Uønskede hendelser i stråleterapi

Det er menneskelig å feile [1]. Selv om vi alle går på jobb med et ønske om å gjøre det beste for våre pasienter, vil det kunne skje feil. Siden omkring årtusenskiftet har det vært en gradvis dreining i helsevesenet fra individ- til systemfokus når noe går galt, «Fra skyld og skam til læring og forbedring» [2]. Dette betyr at uønskede hendelser best kan reduseres eller unngås ved «å lage systemer som gjør det vanskelig for mennesker å gjøre feil, men lett å gjøre ting rett» [1]. Innen stråleterapi var man relativt tidlig ute med et systemperspektiv, men sammenlikner man forekomsten av hendelser med andre sektorer som for eksempel luftfart, er det fortsatt rom for forbedring [3].

---

TURI DANIELSEN

Medisinsk fysiker, Oslo Universitetssykehus HF
Seniorrådgiver, KVIST-gruppen ved Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA)

---

Stråleterapi er en kompleks behandlingsform med potensielt store konsekvenser ved feilbehandling. En overdosering kan føre til store normalvevsskader, mens en underdosering kan gi manglende kurasjon. En vellykket behandlingsserie er avhengig av at en rekke delprosesser utføres korrekt, der et samarbeid mellom mange yrkesgrupper er essensielt. Stråleterapirelaterte feil er ikke uvanlige, selv om behandlingen kommer godt ut sammenliknet med andre områder innenfor medisinen [4].

Svært mye av kvalitetssikrings- og kvalitetsforbedringsarbeidet som utføres innen stråleterapi vil kunne redusere risikoen for at uønskede hendelser oppstår, selv om det egentlige målet er å heve kvaliteten på selve behandlingen. Videre i denne artikkelen vil imidlertid bare forbedringsarbeid med utgangspunkt i oppståtte uønskede hendelser omtales. Melde- og varselordninger til ulike eksterne instanser som Helsetilsynet, DSA og andre vil heller ikke bli omtalt her.

Internasjonalt arbeid med uønskede hendelser i stråleterapi

Internasjonalt har alvorlige hendelser og ulykker innen stråleterapi blitt samlet og analysert bl.a. av IAEA [5], som også har utarbeidet undervisningsmateriale om «Safety in radiotherapy» [3].

I USA ble det rundt 2010 rettet søkelys mot uønskede hendelser innen stråleterapi, da blant annet en sak fra New York State ble omtalt i The New York Times [6]. Dette var en hendelse der en oropharynx-pasient skulle behandles med IMRT (intensity modulated radiation therapy). Kort tid etter oppstart av behandlingen ønsket legen en endring av doseplanen. Idet den endrede planen skulle lagres oppstod en feil, som førte til at pasienten fikk behandling med dosefluens1 som planlagt, men uten MLC (multi leaf collimator) til å begrense feltsegmentene, se figur 1. Ved IMRT gis mange små feltsegmenter som formes av MLC, så når feltsegmentene istedenfor ble formet kun av kollimatorene ble det bestrålte området for hvert feltsegment mye større enn planlagt. Det ble totalt gitt 39 Gy fordelt på tre fraksjoner, før feilbehandlingen ble oppdaget. Pasienten døde som følge av skadene fra feilbehandlingen [6].

En analyse av hendelsen avdekket, som ofte ved større ulykker i alle samfunnssektorer, at hendelsen oppsto som følge av en kombinasjon av teknisk svikt og menneskelig svikt – i dette tilfellet svikt i flere uavhengige kontroller (se figur 2 for kort sammendrag av hendelsen). Hendelsesanalysen er interessant å lese. Den viser konsekvensene av svikt i flere ledd av stråleterapiprosessen samtidig, selv om hver svikt i og for seg ikke er så stor – og sannsynligvis kunne ha oppstått ved de fleste stråleterapisentre i verden. Hendelsen, som ble kalt «New York state incident», utløste flere initiativ i USA, og ledet blant annet til rammeverket «Safety is no accident» [7]. Internasjonalt var det tilsvarende fokus på uønskede hendelser i denne perioden, og mange fagspesifikke systemer for rapportering, analyse og læring av uønskede hendelser i stråleterapi ble utarbeidet, for eksempel i USA, Canada, UK og i regi av IAEA og WHO. For en del av disse systemene publiseres statistikk- og caserapporter og læringsnotater på nett. Både rapporter om enkelthendelser og tallmateriale viser at samme type hendelser oppstår «overalt», og det kan dermed være mye å lære av erfaringer fra andre land.

