Rehabilitering av kreftpasienter

GUNHILD MARIA GJERSET, Forsker, Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter
SYNNE-KRISTIN HOFFART BØHN, Postdoc, Nasjonal kompetansetjeneste
for seneffekter
TONE SKAALI, Seksjonsleder, Seksjon for psykososial onkologi, mestring og rehabilitering, Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, OUS
CECILIE ESSHOLT KISERUD, Overlege / leder, Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter og Seksjon for seneffekter, Avdeling for kreftbehandling, OUS
LENE THORSEN, Forsker, Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter og Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, OUS

---

Bakgrunn

Takket være bedret diagnostikk og behandling er antall kreftoverlevere økende i den vestlige verden, og i Norge er det rundt 300 000 personer som har eller har hatt kreft (1). Nærmere tre av fire overlever 5 år eller mer etter at de har fått sin kreftdiagnose (1). Kreftpasienter er i risiko for fysiske, psykiske og sosiale seneffekter eller plager etter sykdom og behandling, som kan påvirke livskvalitet og medføre redusert arbeidsevne (2, 3). De vanligste seneffektene etter kreft er kronisk tretthet (fatigue), redusert fysisk funksjon, polynevropati, lymfødem, muskel- og skjelettlidelser, smerter og psykiske plager (4-7). Tidligere helse, kreftdiagnose og behandlingstype er faktorer som kan påvirke risikoen for seneffekter.

Kreftpasienter kan oppleve fasen etter avsluttet behandling som vanskelig fordi man er usikker på hva man kan eller bør gjøre. Behovet for rehabilitering vil variere avhengig av diagnose, behandling, type plager eller seneffekter og generell helse. Sosiodemografiske faktorer, personlighet og mestringsstrategier kan også påvirke behovet for rehabilitering (8, 9). Mange klarer å komme tilbake til hverdag og jobb på egenhånd, noen ved hjelp av enkle tiltak de selv gjennomfører, som for eksempel kun krever et godt designet pasientopplæringsmateriell. Andre vil trenge støtte og oppfølging fra fagpersoner, tiltak i kommunen, spesialisthelsetjenesten, sykehuset, lege eller et opphold på rehabiliteringsinstitusjon. Det kan også være tilfeller der det er nødvendig med en kombinasjon av ulike nivåer av hjelp for å løse utfordringene kreftpasienten står i. De ulike nivåene for oppfølging er visualisert i figur 1.

Hva er kreftrehabilitering

Kreftrehabilitering kan defineres som en prosess som støtter pasientene til å oppnå best mulig fysisk-, sosial-, psykologisk- og yrkesmessig funksjon innenfor de rammer som følger av sykdommen og behandlingen (11).

Kreftrehabilitering i vid forstand kan bestå av oppfølging fra en enkelt fagperson for eksempel en fysioterapeut eller sosionom (et enkelttiltak), eller det kan være sammensatte tiltak der ulike fagpersoner og aktører bistår i et tverrfaglig program (12). Enkelttiltak kan være viktige i pasientforløpet da ulike behov kan dukke opp på ulike tidspunkter i forløpet. Tverrfaglige rehabiliteringsprogrammer adresserer helheten og hjelper pasienten med sammensatte plager, og slike programmer kan tilbys enten som døgn- eller dagtilbud. Programmene adresserer ofte flere problemstillinger og utfordringer som kreftpasienten trenger hjelp til å håndtere, og ulike komponenter er derfor aktuelt inn i et slikt program, som vist i figur 2.

Rehabilitering kan iverksettes med mål om å forebygge (prehabilitering), opprettholde, gjenoppbygge og støtte pasientens funksjoner. Prehabilitering kan være at man trener seg opp i forkant av en kreftoperasjon (i perioden fra diagnose til operasjon), med håp om at dette kan forhindre komplikasjoner etter operasjonen. Opprettholde funksjoner kan være at man gjennom kreftforløpet følges opp med fysisk trening eller psykologiske støttesamtaler. Gjenoppbygging av ferdigheter kan foregå via et opphold på en rehabiliteringsinstitusjon der man trener styrke for å gjenvinne muskelmasse etter en operasjon eller langvarig behandling, og mottar informasjon og opplæring om hvordan leve med og mestre eventuelle seneffekter. Støttende tiltak kan være viktig for kreftpasienter som lever med pågående sykdom, eller med langvarige funksjonsnedsettelser. Tiltak kan være i form av samtaleterapi, rådgiving, fysioterapi eller trening for å hjelpe pasienten til å leve best mulig med den «nye» livssituasjonen (12).

