OnkoNytt

Underernæring under kreftbehandling

onkoadmin

Utviklingen innen kreftområdet har vist stadig bedre behandlingsresultater og bedre overlevelse de siste årene. Dette krever store behandlingsressurser og det er forventet at ressursinnsatsen forbundet med kreft vil øke fordi flere får kreft, på grunn av befolkningsøkningen og særlig i alder over 70 år, og fordi nye behandlingsmuligheter kommer til. Er det likevel slik at viktige basale behov hos pasienten, som ikke dreier seg om behandling av selve kreftsykdommen, havner i skyggen av nye behandlingsmuligheter? Vi vet at kreftpasienter har økt risiko for underernæring og mer kunnskap og mer målrettet innsats på ernæring som en integrert del i pasientforløpet vil kunne bedre ernæringsstatus (1) og ernæringsbehandling er også vist å kunne bedre overlevelse (2-4) og livskvalitet (1, 2, 5).

INGVILD PAUR. Klinisk ernæringsfysiolog og forskningsansvarlig. Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus.
DENA H. ALAVI. Klinisk ernæringsfysiolog og PhD stipendiat. Avdeling for ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo og Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus.
SIGBJØRN SMELAND. Professor. Avdeling for ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo og Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus.
RUNE BLOMHOFF. Klinikkleder. Kreftklinikken, Oslo Universitetssykehus; Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

PASIENTER MED KREFT ER SPESIELT UTSATTE FOR UNDERERNÆRING

Underernæring og vekttap har lenge vært koblet til økt mortalitet og kortere levetid hos pasienter med kreft (6, 7). Underernæring kan oppstå på grunn av at selve kreftsykdommen gir økte behov, og fordi behandlingen, ernæringsrelaterte symptomer og psykologisk påvirkning kan føre til lavt næringsinntak (6-9). Tidligere var underernæring hos kreftpasienter hovedsakelig knyttet til kakeksi hos pasienter med avansert kreftsykdom med spredning, men nyere forskning har vist at underernæring er relativt vanlig i alle faser av kreftsykdom inkludert pasienter med lokalisert sykdom. Tidlig fokus på ernæring kan forebygge underernæring og dette kan sannsynligvis ha prognostiske konsekvenser for pasienten.

I vurderingen av underernæring inngår vekttap, kroppsmasseindeks (BMI), og næringsinntak og – opptak, næringsbehov og kroppssammensetning. For kreftpasienter som er i risiko for underernæring (ICD-10 kode E46.00), har moderat (ICD-10 kode E44.00) eller alvorlig underernæring (ICD-10 kode E43.00) skal, i henhold til nasjonale faglige retningslinjer og pasientsikkerhetsprogrammet, årsaker til underernæringen kartlegges. Basert på kartleggingen skal pasienten tilbys individuelt tilpasset ernæringsbehandling, ofte i samråd med en klinisk ernæringsfysiolog.

ER DET KUN AVMAGREDE KREFTPASIENTER SOM ER UNDERERNÆRTE?

Fordi underernæring ikke kun er basert på kroppsvekt, opptrer tilstanden på tvers av undervekt, normalvekt og overvekt. Til tross for stabil vekt kan det skje større endringer i kreftpasienters kroppssammensetning. Ved bruk av vekt som indikasjon for eller mål på ernæringsbehandling kan endringer i muskel og fettmasse forbli uoppdaget (figur 1). Lav muskelmasse i kombinasjon med nedsatt muskelstyrke defineres som sarkopeni (10). I en norsk populasjon av pasienter med lokalisert tykk- og endetarmskreft var 59 % av pasientene overvektige eller hadde fedme, og 22 % hadde sarkopeni (11). Kombinasjonen lav muskelmasse og overvekt/ fedme (ofte oppgitt som «sarcopenic obesity») er metabolsk mest uheldig for pasientene (7). En studie gjennomført på kanadiske pasienter med kreft i respirasjonssystemet eller GI-traktus viste at 15 % av pasienter med fedme (BMI>30 kg/ m2) også hadde lav muskelmasse (12). Kombinasjonen lav muskelmasse og høy fettmasse er ekstra utfordrende å identifisere ved hjelp av tradisjonelle metoder som BMI.

