Trening og kreft

At vi i det hele tatt snakker om trening og fysisk aktivitet i en kreftsetting, må kunne kalles et paradigmeskifte innen anbefalinger som blir gitt ved kreftsykdom. Ikke at man nødvendigvis skal trene som supermosjonister når man blir kreftsyk, men at det i dag anbefales aktivitet innenfor tålegrensen heller enn utelukkende ro og hvile er et stort skritt. Både nasjonalt og internasjonalt er det i dag flere kliniske studier som stadig gir bedre grunnlag for spesifikke anbefalinger ved ulike kreftsykdommer og -behandlinger. Parallelt etableres det ulike tilbud hvor pasienter kan få oppfølging og hjelp til trening, både i og utenfor sykehusene. Slik er det også her i Norge.

---

TORMOD SKOGSTAD NILSEN, Forsker, Institutt for fysisk prestasjonsevne, Norges idrettshøgskole

---

STATUS PÅ FELTET TRENING OG KREFT

Den senere tid har forskning dokumentert flere gunstige effekter av trening i alle deler av kreftforløpet. Trening kan være nyttig før behandling, så kalt «prehabilitering», for å forberede seg på det man skal gjennom. Studier har vist at trening kan forebygge flere bivirkninger og ivareta fysisk form under behandling. Og trening er også en selvsagt komponent i rehabiliteringen i etterkant av flere kreftformer.

En årsak til at mange klinikere likevel har vært avventende med å anbefale trening og fysisk aktivitet til pasienter i kreftbehandling, kan ha vært knyttet til usikkerhet om dette har vært trygt eller ei. Dette med rette vil jeg si, for pasientene skal jo ofte gjennom tøffe runder med behandling. Skal man da trene i tillegg? Det er i hovedsak rapportert veldig få alvorlige hendelser i kliniske studier. I en metaanalyse som ble publisert i 2018, gjennomgikk vi litteraturen og undersøkte primært effekt av utholdenhetstrening på kardiorespiratorisk form i kreftsetting. ¹ En annen hensikt med analysen var imidlertid å undersøke om uønskede hendelser ble rapportert i studiene, og i så fall hvilke hendelser som hadde oppstått under treningen. Litt skuffende var det at kun 30 studier (63%) rapporterte at eventuelle uønskede hendelser ble registret, men til sammen ble det rapportert om 44 hendelser blant de 30 studiene. Dette var i hovedsak mindre alvorlige hendelser som svimmelhet, akutte skader som overtråkk og lignende, samt noen tilfeller av brystsmerter. Det ble imidlertid rapportert om én alvorlig hendelse: et akutt hjerteinfarkt hos en mann med prostatakreft som deltok i en treningsgruppe under pågående strålebehandling. Hendelsen inntraff tidlig i treningsperioden, rett etter den tredje treningsøkten. Det må likevel understrekes at det til sammen var data fra 3.632 deltakere i analysen, og kun denne ene alvorlige hendelsen ble rapportert.

Siden metaanalysen vår har det blitt publisert en viktig studie som ble stoppet nettopp på grunn av høy forekomst av uønskede hendelser. TAST-studien, som ble ledet av Lene Thorsen ved Oslo universitetssykehus, var designet for å undersøke effekt av trening blant pasienter med testikkelkreft som ble behandletmed cellegift.² Etter planen skulle 94 deltakere inkluderes i studien, og disse skulle randomiseres enten til en treningsgruppe, som skulle trene en kombinasjon av utholdenhetstrening og styrketrening med instruktør, eller til en kontrollgruppe som fikk standardbehandling foruten informasjon om fysisk aktivitet. Studien ble imidlertid stoppet etter at 17 deltakere var inkludert (ni i intervensjonsgruppen og 8 i kontrollgruppen), siden to av deltakerne i treningsgruppen opplevde lungeemboli og en tredje fikk et akutt hjerteinfarkt. Forfatterne diskuterer at tromboemboliske hendelser er en kjent bivirkning ved cisplatinbasertcellegiftbehandling, og at høyintensiv utholdenhetstrening (intervalltrening) kan føre til at blodplatene lettere danner blodpropper. Dette kan ha forsterket risikoen for slike hendelser ved cisplatin-behandling. Det er likevel vanskelig å konkludere på bakgrunn av denne studien da utvalget ble begrenset. Forfatterne peker på at andre treningsintervensjoner har vært gjennomført hos denne pasientgruppen uten uønskede hendelser, men hvor treningen har vært gjennomført med noe lavere intensitet. Dette kan være en pragmatisk tilnærming hvis pasienter ønsker å trene mens de står på slik behandling.