Norsk system for registrering, analyse og læring av uønskede hendelser i stråleterapi

I Norge startet det konkrete arbeidet med å registrere og analysere uønskede hendelser i stråleterapi lokalt ved det enkelte stråleterapisenter. Med Statens stråleverns2 oppstart av kvalitetssikringsprogrammet KVIST (KValitetssikring I STråleterapi) i år 2000 ble det aktuelt å utarbeide et nasjonalt system for håndtering av uønskede hendelser i stråleterapi. På denne tiden hadde de færreste norske sykehus innført egne generelle systemer for å registrere og analysere uønskede pasienthendelser. Det fantes ikke et nasjonalt kodeverk for klassifisering i bruk i spesialisthelsetjenesten. Det nasjonale systemet som ble utarbeidet av en tverrfaglig KVISTarbeidsgruppe [8] er tredelt og består av hovedkomponentene

• Lokal organisasjon for håndtering av avvik
• Felles system for klassifisering og koding
• Nasjonal overbygning for koordinering og dataanalyse

Det ble også utarbeidet en definisjon for hva som skal anses som registreringskvalifisert avvik innen stråleterapi. Arbeidsgruppen som utarbeidet det nasjonale systemet besto av representanter fra alle sykehus som tilbyr stråleterapi, i tillegg til representanter fra KVISTgruppen på Strålevernet. Gruppen har siden 2006 møttes minst årlig i regi av KVIST (om enn digitalt i 2020). Disse jevnlige møtene er svært viktige for utveksling av erfaringer og kunnskaper nasjonalt. Over tid har gruppemedlemmene blitt trygge på hverandre og kjenner hverandre og hverandres virksomheter. Møteplattformen gir, sammen med resten av det nasjonale systemet, læring på tvers mellom norske sykehus – noe som har blitt etterlyst for resten av sykehussektoren [2,9].

Nasjonalt ble det i perioden 2013 – 2018 utarbeidet et nasjonalt kodeverk for uønskede hendelser i helsetjenesten (NOKUP) av en arbeidsgruppe ledet av Helsedirektoratet3. NOKUP ble innført i spesialisthelsetjenesten i 2018 [10]. Samtidig var det behov for en revisjon av det opprinnelige klassifikasjons- og kodesystemet i stråleterapi. I perioden der sykehusene fikk egne meldesystemer for uønskede hendelser, ble det ved flere sykehus registrert dobbelt slik at man beholdt «KVIST-kodene», da det ofte var vanskelig å få lagt disse inn i de generelle sykehussystemene. KVISTarbeidsgruppen så dermed behov for å få på plass egnede stråleterapikoder i NOKUP og utarbeidet egne underkoder for hovedkategorien hendelsestype for stråleterapi. Disse ble tatt inn i første reviderte versjon av NOKUP, og benyttet av alle sykehus fra 2020. Det nye kodeverket for stråleterapi er i likhet med andre fagspesifikke kodeverk som for eksempel RO- ILS i USA og IAEAs SAFRON prosessbasert. Figur 3 viser en oversikt over hovedkategoriene i prosessen.

