OnkoNytt

Psykososiale effekter etter behandling for kreft – en kort oversikt

onkoadmin

HANNE C. LIE, Avdeling for Atferdsmedisin, Institutt for medisinske basalfag, Medisinske fakultet, Universitetet i Oslo

Å få en kreftdiagnose vekker sterke følelser hos de fleste og oppleves av mange å være et «møte med døden», uavhengig av diagnose og stadium. Både det å få en slik diagnose og behandlingen i seg selv kan betraktes som traumatiske opplevelser. Behandlingen er ofte intensiv og det kan være utfordrende, om ikke umulig, å opprettholde daglige rutiner og roller som arbeidstaker, forelder, partner, etc. Etter avsluttet behandling skal pasienten tilbake til hverdagsliv og arbeid. Denne overgangen kan være vanskelig, og mange opplever at de ikke ble godt nok forberedt på tiden etter endt behandling (1). En vesentlig andel kreftoverlevere sliter med psykososiale, så vel som fysiske, seneffekter i lang tid etter endt behandling. Seneffekter er helseplager som (sannsynligvis) skyldes kreftsykdommen eller behandlingen, enten som bivirkninger eller komplikasjoner som vedvarer i mer enn et år etter avsluttet behandling, eller som oppstår ett år eller mer etter avsluttet behandling. Om ikke livstruende av natur, så kan disse plagene ha betydelige konsekvenser for fysisk, psykisk og sosial funksjon, og dermed redusert livskvalitet og arbeidsevne (2).

Det er viktig at også de psykososiale seneffektene får oppmerksomhet i forbindelse med oppfølgingen av kreftoverlevere. Mange onkologer føler nok at disse temaene ligger utenfor egen ekspertise, og at det vil ta uforholdsmessig mye tid, av den allerede knappe konsultasjonstiden man har, å kartlegge psykososiale plager i tillegg til alt annet man skal igjennom. Samtidig så er oppfølgingen etter kreft en av de få mulighetene kreftoverlevere har til å snakke med kompetente fagfolk om seneffekter og om bekymringer de har relatert til kreftsykdommen eller behandling.

I tillegg til seneffekter som fatigue, seksuell dysfunksjon og kognitive problemer, er depresjon, angst, frykt for tilbakefall, og post traumatisk stress symptomer de vanligste psykososiale seneffekter etter kreft (2). Disse blir omtalt i mer detalj under. En oversikt over kjente risikofaktorer og symptomer på presenteres i Tabell 1.

For mange av de psykososiale seneffektene finnes det effektive behandlingsmetoder. Pasienter med mer alvorlige symptomer på psykososial seneffekter som påvirker daglig funksjon og livskvalitet vil derfor ha nytte av å bli henvist til fastlege, psykiater, annen psykologisk helsehjelp eller tverrfaglige rehabiliteringstilbud for videre utredning og behandling. Andre med mildere symptomer kan ha nytte av god informasjon om hva som er vanlige reaksjoner og seneffekter etter kreftbehandling, og hva som er «røde flagg» man bør reagere på. Husk også på at Kreftforeningens «Kreftlinjen», hvor man kan ringe inn og få gode råd, er et tilbud som også er åpent for kreftoverlevere.

Depresjon

Depresjon er en av de vanligste psykiske lidelsene i den generelle befolkningen og gir størst tap av helse av alle enkeltsykdommene (3). Forskning tyder på at kreftoverlevere kan være noe mer utsatt en de som ikke har hatt kreft for å utvikle depresjon, men forskningsfunn spriker noe. Depresjon kjennetegnes av en overdreven nedstemthet, og redusert interesse og glede i en slik grad og omfang at det gir funksjonsbegrensninger. Blant kreftoverlevere kan depresjon oppstå som en reaksjon på tap av funksjon, energi, god helse, og av endringer i arbeidsevne og at livet som kreftoverlever ikke ble som planlagt. En slik reaksjon kan være situasjonsadekvat, men om den vedvarer og påvirker daglig funksjon og nære relasjoner, bør det undersøkes om pasienten har en depressiv lidelse eller en annen underliggende tilstand som kan gi depresjonslignende symptomer (feks. stoffskifteproblemer).