HVILKE EFFEKTER KAN VI FORVENTE AV TRENING VED KREFTSYKDOM?

Det er selvsagt et komplekst spørsmål som hadde krevd flere innlegg her for å besvare, med alle nyanser og forbehold som måtte inngått. Vi har imidlertid belegg for å svare kort på noe:

• Trening kan forebygge tap av fysisk funksjon under behandling, og kan føre til bedre funksjon etter behandling. ³
  • «Trening» har imidlertid spesifikke effekter, slik at trener man utholdenhet så påvirkes hjertet og utholdenheten i muskulaturen. Trener man styrke, er det muskelstyrken og i noe grad muskelmassen som påvirkes.
  • Ut fra forventede bivirkninger eller seneffekter av behandlingen, kan dette være nyttig å tenke på når vi skal gi råd til pasienter.

• Trening påvirker livskvaliteten til personer som gjennomgår behandling for kreft.
  • En omfattende gjennomgang av litteraturen peker på at livskvalitet er det endepunktet som oftest rapporteres i studier på feltet. ⁴
  • Generelt er det godt kunnskapsgrunnlag for å hevde at trening har positiv effekt på livskvalitet, ³ men det er likevel viktig å være klar over at effektstørrelsene som blir beregnet i metaanalyser viser små til moderate effekter.  ⁴

• Trening kan redusere omfanget av kreftrelatert fatigue, og ser ut til å være ett av de mer effektive tiltakene vi kjenner til. ⁵
  • Det er vanlig at pasienter randomisert til treningsgruppene rapporterer lavere nivåer av fatigue sammenlignet med pasienter i kontrollgruppene.
  • Størrelsen på effektene som rapporteres av trening syntes imidlertid også her å være små til moderate. ⁵
  • En Svensk treningsstudie blant kvinner som gjennomgikk behandling for brystkreft (OptiTrain-studien), viste imidlertid at det var kvinner som rapporterte de høyeste fatiguenivåene ved inklusjon som fikk størst utbytte av treningen.⁶ Det kan være nyttig å ha med i bakhodet når klinikere vurderer om pasienten skal anbefales trening eller ikke.

Vi kan derfor si at trening, generelt sett, syntes å være trygt i kreftsettinger, og at trening har effekt på klinisk relevante endepunkter. På bakgrunn av dette har forskjellige organisasjoner publisert aktivitetsanbefalinger ved kreftsykdom. Sist ut var American College of Sport Science (ACSM), som samlet et internasjonalt ekspertpanel fra feltet bak en felles uttalelse.³ Før det har også Oncology Society of Australia⁷ og en arbeidsgruppe under Cancer Care Ontario⁸ utviklet kliniske retningslinjer for sine respektive land. De ulike arbeidsgruppene har gjennomgått litteraturen på feltet og utarbeidet retningslinjer på bakgrunn av forskningen som er tilgjengelig. Anbefalingene er derfor ganske like. I hovedsak anbefales aktivitet opp til tålegrensen, og det oppfordres til å være fysisk aktiv i samme omfang som i de generelle aktivitetsanbefalingene: enten 150 minutter med lett til moderat aktivitet per uke, eller 75 minutter med moderat til hard aktivitet per uke. ACSM legger i tillegg til at styrketrening bør være med i planen, da flere behandlingsmodaliteter kan tære på muskelmassen, og foreslår styrketrening to ganger per uke.

HVORDAN SKAL MAN SÅ GÅ FREM FOR Å FÅ TIL TRENING?

Det er nok mange spørsmål som melder seg i tiden rundt en kreftdiagnose, og «hvordan skal jeg trene» er kanskje ikke det som ligger lengst frem i spørsmålsrekken. Men mange pasienter er interessert i hva de kan gjøre selv, og da er trening ett av flere tiltak som bør trekkes frem. Da kan det være nyttig med et par huskeregler.