Arbeid med uønskede hendelser i Oslo Universitetssykehus (OUS)

I Oslo universitetssykehus ble det opprettet et tverrfaglig kvalitetsutvalg i 1997, bestående av de fire faggruppene stråleterapeut, fysiker, onkolog og serviceingeniør. I hele perioden etter dette har man hatt eget kvalitetsutvalg for stråleterapi ledet av stråleterapeut eller fysiker, som har behandlet alle saker tilhørende denne virksomheten ved sykehuset. Først ble hendelser meldt på et papirskjema, senere ble det nasjonale kodeverket lagt inn i sykehusets elektroniske forbedringssystem Achilles. Fra 2019 ble alle hendelser kodet ifølge NOKUP. Sakene gjennomgås alltid i fellesskap i kvalitetsutvalget, slik at man har et bredt faglig grunnlag for å kunne forstå og analysere en hendelse og finne aktuelle tiltak. For å kunne gjøre dette på en best mulig måte er det viktig at kvalitetsutvalget består av fagpersoner som har god kjennskap til og erfaring med hvordan de ulike delene av stråleterapiprosessen foregår lokalt, dvs. ansatte som til daglig jobber i klinikken. Samtidig er det også nyttig å ha med noen som kjenner avdelingens rutiner og prosedyrer på et overordnet nivå, da det ofte blir diskusjoner om endringer i disse for å gjøre tiltak. Ved OUS foregår strålebehandling på to lokaliteter, Ullevål sykehus og Radiumhospitalet. Den ønskede nærheten til kunnskap om lokale prosedyrer, rutiner og utstyr gjør at vi har to arbeidsutvalg som behandler saker, mens vi jevnlig møtes i et felles Kvalitetsutvalg for å samordne arbeidet og utveksle erfaringer.

I perioden da man startet å registrere avvik i OUS, var det langt flere manuelle operasjoner i stråleterapiprosessen enn det er i dag. Data som for eksempel doseverdier og feltstørrelser ble flyttet fra et steg i prosessen til et annet ved manuell innmating i langt større grad enn nå. Arbeidet på behandlingsapparatene besto i større grad av å utføre manuelle prosesser som å forme feltet med fysiske blokker plassert i strålefeltet. Mange av behandlingsoppleggene baserte seg på simulatorinnstilte felt, dvs. at det ikke ble brukt et CT-opptak med påfølgende doseplanlegging på inntegnede strukturer. MLC var tilgjengelig på flere av behandlingsapparatene, men ble i denne perioden mye brukt for å erstatte tunge blokker, og bladposisjonen ble lagt inn på en mindre automatisk måte enn i dag. Ikke overraskende viser dermed statistikken over uønskede hendelser fra OUS Radiumhospitalet fra begynnelsen av 2000-tallet mange hendelser som har med feil bruk av blokker eller MLC å gjøre. Med dagens stråleterapiprosess er det andre typer hendelser som dominerer statistikken, men også nå oppstår svikt i de delene av stråleterapiprosessen som fortsatt innebærer manuelle prosesser. Ofte er overføring av informasjon i systemene og kommunikasjon mellom ansatte i ulike ledd av prosessen områder der det oppstår svikt, for eksempel manglende beskjeder. Imidlertid avdekkes ofte disse hendelsene av uavhengige kontroller senere i prosessen, slik at hendelsen ofte ikke når pasient.

Generelt er det fortsatt slik at de noe mer alvorlige hendelsene ofte innebærer enten feil posisjonering av pasienten relativt til strålefeltet (eg. isosenter) eller feil utgangspunkt for doseplanen (vanligvis i dose eller voluminntegning). Inntrykket vårt i Kvalitetsutvalget for stråleterapi i OUS er imidlertid at hendelsene de siste årene generelt har en lavere alvorlighetsgrad enn tidligere, som blant annet kan skyldes at systemene over tid har fått funksjoner som fanger opp potensielle feilsituasjoner før man utfører selve behandlingen. For eksempel oppstår hendelser der man gir behandling med bruk av feil pasientdata svært sjelden, da disse kan fanges opp før selve bestrålingen av kvalitetssikringssystemer som brukes til å posisjonere pasient mest mulig korrekt (cone-beam CT og/eller overflateskanningssystemer), i tillegg til standard pasientidentifisering (sjekk av fødselsdato og portrett av pasient).