Å oppdage depresjon eller depressive symptomer hos kreftoverlevere kan være utfordrende på grunn av mulig overlapp med somatiske tilstander, andre seneffekter eller komorbiditet. Disse symptomene inkluderer redusert energi eller økt trøttbarhet, konsentrasjonsvansker, søvnvansker og endret matlyst. På tross av dette, er det viktig å være oppmerksom på mulig depresjon hos kreftoverlevere da klinisk signifikant depresjon er sterkt knyttet til redusert livskvalitet, og medfører dobbelt så høy risiko for mortalitet uavhengig av årsak (allcause mortality) (4).

Det finnes flere enkle kartleggingsverktøy anbefalt av Helsedirektoratet (5) for å gjennomføre en rask vurdering av mulig depresjon i klinisk arbeid (se Tabell 2). PHQ-9 er fritt tilgjengelig på norsk og Langaas og kollegaer (6) gir en god praktisk innføring i bruk av PHQ-9 som et screening verktøy.

I en tidligere meta-analyse av over 50 000 overlevere (i snitt 7 år fra diagnose), og 230 000 kontroller, fant Mitchell og kollegaer (7) en forekomst av depresjon på 12% mot 10% blant kontroller, men forskjellen var ikke signifikant. Studien var noe begrenset av betydelig heterogenitet mellom studiene og få studier av høy kvalitet. Høyere forekomst av depresjon blant kreftoverlevere enn kontroller er rapportert i to nyere, store studier hvor PHQ-9 er brukt som måleinstrument. I en undersøkelse av over 1000 tyske overlevere av mange forskjellige kreftsykdommer, fant de økt forekomst av depresjon blant kreftoverlevere yngre enn 60 år (men ikke for eldre overlevere) sammenlignet med den generelle befolkningen (8). Økt forekomst ble også funnet i en norsk registerbasert studie av over 1600 langtidsoverlevere av kreft i ung alder, hvor gjennomsnittsalder var 29 år for barnekreftoverlevere (alle kreftdiagnoser bortsett fra CNS) og 48 år for overlevere av kreft i ung voksen alder (brystkreft, kolorektalkreft, non-Hodgkin lymfom, leukemier og malignt melanom). Her fant vi at forekomsten av alvorlig depressiv episode var dobbelt så høy blant kreftoverleverne i forhold til den generelle befolkningen (data ikke publisert). Å ikke være i betalt arbeid, ha angst, kronisk fatigue, dårligere selv-rapportert helse og å skåre høyere på personlighetstrekket nevrotisisme utpekte seg som risikofaktorer for depresjon. I samme undersøkelse fant vi også at økt grad av depressive symptomer var en av de faktorene som var sterkest assosiert med selvopplevd lav arbeidsevne og å falle ut av arbeidslivet (9).

Tid fra diagnose virker også å være en risikofaktor for depresjon, hvor kreftoverlevere ser ut til å være ekstra sårbare i de første årene etter en diagnose. Det finnes få studier som har undersøkt depressive symptomer over tid blant kreftoverlevere, men i en dansk studie av over 500 kvinner med brystkreft og deres partnere kartla de depressive symptomer fra diagnose til 12 måneder (10). Depressive symptomer varierte med tid fra diagnose, og en mindre gruppe opplevde konstant høye depressive symptomer over tid (13%). Risikofaktorer for å falle i denne gruppen var blant annet dårligere relasjon til partner, tidligere bruk av antidepressiva, yngre alder, komorbiditet, lavere utdanning og kjemoterapibehandling. Lignende funn ble også rapportert fra en studie av nesten 300 norske brystkreftoverlevere som ble fulgt over 5 år (11).