Både Europeiske retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring hos kreftpasienter (7, 13) og internasjonale diagnosekriterier for underernæring (14) anbefaler å inkludere måling av kroppssammensetning i ernæringskartleggingen. På norske sykehus blir dette ikke rutinemessig praktisert, og en hovedgrunn er mangel på tilgjengelige og presise målemetoder.

Figur 1: Samme BMI, ulik kroppssammensetning.
CT-bilder av to pasienter med lik BMI tilsvarende fedme (BMI 30 kg/m2), men med vidt ulik mengde skjelettmuskelmasse (rødt), fettinfiltrasjon i skjelettmuskelmasse (grønt), samt visceralt fett (gult).

HVORDAN KAN MAN UNDERSØKE OM EN PASIENT HAR LAV MUSKELMASSE ELLER SARKOPENI?

Bioelectrical Impedance Analysis (BIA), Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DXA), og Computed Tomography (CT) er noen av metodene for måling av kroppssammensetning. CT blir regelmessig brukt i diagnostiseringen og oppfølgingen av kreftpasienter. Til tross for at CT-bildene ligger tilgjengelig i bildearkivene, har disse ikke tidligere blitt benyttet for å estimere kroppssammensetning. Ved bruk av eksisterende CT-bilder kan man relativt enkelt identifisere pasienter med lav muskelmasse (15). Vi har nylig vist at «kunstig intelligens» kan benyttes til å effektivisere uthenting av data om kroppssammensetning fra CT-bilder (Alavi et al, upubliserte resultater).

For diagnosen sarkopeni kreves kombinasjonen av lav muskelmasse og lav muskelstyrke. Muskelstyrke kan måles ved enkle tester som håndgripestyrke eller en «chair stand test» (10). Fysisk funksjon kan i tillegg brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av sarkopeni (10).

UNDERERNÆRING OG LAV MUSKELMASSE ER EN VIKTIG ÅRSAK TIL AVBRUTT ELLER REDUSERT BEHANDLING

Mange kreftpasienter skal gjennom krevende og langvarig medikamentell behandling som ofte strekker seg over mange måneder. En konsekvens av underernæring kan være at kreftbehandlingen må dosereduseres, utsettes eller i verste fall avbrytes på grunn av toksisitet (7, 16). Lav muskelmasse er en risikofaktor for gjennomføringsevne av kreftbehandlingen (17). Tall fra pasienter med tykk- og endetarmskreft viste at pasienter med lav muskelmasse hadde 12 ganger høyere risiko for dosereduserende toksisitet ved cellegiftbehandling sammenlignet med pasienter uten lav muskelmasse (18). Gjennomføringsgrad og doseintensitet kan være avgjørende for effekt av behandlingen som igjen kan ha betydning for tilbakefall og overlevelse. Underernæring er sterkt assosiert med redusert kjemoterapidose, økt toksisitet og mer komplikasjoner etter kirurgi (16, 19), og disse konsekvensene er spesielt forbundet med lav muskelmasse (11- 13).

EFFEKT AV ERNÆRINGSBEHANDLING

I 2019 publiserte Schuetz og medarbeidere i Lancet (20) resultatene av en stor randomisert kontrollert studie i en pasientpopulasjon av innlagte pasienter med underernæring, hvor kreft var den nest hyppigste årsak til innleggelse. Pasientgruppen som fikk individuell ernæringsbehandling, hadde økt 30 dagers overlevelse og færre alvorlige hendelser sammenlignet med gruppen som fikk standard behandling (20). Pasienter med kreft opprettholder i større grad ernæringsstatus når de får individtilpasset ernæringsbehandling med vanlig mat sammenlignet med standard næringsdrikker eller standard kostråd (21). Ravasco og medarbeidere (2) fant at pasienter med tykk- og endetarmskreft som fikk individtilpasset ernæringsbehandling også hadde bedre overlevelse, mindre akutt toksisitet og senskader av behandlingen og bedre livskvalitet enn pasienter som fikk standard næringsdrikker eller standard kostråd. Alvorlig underernæring kan være vanskelig å reversere, men også i palliativ fase av kreftsykdom har ernæringstiltak vist å forlenge overlevelse og forbedre livskvalitet (22)