 

Nasjonale føringer for kreftrehabilitering

Rettigheter til rehabilitering fremgår i Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinering (13). En individuell plan, med en koordinerende enhet, skal sikre at kreftpasienter med sammensatte behov får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tilbud. Den koordinerende enheten har som oppgave å sikre oppfølging og samordning av tilbudene mellom de ulike aktørene, og sørge for at det er en framdrift i planen. Ifølge forskriften skal rehabilitering fortrinnsvis skje i pasientens nærmiljø (i kommunen) (13). Det er også mange kommuner som har egne kreftkoordinatorer, de skal ha oversikt over aktuelle tilbud og muligheter som finnes i nærheten. I Nasjonal kreftstrategi for 2018-2022 er rehabilitering ett av fokusområdene (14). Der vektlegges det at den optimale håndteringen av kreftrehabilitering vil starte allerede ved diagnosetidspunktet, hvor et integrert tverrfaglig samarbeid videreføres gjennom behandlingsforløpet og videre i overgangen fra sykehus til hjem/ kommune. Pakkeforløp hjem for kreftpasienter er under utarbeidelse og har som mål å sikre oppfølging av pasientene i overgangen fra sykehus til kommunen og vil sette krav til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Pakkeforløp hjem for kreftpasienter planlegges iverksatt ultimo 2021 og vil innebære at pasientenes behov skal kartlegges systematisk på forhåndsbestemte tidspunkt og avdekkede behov skal følges opp med tiltak/henvisning (14).

Hva rapporterer kreftpasienter om behov for rehabilitering?

Studier viser at mange kreftpasienter får begrenset informasjon om eller tilbud om rehabilitering (15-17). Dette kan tyde på et gap mellom kreftpasienters helseutfordringer og utnyttelsen av eksisterende tilbud om rehabilitering. I en norsk studie blant kreftpasienter rapporterte 63 % behov for minst en rehabiliteringstjeneste. Fysisk opptrening, fysioterapi og psykologisk rådgiving var det flest hadde behov for. Totalt var det 40% som rapporterte at de ikke hadde fått dekket sitt rehabiliteringsbehov. Kreftpasienter som bodde alene, hadde opplevd en endring i arbeidsstatus, hadde fått kjemoterapi og de med komorbiditet hadde større risiko for et udekket behov (16). En dansk studie undersøkte udekket behov blant kreftpasienter, og fant at det var størst sprik mellom behov og tilbud knyttet til det å snakke med andre i samme situasjon, psykologisk rådgiving, fysisk rehabilitering, rådgiving om arbeid og utdanning. Ung alder, å være mann, lavt utdanningsnivå og bo alene var faktorer som økte sjansen for å ikke ha fått dekket behov for rehabilitering (17). En studie blant kreftpasienter som deltok på et ukesopphold på Montebellosenteret, viste at det var et større behov blant deltakere med kronisk fatigue sammenliknet med deltakere uten kronisk fatigue i forhold til fysisk opptrening (86 % mot 65 %), fysioterapi (71 % mot 55 %) og ernæringsveiledning (68 % mot 53 %). Flere av de med kronisk fatigue hadde også et behov for et sammensatt tilbud sammenlignet med de uten kronisk fatigue (18).

Rehabiliteringstiltak

Alle personer som har gjennomgått kreftbehandling bør få tilbud om informasjon om relevante kurs og rehabiliteringsprogrammer. Noen personer trenger individuell veiledning og oppfølging av helsepersonell. Det er behov for mer kunnskap om hvem som trenger ekstra støtte, slik at man kan tilrettelegge tilbud til de som trenger det mest. Rehabiliteringen bør være en del av behandlingsforløpet, og det er viktig å kunne utvikle målrettede programmer som møter spesifikke behov. Kartlegging av behov og ønsker om rehabilitering bør gjøres systematisk, slik at man unngår uønsket variasjon i tilbud. Helsepersonell som møter pasientene, bør så langt det lar seg gjøre ha kjennskap til hvilke tilbud som finnes både lokalt og nasjonalt. I tabell 1 vises eksempler på ulike problemområder kreftpasienter kan oppleve og aktuelle tiltak.