Kort oppsummert ser depresjon ut til å være noe mer vanlig blant kreftoverlevere enn i den generelle befolkningen, særlig da blant yngre overlevere, og er assosiert med betydelig belastning for personen det gjelder. Faktorer som yngre alder ved diagnose, kortere tid fra diagnose, tidligere depressiv lidelse, lavere sosioøkonomisk status, fatigue, angst og andre komorbide lidelser øker risikoen for å utvikle depresjon.

Angst

Angst er vanligere blant kreftoverlevere enn i befolkningen ellers, og forekommer hyppigere enn depresjon. Angst og angstrelaterte tilstander er en frykt-relatert respons på ytre trusler, feks. kreftsykdom, død og ubehag, og kan derfor ofte oppfattes som normalreaksjoner på kreftsykdommen og behandlingen. Forsterkede reaksjoner bør undersøkes og behandles om de vedvarer og går utover daglig funksjon, nære relasjoner, og/eller livskvalitet (2). Som ved depresjon, kan det være utfordrende å gjenkjenne angstsymptomer som trenger behandling fordi kreftoverlevere kan presentere disse sammen med andre psykiske og fysiske symptomer (2). Her finnes det også flere gode kartleggingsverktøy, blant annet det fritt tilgjengelige General anxiety disorder, GAD-7, for en rask vurdering i klinisk arbeid (se Tabell 2).

Mellom 13 og 25% av langtidsoverlevere etter kreft rapporterer angst (2). Overlevere under 60 år ser ut til å rapportere mer angst sammenlignet med de eldre overleverne og den generelle befolkningen. Angst forekommer ofte sammen med depresjon.

I den norske studien av brystkreftoverlevere nevnt ovenfor (11), fant de at 33% av kvinnene har angst ved diagnose tidspunktet, men at tallet hadde falt til 26% etter 5 år. Av de som rapporterte angst ved diagnose, var det 37% som hadde angst fem år etter også. Angst, men ikke depresjon, ser også ut til å forekomme hyppigere blant norske testikkelkreftoverlevere (n>1400) enn i befolkningen ellers, og var assosiert med yngre alder, nevropati, tidligere angst eller behandling for psykiske lidelser, og problemer med økonomi, alkohol og seksualitet (12).

I motsetning til hva man finner i den generelle befolkningen, viste Götze og kollegaer (8) at angst og depressive symptomer var signifikant lavere jo eldre overleverne var. Selv om dette er en tverrsnittstudie, slik at man ikke kan si noe om årsakssammenhenger mellom alder og symptomtrykk, indikerer dette funnet at ung alder hos kreftoverlevere er en viktig risikofaktor for depresjon og angst. Dette kan gjenspeile livssituasjonen til yngre kontra eldre kreftoverlevere. Å få kreft i ung alder kan være spesielt vanskelig, både på det eksistensielle plan, og på det mer praktiske plan i forhold til familie- og arbeidsliv. Det å leve med seneffekter, som begrenser kapasitet for fysisk, psykisk og sosial fungering og deltagelse kan være ekstra belastende i yngre aldersgrupper da forskjellene til jevnaldrende blir ekstra store og tydelige. Med økende alder vil helseplager i den generelle befolkningen øke også, slik at forskjellene ikke blir like tydelige. I tillegg til alder, er finansielle problemer, redusert helserelatert livskvalitet og dårligere kognitiv funksjon forbundet med økt angst.