ERNÆRING UNDER KREFTBEHANDLING

Ønsket effekt av ernæringsbehandling under kreftbehandling er primært å opprettholde eller normalisere ernæringsstatus for å forhindre underernæring. Ernæringsbehandling avhenger blant annet av diagnose, stadium av sykdommen, alder og preferanser, og det finnes en rekke europeiske retningslinjer for diagnosespesifikk ernæringsbehandling (7, 13, 23-27). Felles for disse retningslinjene er en sterk anbefaling om å vurdere risiko for underernæring hos alle pasienter, og å sørge for adekvat inntak av energi (kalorier) og protein. I 2021 kom praktiske retningslinjer for klinisk ernæring ved kreft (27). Disse retningslinjene er delt i råd som er relevante for alle pasienter med kreft, og mer spesifikke råd ved kirurgi, stråleterapi, medisinsk kreftbehandling og for palliative pasienter. Kort oppsummert gis følgende anbefalinger:

Råd som gjelder alle pasienter gjennom et kreftforløp:

Ved kirurgi:

Ved stråleterapi:

Ved medikamentell kreftbehandling:

Palliative pasienter:

HVEM HAR ANSVARET FOR ERNÆRINGSBEHANDLINGEN TIL KREFTPASIENTER?

En studie fra to norske universitetssykehus viste at kun 40 % av underernærte pasienter fikk spesialisert ernæringsbehandling (29). Samtidig blir vekttap og lavt matinntak sjelden tatt med i legens vurdering av pasientens helsestatus (7). I klinikken er det onkologen eller kirurgen som har dette ansvaret for ernæringsbehandling som en del av et helhetlig behandlingstilbud.

Pasienter med kreft får i økende grad poliklinisk behandling, og har derfor i stor grad behov for ernæringsoppfølgning også utenfor sengepostene. På Oslo Universitetssykehus er det opprettet en spesialpoliklinikk for ernæringsbehandling av kreftpasienter. På ernæringspoliklinikken har de kliniske ernæringsfysiologene mer enn 3000 konsultasjoner i året, og følger flere grupper av pasienter med kreft i faste forløp. I løpet av 2020 er svært mange av disse konsultasjonene gjennomført som videokonsultasjoner, noe som muliggjør oppfølgning også når pasientene ikke har  anledning til å reise til ernæringspoliklinikken.

OPPSUMMERING

Underernæring og lav muskelmasse er hyppig forekommende hos pasienter med kreft, og forekommer også hos overvektige pasienter eller hos pasienter med lokalisert sykdom. Store endringer i kroppssammensetning kan skjules bak en stabil vekt, og vekt alene er derfor ikke et godt mål på ernæringsstatus. Vurdering av ernæringsstatus bør derfor omfatte kartlegging av muskelmasse som kan gjøres med tilgjengelige CT bilder. Underernæring er vist å negativt påvirke både livskvalitet og overlevelse og kartlegging av ernæringsstatus skal derfor inngå i det helhetlige behandlingsforløpet for kreftpasienter. Underernæring skal følges opp med spesifikke tiltak og fokuset for ernæringsbehandling er å dekke energi og proteinbehov.