Effekt av tiltak og programmer

Det er godt dokumentert at enkelttiltak som treningsprogrammer, både med styrketrening, utholdenhetstrening eller en kombinasjon, for kreftpasienter har positiv effekt på fatigue, muskelstyrke, hjerte-/ lungekapasitet, fysisk funksjon, angst, depresjon, lymfødem og helserelatert livskvalitet både under og etter behandling (19-21). Psykososiale intervensjoner som for eksempel undervisning/informasjon, emosjonell støtte, mestringsstrategier, avspenningsteknikker og kognitiv terapi har dokumentert effekt på fatigue, mental helse og livskvalitet (22-25). Fysioterapi har vist god effekt på lymfødem og armfunksjon for brystkreftpasienter (26, 27).

Sammensatte programmer med flere komponenter med en tverrfaglig tilnærming har også vist god effekt. Metaanalyser indikerer at tverrfaglige intervensjoner, bestående av fysiske og psykososiale komponenter, har positive effekter på fatigue og fysisk funksjon blant kreftpasienter og kreftoverlevere (25, 28, 29). Oversiktsartikler har vist at ulike rehabiliteringsprogrammer for kreftpasienter gir bedring i fatigue, livskvalitet, fysiske og psykososiale utfall (10, 28, 30, 31). Elementer som er viktige å ha med i slike programmer er klare (fokuserte) målsetninger for rehabiliteringen og individuell oppfølging. Lange intervensjoner (over 6 måneder) viste seg ikke mer effektive enn kortere (28). Den gruppen det er mest forsket på når det gjelder rehabilitering av kreftpasienter er brystkreftpasienter. Komponenter som ofte har gått igjen i rehabilitering for brystkreftpasienter er «fysisk aktivitet og trening», «yoga», «lymfødembehandling» og «psykososiale intervensjoner» (32). Utfordringer innen forskning på rehabilitering er at det er gjort få randomiserte studier, utvalget er ofte heterogent, det kan være en seleksjon i hvem som deltar og innholdet i rehabiliteringen kan være upresist beskrevet i publikasjonene.

Eksisterende rehabiliteringstilbud til kreftpasienter

Det finnes en rekke rehabiliteringstilbud, både på sykehus, i kommunen og på rehabiliteringssentre, både fastlege og sykehuslege kan henvise. Se en oversikt i tabell 2.

Referanser:

1. Cancer in Norway 2019 – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway; 2020.
2. Firkins J, Hansen L, Driessnack M, Dieckmann N. Quality of life in «chronic» cancer survivors: a meta-analysis. J Cancer Surviv. 2020;14(4):504-17.
3. Hauglann B, Benth J, Fosså SD, Dahl AA. A cohort study of permanently reduced work ability in breast cancer patients. J Cancer Surviv. 2012;6(3):345-56.
4. Abrahams HJG, Smits L, Lugt M, Roos WK, Kamm Y, Heins MJ, et al. Severe fatigue after treatment of ductal carcinoma in situ: A comparison with age-matched breast cancer survivors and healthy controls. Breast (Edinburgh, Scotland). 2017;31:76-81.
5. Carreira H, Williams R, Müller M, Harewood R, Stanway S, Bhaskaran K. Associations Between Breast Cancer Survivorship and Adverse Mental Health Outcomes: A Systematic Review. J Natl Cancer Inst. 2018;110(12):1311-27.
6. Stubblefield MD. The Underutilization of Rehabilitation to Treat Physical Impairments in Breast Cancer Survivors. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2017;9(9s2):S317-s23.
7. Schmitz KH, Stout NL, Andrews K, Binkley JM, Smith RA. Prospective evaluation of physical rehabilitation needs in breast cancer survivors: a call to action. Cancer. 2012;118(8 Suppl):2187-90.
8. Hellbom M, Bergelt C, Bergenmar M, Gijsen B, Loge JH, Rautalahti M, et al. Cancer rehabilitation: A Nordic and European perspective. Acta Oncol. 2011;50(2):179-86.
9. Johansen C. Rehabilitation of cancer patients – research perspectives. Acta Oncol. 2007;46(4):441-5.
10. Cheville AL, Mustian K, Winters-Stone K, Zucker DS, Gamble GL, Alfano CM. Cancer Rehabilitation: An Overview of Current Need, Delivery Models, and Levels of Care. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2017;28(1):1-17.
11. Gerber LH, Vargo M. Rehabilitation for patients with cancer diagnoses. In: DeLisa JA, editor. Rehabilitation medicine: principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 1293-317.
12. Kiserud CE, Dahl, A.A., Fosså, S.D. . Kreftoverlevere – ny kunnskap og nye muligheter i et langtidsperspektiv. 3 ed. Oslo, Norway: Gyldendal Akademisk; 2019.
13. Omsorgsdepartementet Ho. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. 2011 [Available from: https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2011-12-16-1256.
14. Helse- og omsorgsdepartementet. Leve med kreft. Nasjonal kreftstrategi 2018-2022. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/leve-med-kreft/id2598282/.
15. Garmy P, Jakobsson L. Experiences of cancer rehabilitation: A cross-sectional study. J Clin Nurs. 2018;27(9-10):2014-21.
16. Thorsen L, Gjerset GM, Loge JH, Kiserud CE, Skovlund E, Flotten T, et al. Cancer patients’ needs for rehabilitation services. Acta Oncol. 2011;50(2):212-22.
17. Veloso AG, Sperling C, Holm LV, Nicolaisen A, Rottmann N, Thayssen S, et al. Unmet needs in cancer rehabilitation during the early cancer trajectory–a nationwide patient survey. Acta Oncol. 2013;52(2):372-81.
18. Gjerset GM, Loge JH, Kiserud CE, Fosså SD, Gudbergsson SB, Oldervoll LM, et al. Perceived needs for different components in a rehabilitation program among cancer survivors with chronic fatigue compared to survivors without chronic fatigue. Acta Oncol. 2017;56(2):245-53.
19. Burke S, Wurz A, Bradshaw A, Saunders S, West MA, Brunet J. Physical Activity and Quality of Life in Cancer Survivors: A Meta-Synthesis of Qualitative Research. Cancers (Basel). 2017;9(5).
20. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS, et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(11):2375-90.
21. Juvet LK, Thune I, Elvsaas I, Fors EA, Lundgren S, Bertheussen G, et al. The effect of exercise on fatigue and physical functioning in breast cancer patients during and after treatment and at 6 months follow-up: A meta-analysis. Breast (Edinburgh, Scotland). 2017;33:166-77.
22. Asher A, Dyk K, Jo MY, Bailey C, Myers JS. Cancer-Related Cognitive Impairment: Retrospective Analyses of a Multidimensional, Psychoeducation-Based Cognitive Rehabilitation Intervention. Clin J Oncol Nurs. 2019;23(3):301-8.
23. Matsuda A, Yamaoka K, Tango T, Matsuda T, Nishimoto H. Effectiveness of psychoeducational support on quality of life in early-stage breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Qual Life Res. 2014;23(1):21-30.
24. Faller H, Schuler M, Richard M, Heckl U, Weis J, Küffner R. Effects of psycho-oncologic interventions on emotional distress and quality of life in adult patients with cancer: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2013;31(6):782-93.
25. Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, Kleckner AS, Kleckner IR, Leach CR, et al. Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis. JAMA oncology. 2017;3(7):961-8.
26. Cho Y, Do J, Jung S, Kwon O, Jeon JY. Effects of a physical therapy program combined with manual lymphatic drainage on shoulder function, quality of life, lymphedema incidence, and pain in breast cancer patients with axillary web syndrome following axillary dissection. Support Care Cancer. 2016;24(5):2047-57.
27. Shao Y, Zhong DS. Manual lymphatic drainage for breast cancer-related lymphoedema. Eur J Cancer Care (Engl). 2017;26(5).
28. Scott DA, Mills M, Black A, Cantwell M, Campbell A, Cardwell CR, et al. Multidimensional rehabilitation programmes for adult cancer survivors. The Cochrane database of systematic reviews. 2013(3):Cd007730.
29. Myrhaug HT, Mbalilaki JA, Lie N-EK, Hansen T, Nordvik JE. The effects of multidisciplinary psychosocial interventions on adult cancer patients: a systematic review and meta-analysis(). Disabil Rehabil. 2018:1-9.
30. Weis J, Giesler JM. Rehabilitation for cancer patients. Recent Results Cancer Res. 2014;197:87-101.
31. Kudre D, Chen Z, Richard A, Cabaset S, Dehler A, Schmid M, et al. Multidisciplinary Outpatient Cancer Rehabilitation Can Improve Cancer Patients’ Physical and Psychosocial Status-a Systematic Review. Curr Oncol Rep. 2020;22(12):122.
32. Olsson Möller U, Beck I, Rydén L, Malmström M. A comprehensive approach to rehabilitation interventions following breast cancer treatment – a systematic review of systematic reviews. BMC Cancer. 2019;19(1):472-.