Frykt for tilbakefall

Frykt for tilbakefall –fear of cancer recurrence (FCR) – har fått økt oppmerksomhet i de siste årene. Slik frykt ser ut til å være utbredt blant både kreftoverlevere og deres nærmeste, særlig i de første årene etter endt behandling, og er ikke nødvendigvis knyttet til sykdommens alvorlighet, behandlingsintensitet eller prognose (14). Langtidsoverlevere kan oppleve en oppblussing av FCR i tiden før etterkontroller eller ved andre påminnere om kreftsykdommen. FCR kan spenne fra mild til alvorlig og manifesteres ved blant annet hyppige, påtrengende tanker om kreft, en opplevelse av å ikke kunne kontrollere disse tankene, (sterk) følelse av ubehag i forbindelse med disse tankene, økt irritabilitet og angst (14). I de mer alvorlige tilfellene kan det også være en tendens til å fortolke milde og urelaterte symptomer som tegn på tilbakefall.

Overlevere som har andre psykologiske lidelser, som generell angst, har høyere risiko for å utvikle mer alvorlig FCR. Allikevel forekommer moderat til alvorlig FCR ofte blant overlevere som ikke har andre symptomer på psykiske lidelser, noe som tilsier at frykt for tilbakefall er et mentalt helseproblem i seg selv.

Selv om en viss grad av FCR kan forventes, så kan denne frykten ha betydelig negative konsekvenser for overleveres livskvalitet, funksjon i dagliglivet og villighet til å søke eller motta helsehjelp, da mange søker å unngå helsepersonell, legekontorer eller andre situasjoner som minner om kreftsykdommen eller som kan potensielt medføre dårlige nyheter (14). Alternativt kan en sterk FCR medføre økt oppmerksomhet på endringer i kroppen og fortolkninger av nye symptomer, noe som fører til økt helsetjenestebruk. Det er viktig å snakke om at FCR er vanlig etter endt behandling, normalisere det og oppmuntre pasienter og overlevere til å snakke om bekymringene (14).

Hvor vanlig FCR er blant kreftoverlevere er noe usikkert, men så mange som en av to kan oppleve moderat til alvorlig frykt (14). I en stor norsk registerbasert studie som inkluderte over 900 langtidsoverlevere av kreft i ung voksen alder (19-39 år), fant vi at en av fem rapporterte betydelig frykt for tilbakefall og/ eller ny kreftsykdom, og tre av fire rapporterte noe frykt, selv mange år etter endt behandling (15). I den samme studien fant vi også at økt grad av post traumatiske stress symptomer (PTSS) var sterkt assosiert med økt grad av FCR. Se Tabell 1 for risikofaktorer for FCR.

Post traumatisk stress symptomer (PTSS)

PTSS er symptomer som ligner på symptomer på posttaumatisk stress lidelse, men som ikke trenger å være av like høy alvorlighetsgrad som ved den kliniske lidelsen. Slike symptomer omfatter unnvikende atferd, påtrengende tanker/minner og økt overvåkenhet (arousal) og er oftest forbundet med livstruende traumer som vold, krig, seksuelle overgrep og naturlige katastrofer.

Man antar at PTSS er underdiagnostisert blant kreftoverlevere (2). En årsak kan være at overlevere med PTSS unngår temaet i samtale med helsepersonell, noe som gjør det vanskeligere å oppdage disse symptomene. Selv om symptomene ikke har samme alvorlighetsgrad som ved posttraumatisk stresslidelse, kan de ha betydelig negativ påvirkning på livskvalitet og funksjon. Forekomst av PTSS er ikke godt dokumentert. I en meta-analyse av 11 studier fant de en forhøyet risiko for PTS-lidelse blant kreftoverlevere enn blant kontroller (OR 1.66; 95% konfidensintervaller 1.09-2.53)(16). Lignende analyser er ikke gjort for PTSS, men så mange som en av tre overlevere kan oppleve vedvarende og betydelige PTSS (17).

Som for de andre psykososiale seneffektene, mangler vi gode longitudinelle data på hvordan PTSS endrer seg over tid og hva som kjennetegner de som blir bedre og de som ikke opplever bedring.