Referanser

  1. Langius JA, Zandbergen MC, Eerenstein SE, van Tulder MW, Leemans CR, Kramer MH, et al. Effect of nutritional interventions on nutritional status, quality of life and mortality in patients with head and neck cancer receiving (chemo)radiotherapy: a systematic review. Clinical nutrition. 2013;32(5):671-8.
  2. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. The American journal of clinical nutrition. 2012;96(6):1346-53.
  3. Kaegi-Braun N, Schuetz P, Mueller B, Kutz A. Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes in Malnourished Cancer Patients: A Population-Based Matched Cohort Study. Frontiers in nutrition. 2020;7:603370.
  4. Rivelsrud M, Paur I, Sygnestveit K, Nilsen RM, Tangvik RJ. Nutritional treatment is associated with longer survival in patients with pancreatic disease and concomitant risk of malnutrition. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2021;40(4):2128-37.
  5. Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. British journal of cancer. 2004;91(3):447-52.
  6. Van Cutsem E, Arends J. The causes and consequences of cancer-associated malnutrition. European journal of oncology nursing : the official journal of European Oncology Nursing Society. 2005;9 Suppl 2:S51-63.
  7. Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Calder PC, Deutz NEP, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clinical nutrition. 2017;36(5):1187-96.
  8. Britton B, Clover K, Bateman L, Odelli C, Wenham K, Zeman A, et al. Baseline depression predicts malnutrition in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2012;20(2):335-42.
  9. Mastelaro I, Pupin MP, Ribeiro SM, Oliveira HF, Peria FM, Cunha SF. Longitudinal assessment of nutritional risk in patients under chemo or radiotherapy. Revista da Associacao Medica Brasileira (1992). 2016;62(7):659-63.
  10. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and ageing. 2019;48(1):16-31.
  11. Ræder H, Henriksen C, Bøhn SK, AR OdFV, Henriksen HB, Kværner AS, et al. Agreement between PG-SGA category and fat-free mass in colorectal cancer patients. Clin Nutr ESPEN. 2018;27:24-31.
  12. Prado CM, Lieffers JR, McCargar LJ, Reiman T, Sawyer MB, Martin L, et al. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study. The Lancet Oncology. 2008;9(7):629-35.
  13. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2017;36(1):11-48.
  14. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2019;38(1):1-9.
  15. Alavi DH, HB; Lauritzen, PM; Kværner, AS; Sakinis, T; Langleite, TM; Henriksen, C; Bøhn, SK; Paur, I; Wiedswang, G; Smeland, S; Blomhoff R. Quantification of adipose tissues by Dual-Energy X-Ray Absorptiometry and Computed Tomography in colorectal cancer patients. Clinical Nutrition ESPEN. 2021.
  16. Aaldriks AA, van der Geest LG, Giltay EJ, le Cessie S, Portielje JE, Tanis BC, et al. Frailty and malnutrition predictive of mortality risk in older patients with advanced colorectal cancer receiving chemotherapy. Journal of geriatric oncology. 2013;4(3):218-26.
  17. Rier HN, Jager A, Sleijfer S, Maier AB, Levin MD. The Prevalence and Prognostic Value of Low Muscle Mass in Cancer Patients: A Review of the Literature. The oncologist. 2016;21(11):1396-409.
  18. Bärebring L, Alavi DH, Beichmann B, et al. Manucript in preparation.
  19. Klute KA, Brouwer J, Jhawer M, Sachs H, Gangadin A, Ocean A, et al. Chemotherapy dose intensity predicted by baseline nutrition assessment in gastrointestinal malignancies: A multicentre analysis. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2016;63:189-200.
  20. Schuetz P, Fehr R, Baechli V, Geiser M, Deiss M, Gomes F, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet (London, England). 2019.
  21. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(7):1431-8.
  22. Hasenberg T, Essenbreis M, Herold A, Post S, Shang E. Early supplementation of parenteral nutrition is capable of improving quality of life, chemotherapy-related toxicity and body composition in patients with advanced colorectal carcinoma undergoing palliative treatment: results from a prospective, randomized clinical trial. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2010;12(10 Online):e190-9.
  23. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2019;38(1):48-79.
  24. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda C, Jonkers-Schuitema C, et al. ESPEN guideline on home enteral nutrition. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2019.
  25. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2017;36(3):623-50.
  26. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2018;37(1):336-53.
  27. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2021;40(5):2898-913.
  28. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schäfer M, Mariette C, Braga M, et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS®) Society recommendations. British Journal of Surgery. 2014;101(10):1209-29.
  29. Henriksen C, Gjelstad IM, Nilssen H, Blomhoff R. A low proportion of malnourished patients receive nutrition treatment – results from nutritionDay. Food & nutrition research. 2017;61(1):1391667.
Exit mobile version