• Litt er bedre enn ingenting.
  • Det er omtrent 30% av den voksne befolkningen i Norge som oppfyller anbefalingene for fysisk aktivitet,⁹ så sjansene er store for at personen dere snakker med ikke er så veldig fysisk aktiv. Det å få til 150 eller 75 minutter fysisk aktivitet per uke kan dermed være uoverkommelig.
  • Men det å få til noe kan ha stor verdi! Hvis vi ser til epidemiologiske studier, ser man som regel størst effekt på de harde endepunktene som mortalitet ¹⁰ og forekomst av hjerte- og karsykdom¹¹ hos respondenter som rapporterer litt trening. Noen studier finner noe tilleggseffekt av moderate mengder av trening, men den største forskjellen fra responderer som trener lite eller ingenting finner vi hos de som trener litt.
• Det finnes hjelp å få! Det er ganske gjennomgående i litteraturen at man finner best treningseffekt i studier hvor deltakerne har fått oppfølging av instruktør.
  • Stiftelsen Aktiv mot kreft jobber blant annet med å etablere Pusterom, eller treningssentre, på norske sykehus som har et visst volum av pasienter med kreft (Se faktaboks).
  • På Pusterommene møter pasientene kvalifiserte instruktører og personer i samme situasjon. Instruktørene kan svare på mange kjente og ukjente problemstillinger. I tillegg foregår det mye erfaringsutveksling mellom deltakerne som bruker Pusterommene.
  • AKTIVinstruktører er fysioterapeuter, idrettsutdannede, og personlige trenere som har tatt en utdanning på høyere nivå, som har videreutdannet seg innen trening for personer som har gjennomgått kreftbehandling. Disse jobber blant annet i Frisklivssentraler, i kommunene, på treningssentre, på fysikalske institutter og andre relevante steder rundt om i landet.
• Noen er kanskje i overkant motiverte. Da må man kanskje heller holde litt tilbake.
  • Hvis man står foran et tøft behandlingsforløp, er det kanskje ikke tiden for «formtopping». Målet bør kanskje være at man skal begrense tapet av sin fysiske form? At man skal redusere risikoen for fatigue? Eller at man skal fylle tiden med aktiviteter som gir mestring og positive opplevelser.
  • «Start low, progress slow» er et slagord som ofte gjentas når vi snakker om trening og kreft. Med dette menes at man bør legge listen så pass lavt at deltakeren mestrer utfordringene i starten, og at man bruker lengre tid enn normalt før treningsdosene økes.
  • «Syngeterskel» og «snakketerskel» kan være nyttige begreper å kjenne til hvis dere skal gi råd om fysisk aktivitet. Når vi går en vanlig tur, kan vi gjøre dette samtidig som synger uten videre problemer. Men dette blir brått vanskelig hvis vi holder samme hastighet opp en bratt bakke. Da har vi kommet over «syngeterskelen». Hvis vi i tillegg øker tempoet noe, kan det fort bli vanskelig å snakke hele setninger uten opphold siden ventilasjonen øker. Da har vi passert «snakketerskelen». Hvis dere vurderer det som hensiktsmessig at pasientene bør trene med lav intensitet, kan dere introdusere «syngeterskelen». Hvis ikke pasienten bør trene med hard intensitet, kan nevne at hun/han bør kunne snakke hele setninger under turen. Men hvis dere mener at pasienten bør kunne «dra på litt», kan dere be henne/han dra på litt i bakkene, og gjerne bli så andpusten at hele setninger blir vanskelige. Intensitet over «snakketerskelen» tilsvarer omtrent sone 4-5 på Olympiatoppen sin intensitetsskala, og egner seg fint for intervalltrening.¹²

Aktiv mot kreft og Pusterom

Visjonen til Aktiv mot kreft (aktivmotkreft. no) er at trening skal bli en naturlig del av kreftbehandlingen. For å få til det har stiftelsen Aktiv mot kreft tilrettelagt for trening både under og etter kreftbehandling på flere måter. Aktiv mot kreft gir forskningsmidler til studier på trening og kreft i Norge og i USA. Sammen med spesialhelsetjenesten har de etablert Pusterom (treningsrom) på flere norske sykehus. Her får pasientene tilbud om veiledet trening både under behandlingen, og i en periode etter behandlingen. Ansatt i Pusterommene gir også nettbasert veiledning i form av Pusterommet Live. Etter tiden på Pusterommet er det viktig at pasientene finner et godt treningstilbud i sitt nærmiljø. Aktiv mot kreft, Norges Idrettshøgskole og Oslo Universitetssykehus etablerte i 2014 et deltidsstudium - Trening og Kreft ved Norges idrettshøgskole. Studiet ble opprettet for å øke kunnskapen om trening for mennesker som har avsluttet kreftbehandling. De som tar utdanningen, blir AKTIVinstruktører. Å trene med en AKTIVinstruktør gjør det mulig for deg å komme i gang, eller fortsette trening under kyndig veiledning.

