i spesialisthelsetjenesten der kreft som hoved- eller bidiagnose brukes som kvalitetssikring. I tillegg mottar Kreftregisteret også informasjon fra alle landets strålemaskiner.
Førstehåndsinformasjon og kontinuerlig innsamling av informasjon
For å få høy datakvalitet må det tas hensyn til at en pasient kan utredes, behandles og følges opp på flere institusjoner, og at pasientforløpene innenfor sykdomsgruppen kan variere. Kvalitetsregistrene på kreftområdet skal kunne belyse slike pasientforløp, og det er da nødvendig å opprette både diagnose- og forløpsspesifikke meldeskjemaer. Kreftregisteret har en meldingsstruktur der man innenfor hver kreftdiagnose (eller grupper av kreftdiagnoser) både skal definere hvilken del av sykdomsforløpet meldingen gjelder og fra hvilken kilde man henter opplysningene.
Hovedtanken bak en slik inndeling er at helsepersonell kun melder sin del av pasientforløpet, for eksempel skal kirurgen kun melde informasjon om det kirurgiske inngrepet. Dette innebærer at inndelingen av meldingene må være nøye gjennomtenkt. Hvis behandlingen inkluderer både kirurgi og kjemoterapi, ivaretas dette med to ulike meldinger, ettersom disse delene av sykdomsforløpet som oftest foregår i ulike avdelinger eller i ulike institusjoner. Det bør også vurderes om data må registreres manuelt i en egen melding eller om data kan høstes fra allerede registrerte opplysninger (f.eks. direkte fra stråleenhetene).
Kreftregisterets oppgave er å sette sammen alle de uavhengige meldingene til et pasientforløp hvor opplysningene fra de forskjellige kildene er kontrollert opp mot hverandre. Bak ett krefttilfelle vil det dermed være mange meldinger. Antallet vil variere, både etter kreftform og når i sykdomsforløpet kreften ble diagnostisert. En pasient med brystkreft som ble tidlig-diagnostisert kan gjerne ha 50 meldinger bak registreringen, mens en pasient med terminal prostatakreft som oftest kun vil ha et fåtall meldinger.
Informasjonen som registreres i Kreftregisteret skal reflektere faktisk praksis innen utredning, behandling og oppfølging. Det gjør at informasjonen kan vurderes opp mot handlingsprogrammer og andre nasjonale retningslinjer (der det finnes), og vil kunne gi svar på om kreftpasienter får riktig behandling uavhengig av hvor og til hvem behandlingen blir gitt.
Elektronisk innrapportering vil medføre høyere kvalitet, spesielt for kompletthet og aktualitet, da elektroniske løsninger vil gjøre det lettere og raskere å sende inn informasjon til Kreftregisteret.
Informasjonsteknologi (IT) og elektronisk databehandling (EDB)
Kreftregisteret har benyttet en rekke informasjonsteknologier de siste 60 årene for å lagre de innsamlede data. Randhullkort og bordregnemaskiner ble brukt på 1950-tallet, og hullkortmaskiner fra IBM på 1960-tallet.
På begynnelsen av 1970-tallet var Kreftregisteret med i ”Samarbeidsutvalget for de statlige databehandlerinstitusjoner” og kunne benytte seg av overkapasiteten til Skattedirektørens IBM 360/50. I 1979 fikk Kreftregisteret sin første datamaskin, en ND-100 fra Norsk Data med et minne på 512 kb, to magnetplatelagre (harddisk) på 288 MB hver, og 8 skjermterminaler. Prisen på denne maskinen var 1.5 millioner kroner. I 1999 ble Norsk Data maskinen pensjonert, og Kreftregisteret gikk over til å benytte Windows-baserte servere og PC-er.
Til tross for den teknologiske utviklingen, både i Kreftregisteret og i Helse-Norge generelt, blir flesteparten av kreftmeldingene fortsatt i dag skrevet ut på papir ute på sykehus og laboratorier, pakket i konvolutter eller esker og sendt i posten til Kreftregisteret. I Kreftregisteret blir papirene sortert og skannet før en stor stab av kodere tolker, koder og registrerer opplysningene inn i databasen. Papirkopiene blir sendt til makulering når kvaliteten i skanneprosessen er kontrollert.
For å håndtere elektronisk innrapportering har Kreftregisteret opprettet et elektronisk meldingsmottak. Dette mottaket ble etablert i 2012 som en portal på Norsk Helsenett under navnet ”KREftregisterets MeldteTjeneste (KREMT)”. I begynnelsen av november 2013 har Kreftregisteret mottatt i overkant av 18 000 elektroniske kliniske meldinger.
I tillegg har tre av landets patologilaboratorier begynt å oversende remisser elektronisk. Minst like viktig, og minst like utfordrende, var det at alle interne arbeidsprosesser i Kreftregisteret som var basert på papirflyt måtte endres slik at man kunne benytte seg av at informasjonen allerede var digitalisert.
Nytte
I løpet av 2014 er forhåpningen at den elektroniske innsendingen av opplysninger øker betraktelig og at en stor del av papirmølla forsvinner, både på sykehusene og i Kreftregisteret. Fra 1. januar 2014 har Kreftregisteret bedt om at alle patologisvar sendes inn elektronisk, og snart vil det bli satt tilsvarende krav til kliniske meldinger. Sykehusene sparer inn portoen, og Kreftregisteret slipper å sende kontainere med flere tonn papir til makulering hvert år. Det neste store skrittet er å få kreftmeldingene inkludert i en ny, strukturert, elektronisk pasientjournal. Dette vil spare legene for mye arbeid ved at de slipper unødvendig dobbeltregistrering.
Den største nytten av overgangen til hel-elektronisk innmelding og behandling, er – og skal være – at det kommer pasientene til gode. Hel-elektronisk innmelding vil gjøre kreftopplysninger raskere tilgjengelig enn de er i dagens papirbaserte system. En konkret effekt av dette vil være raskere identifisering av pasienter som kan ha rett på erstatning i forbindelse med yrkesrelaterte kreftdiagnoser. Flere av de yrkesrelaterte kreftformene har høy dødelighet og et kort sykdomsforløp, og rask tilgang til kreftopplysninger vil dermed øke sjansen for at pasientene får søkt erstatning i tide. Reglene i dag tilsier at pasienten må være i live når han/hun får innvilget erstatning for å få denne utbetalt, og det finnes ingen erstatning til etterlatte.
På lenger sikt vil økt aktualitet av dataene, sammen med fortsatt høy kompletthet, validitet og komparabilitet, bidra til kvalitetssikring av pasientbehandlingen på kreftområdet. Sykehusene får da tilgang til data som gjenspeiler aktuell praksis i nåtid, hvilket innebærer at behov for endringer i utredning og behandling kommer pasientene til gode raskere.
Mer informasjon om elektronisk innrapportering til Kreftregisteret finner du på Kreftregisterets websider:
http://www.kreftregisteret.no/no/Registrene/Innmelding-til-Kreftregisteret/
Ta gjerne kontakt med Kreftregisteret for avklaringer i forhold til elektronisk innrapportering, på email eller telefon:
Email: siri.laronningen@kreftregisteret.no
Telefon: 23 33 39 63
Demoversjon på Internett av Kreftregisterets Meldetjeneste(KREMT)
Gå inn på https://kremt.kreftregisteret.no.
Skriv inn brukernavn: kpn\demobruker.
Passordet er: TestXyz123.