Videre arbeid med uønskede hendelser i stråleterapi

Den teknologiske utviklingen innen stråleterapi går så raskt at det er vanskelig å se for seg hvordan standard stråleterapi vil være om et par tiår. Automatisering av prosesser foregår i raskt tempo, og vil kunne eliminere risiko i deler av prosessen. Økende standardisering innenfor mange områder av stråleterapien, som for eksempel nomenklatur for volumer [11] gir både bedre kvalitet og reduserer risiko for uønskede hendelser. Nye behandlingsmetoder og -apparater gir mulighet for å forbedre behandlingskvaliteten, men kan også gi risiko for hittil ukjente feilscenarier. Kunnskap om risiko innen dagens stråleterapi og generell kunnskap om uønskede hendelser bør brukes både ved utvikling av og innføring av ny teknologi.

Referanser:

[1] Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. (Red.) (2000). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press (US). https://www.nap.edu/catalog/9728/to-err-is-human-building-a-safer-health-system, doi: 10.17226/9728

[2] Tajik, A. A. (2019) Fra skyld og skam til læring og forbedring. Tidsskr Nor Legeforen, 2019. doi: 10.4045/tidsskr.19.0557

[3] International Atomic Energy Agency (u.å.). Training Material #5 & #6. IAEA, Radiation Protection of Patients (RPOP). Hentet juni 2021. https://www.iaea.org/resources/rpop/resources/training-material

[4] World Health Organization (2008). Radiotherapy risk profile. Technical Manual. (Radiotherapy Risk Profile WHO/IER/PSP/2008.12). WHO, Genève. https://www.who.int/patientsafety/activities/technical/radiotherapy_risk_profile.pdf

[5] International Atomic Energy Agency (2000). Lessons Learned from Accidental Exposures in Radiotherapy. (Safety Reports Series No. 17) IAEA, Wien. https://www.iaea.org/publications/5818/lessons-learned-from-accidental-exposures-in-radiotherapy

[6] Bogdanich, W. (2010) Radiation Offers New Cures, and Ways to Do Harm.  The New York Times, 23. Januar 2010. https://www.nytimes.com/2010/01/24/health/24radiation.html

[7] American Society for Radiation Oncology (ASTRO). (2019). Safety is No Accident. A Framework for Quality Radiation Oncology Care. (Andre utgave). https://www.astro.org/Patient-Care-and-Research/Patient-Safety/Safety-is-no-Accident

[8] Statens strålevern. (2004). Avvikshåndtering ved norske stråleterapisentre (StrålevernRapport 2004:1). https://dsa.no/sok/_/attachment/inline/8aa91c9c-dc97-436e-a178-330b7bf3520d:a0458bc9213c287d378418e38df1b07ffb9f89c2/straalevernrapport-2004-1-avvikshaandtering-norske-straaleterapisentre.pdf

[9] Otterlei, S. S. (2019, 19. mars). Vil lage nytt system for å hindre at flere pasienter blir ofre for samme sykehusfeil. NRK Vestland. https://www.nrk.no/vestland/vil-lage-nytt-system-for-a-hindre-at-flere-pasienter-blir-ofre-for-samme-sykehusfeil-1.14456720

[10] Helsedirektoratet (2021). Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser. (IS-2979, ISBN 978-82-8081-635-1)    https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/norsk-kodeverk-for-uonskede-pasienthendelser/Norsk%20kodeverk%20for%20u%C3%B8nskede%20pasienthendelser.pdf/_/attachment/inline/e95247b1-bdb4-463b-b730-5a09398db917:88e99f1e911c29fd8101025ad12f685eef995b9c/Norsk%20kodeverk%20for%20u%C3%B8nskede%20pasienthendelser.pdf

[11] Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet. (2019). Faglige anbefalinger for nomenklatur for volumer i stråleterapi. (Teknisk dokument nummer 14:2019). https://dsa.no/publikasjoner/_/attachment/inline/9d2a42a5-241e-4299-86cf-6b02a0abf3b9:2400dff7cb71f4bff583473d690fcb79650dd59e/TekniskDokument14_rev2020.pdf