PÅGÅENDE STUDIER VED NIH

Ved Norges idrettshøgskole (NIH) har vi jobbet med kreftrelatert forskning en god stund, som regel med hensikt å redusere bivirkninger og/ eller seneffekter etter ulike former for behandling. Dette arbeidet har blitt gjort i samarbeid med andre institusjoner med onkologisk kompetanse. For eksempel har vi et langvarig samarbeid med Nasjonal kometansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling, hvor Lene Thorsen har vært sentral siden doktorgradsarbeidet hennes tidlig på 2000-tallet. Siden dette, og på bakgrunn av andre studier som har kommet til i senere tid, har vi etablert en egen forskningsgruppe på «Trening og kreft» ved NIH. Det er en uttalt målsetning at vi skal bidra med relevant forskning av høy kvalitet på dette feltet. Jeg kommer tilbake til noen pågående studier litt lengre nede.

I tillegg til en forskningsstrategi, har vi siden våren 2014 også utdannet «AKTIVinstruktører». Som nevnt over, er dette fysioterapeuter, idrettsutdannende og personlige trenere (med studiepoenggivende utdanning) som har tatt ett av «Trening og kreft»-emnene på NIH. Vi tilbyr i dag to emner innen «Trening og kreft» på NIH: ett deltidsemne for ferdig utdannede som gir 5 studiepoeng, og et litt utvidet valgbart emne for NIH-studenter i femte semester på 10 studiepoeng. Målet er at deltakerne skal få økt kompetanse om trening etter kreftsykdom, og overordnet at vi får etablert et landsdekkende nettverk av trenere som innehar slik kompetanse. Sammen med stiftelsen Aktiv mot kreft, sertifiseres studenter som består emnet som «AKTIVinstruktører». Alle AKTIVinstruktører som ønsker det, kan registrere sine tilbud på nettsidene til Aktiv mot kreft (aktivmotkreft.no/aktivinstruktor). Her kan pasienter og andre finne en AKTIVinstruktør i nærheten av sitt hjemsted. Årlig uteksaminerer vi rundt 100 AKTIVinstruktører, så det kan ta noe tid før absolutt hele landet har tilstrekkelig dekning, men vi jobber med saken!

Det pågår flere studier som omhandler trening og kreft ved NIH for tiden. I noen er vi samarbeidspartnere i multisenterstudier, og andre er det vi som leder. Felles for alle studiene er at temaene omhandler effekt av trening og/eller fysisk aktivitet hos personer som har eller har hatt kreft. I det følgende vil jeg komme inn på studier som beskriver hvordan vi utnytter kapasitetene vi har tilgjengelig på NIH. Men det er likevel verdt å nevne at kolleger ved NIH også er involvert i PhysCan-studien som har vært presentert i Onkonytt tidligere, samt er arbeidspakkeledere og studiemedarbeidere i PACS-studien hvor man blant annet kartlegger fysisk aktivitetsnivå og fysisk form blant unge barnekreftoverlevere.

Vi har en rikholdig lab-park ved NIH, og er godt rustet for forskning innen mange felt. Fra fremragende treningsfasiliteter, til laboratorier for måling av kardiorespiratorisk form (maksimalt oksygenopptak) og muskelstyrke, via ulike mål på kroppssammensetning, lungefunksjons- og blodvolumsmålinger, til biomekanikk og bevegelsesanalyse. I tillegg har vi egne prøvetakningslaber for blod og vevsprøver (primært muskel- og fettbiopsier), med tilhørende laber for histologiske analyser samt proteinmålinger. Vi er med andre ord godt rustet til å besvare mange typer problemstillinger.

MAGUS-studien ble initiert av fysioterapeut Merethe Lia Johansen, ved Kreftklinikken, avdeling for klinisk service ved OUS, og har også sterke bidrag fra Joakim Thorkildsen og Ola-Jacob Norum ved Avdeling for kreftortopedi også ved Radiumhospitalet, samt kollega Ola Eriksrud ved NIH. Hensikten med MAGUS-studien, som er en pilotstudie, er blant annet å kartlegge gangfunksjon og ulike mål for muskelstyrke hos personer som har vært operert for osteo- eller Ewing sarkom nær kneleddet og fått innsatt en kneprotese. Vi har også inkludert en frisk kontrollgruppe for å gi referanseverdier til observasjonene hos pasientene.

Bakgrunnen for denne studien er at pasientene gjennomgår omfattede kirurgiske inngrep med reseksjon av kneleddet, samt tilhørende knokler og muskelvev, og innsetting av innvendige proteser (tumorproteser eller megaproteser). Til tross for dette blir pasientenes funksjon ofte beskrevet som fremragende i etterkant, men da ofte basert på spørreskjema. De mest brukte skjemaene har dikotomiserte spørsmål som for eksempel om pasienten kan ta på sokker selv, uten at det kommer frem at det kanskje tar 15 minutter å få på sokken. Vi ønsket derfor å kartlegge deltakernes funksjon med objektive målemetoder.

I denne studien bruker vi refleksmarkører og spesielle kamera for å fange bevegelsene til deltakerne i detalj når analyserer gangfunksjonen til deltakerne. I tillegg går deltakerne på en spesiell tredemølle som har kraftsensorer under rullebåndet, eller «båndene» siden det er ett bånd for hvert bein (bilde 1). På den måten kan vi både analysere leddbevegelsene, samt beregne størrelsen på kreftene som påvirker deltakerne mens de går. På bakgrunn av dette kan vi beregne muskelbruk mens deltakerne går på tredemøllen. Vi måler også muskelstyrke i kneleddet og i ankelleddet. I tillegg til maksimal kraft, benytter vi styrkeapparater som tillater kraftmåling gjennom hele bevegelsesutslaget til de ulike leddene (bilde 2). Dette gir nyttig informasjon om hvor i bevegelsesbanen deltakerne utvikler maksimal kraft, og om det er enkelte deler av bevegelsesbanen som er mer utfordrende enn andre. Vi måler også hvor hurtig deltakerne utvikler kraft. Så kalt eksplosiv muskelstyrke er for eksempel helt avgjørende for å unngå fall hvis man skulle snuble. Datainnsamlingen i MAGUS-studien er ferdig, og vi jobber i disse dager med manuskripter. Studien er finansiert av Nasjonalkompetansetjeneste for sarkom.

PROST100- studien bygger videre på PEPC-studien som var en randomisert kontrollert studie hvor vi undersøkte om styrketrening kunne motvirke tap av muskelmasse som ofte sees ved hormonbehandling for prostatakreft. Resultatene viste at deltakerne i PEPC ble sterkere, men oppnådde kun marginal økning i muskelmasse, faktisk bare en tredjedel av det man kan forvente av menn i samme alder som ikke står på slik behandling. De uheldige endringene i kroppssammensetning som man ofte ser ved hormonbehandling (økt fettmasse og redusert muskelmasse) kan også øke risikoen for diabetes og andre livsstilssykdommer.

I PROST100 ønsker vi å studere bakenforliggende mekanismer for dette. Vi inkluderer to grupper av menn med prostatakreft: en som står på hormonbehandling, og en gruppe som aldri har mottatt slik behandling. Vi måler muskelproteinomsetning, samt cellulære signalveier som bidrar til muskelproteinsyntese og -nedbryting ved å analysere muskelbiopsier tatt før og etter styrketrening. I tillegg undersøker vi om en styrketreningsøkt kan normalisere insulinsensitiviteten hos deltakerne. Dette gjør vi ved at deltakerne spiser en ganske stor porsjon med cornflakes og melk før vi tar blodprøver inntil to timer etter måltidet. Cornflakes gir tilnærmet lik blodsukker-respons som ved en glukosebelastningstest. Deretter gjennomfører deltakerne en styrketreningsøkt, før vi gjentar måltidet med påfølgende blodprøver.

Denne studien ble rammet av nedstengning i forbindelse med pandemien, men vi er i gang med rekruttering og inklusjon igjen nå. Uten om Lene Thorsen ved Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreft og Avdeling for klinisk service (OUS), er også Kjell Magne Russnes ved Onkologisk avdeling (OUS) sentral i denne studien. Studien ledes av Truls Raastad ved NIH, og er finansiert av Aktiv mot kreft.

Den siste studien jeg vil trekke frem er The CAUSE. Her vil vi undersøke om trening kan påvirke ulike risikofaktorer for hjerte- og karsykdom hos kvinner som tidligere har blitt behandlet for brystkreft. Brystkreftoverlevere randomiseres enten til en treningsgruppe som skal trene utholdenhetstrening med instruktør i fem måneder eller til en kontrollgruppe. I denne studien ønsker vi også å undersøke om kvinner som har blitt behandlet for brystkreft tidligere får «normal» respons på treningen. Vi inkluderer derfor en tredje gruppe som består av kvinner i samme alder som aldri har hatt noen kreftdiagnose, som skal følge samme treningsopplegg som kvinnene i treningsgruppen. Alle deltakerne gjennomgår omfattende kartlegging av ulike risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (blant annet kroppssammensetning, fysisk aktivitetsnivå, midjemål og ulike variabler fra blodprøvene), samt fysisk form (her mål to kardiorespiratorisk form), samt begrensende faktorer for kardiorespiratorisk form (lungefunksjon, ekkokardiografi, blodvolum og ulike variabler i muskelbiopsier). Denne studien ble startet høsten 2020, og intervensjonen vil pågå til og med høsten 2022. Studien er finansiert av Kreftforeningen og Aktiv mot kreft.

KONKLUSJON

Alt i alt har vi kommet et godt stykke på vei, men det er fortsatt mange spørsmål som gjenstår. Men det er tilstrekkelig med holdepunkter for å anbefale trening og fysisk aktivitet, og vi håper at alle pasienter kan få tilbud om veiledning til dette i forbindelse med en kreftdiagnose. Videre forskning vil fortsette å undersøke gjennomførbarhet av trening i ulike kreftsettinger, og det verdt å trekke frem prehabiliteringsprosjektet ved AHUS som en nyvinning. Her har pasienter som skal opereres for kolorektal-kreft blitt møtt av et tverrfaglig opplegg i forkant av operasjon, hvor blant annet trening har inngått. Dette har igjen resultert i godt informerte og fornøyde pasienter, samt kortere liggetid. Om trening viser tilsvarende effekter i forbindelse med andre behandlingsmodaliteter gjenstår å se!

 

1. Scott JM, Zabor EC, Schwitzer E, et al: Efficacy of Exercise Therapy on Cardiorespiratory Fitness in Patients With Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol:JCO2017775809, 2018
2. Thorsen L, Haugnes HS, Fossa SD, et al: Thromboembolic events after high-intensity training during cisplatin-based chemotherapy for testicular cancer: Case reports and review of the literature. Int J Cancer 147:3189-3198, 2020
3. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, et al: Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc 51:2375-2390, 2019
4. Christensen JF, Simonsen C, Hojman P: Exercise Training in Cancer Control and Treatment. Compr Physiol 9:165-205, 2018
5. Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, et al: Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis. JAMA Oncol 3:961-968, 2017
6. Mijwel S, Backman M, Bolam KA, et al: Adding high-intensity interval training to conventional training modalities: optimizing health-related outcomes during chemotherapy for breast cancer: the OptiTrain randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 168:79-93, 2018
7. Cormie P, Atkinson M, Bucci L, et al: Clinical Oncology Society of Australia position statement on exercise in cancer care. Med J Aust 209:184-187, 2018
8. Segal R, Zwaal C, Green E, et al: Exercise for people with cancer: a clinical practice guideline. Curr Oncol 24:40-46, 2017
9. Helsedirektoratet: Statistikk om fysisk aktivitetsnivå og stillesitting, Helsedirektoratet, 2016
10. Scott JM, Li N, Liu Q, et al: Association of Exercise With Mortality in Adult Survivors of Childhood Cancer. JAMA Oncol 4:1352-1358, 2018
11. Scott JM, Nilsen TS, Gupta D, et al: Exercise Therapy and Cardiovascular Toxicity in Cancer. Circulation 137:1176-1191, 2018
12. Larsen K: Olympiatoppens nye intensitetsskala, Olympiatoppen, 2020