Hvordan fange opp mulige psykososiale seneffekter

Gjør psykisk helse til et tema ved oppfølgingskonsultasjoner/ kontroller. Forskningsdata tyder på at psykososiale seneffekter i liten grad fanges opp og blir behandlet (18,19). En utfordring er at mange pasienter ikke forteller om slike symptomer eller plager til sin behandlende lege da de kan tenke at det ikke er alvorlig nok eller utenfor deres fagfelt. Pasienter sier sjeldent sier rett ut hva det som bekymrer dem, men pakker det heller inn som indirekte hint til den underliggende bekymringen. Som kliniker er det derfor viktig å lytte etter disse hintene som kan signalisere underliggende problemer. Om flere risikofaktorer er til stede, bør man være ekstra oppmerksom. Det finnes en rekke validerte spørreskjemaer for screening av depresjon, angst, PTSS og frykt for tilbakefall som pasienten kan fylle ut eller som kliniker kan bruke som et kommunikasjonsverktøy for å systematisk utforske aktuelle symptomer, se Tabell 2. Selv om disse skjemaene er nyttige for å identifisere mulige psykososiale seneffekter, kan de ikke erstatte en helhetlig faglig vurdering.

Hva kan man gjøre med psykososiale seneffekter

Det finnes effektive medikamentelle og psykoterapeutiske behandlingsformer, samt psykoedukative intervensjoner, som kan forsøkes ved psykososiale seneffekter (20). For milde til moderate symptomer kan god og tilpasset informasjon for å redusere engstelse og for å normalisere følelsene, tankene og symptomene være til hjelp, gjerne koblet med informasjon om effektive mestringsstrategier (f.eks. å snakke med noen, positive aktiviteter, fysisk aktivitet, avspenningsteknikker).

Ved mistanke om mer alvorlige symptomer eller problemer bør pasienten henvises videre. Avklar hvem som skal ha ansvar for videre oppfølging og behandling; spesialisthelsetjenesten eller fastlegen. Behandlingsformer med dokumentert effekt er blant annet antidepressiva som SSRI og SNRI preparater for både angst og depressive lidelser. Medikamentene er ikke vanedannende. Benzodiazepiner og hypnotika skal generelt ikke gis til kreftoverlevere (20). Forskjellige former for kognitiv atferdsterapi har også vist god effekt (20). Mange fastleger har kompetanse på området om ventetiden for psykolog er lang.

Pasienter med depresjon og/eller angst har oftere lavere compliance og kan ha problemer med å følge opp henvisninger til videre utredning eller behandling. Det kan derfor være nyttig å hjelpe pasienten til å lage en avtale med psykolog eller fastlege, og så følge opp dette ved neste konsultasjon.

Referanser:

  1. Stanton AL, Rowland JH, Ganz PA. Life after diagnosis and treatment of cancer in adulthood: contributions from psychosocial oncology research. Am Psychol. 2015 Feb-Mar;70(2):159-74. doi: 10.1037/a0037875. PMID: 25730722.
  2. Syrjala, K. L., & Yi J.C. «Overview of psychosocial issues in the adult cancer survivor.» Waltham, MA: Wolters Kluwer Health (2021).
  3. Knudsen, A. K., Tollånes, M. C., Haaland, Ø. A., Kinge, J. M., Skirbekk, V. & Vollset, S. E. (2017). Sykdomsbyrde i Norge 2015. Resultater fra Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015). Rapport 2017. Bergen/Oslo: Folkehelseinstituttet.
  4. Mols F, Husson O, Roukema JA, van de Poll-Franse LV. Depressive symptoms are a risk factor for all-cause mortality: results from a prospective population-based study among 3,080 cancer survivors from the PROFILES registry. J Cancer Surviv 2013; 7:484.
  5. (2009).Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (IS-1561). Oslo: Helsedirektoratet.
  6. Langkaas T.F. et al. En innføring i depresjonsvurdering med PHQ-9. Psykologitidsskriftet, 2021;3.
  7. Mitchell AJ, Ferguson DW, Gill J, Paul J, Symonds P (2013)Depression and anxiety in long-term cancer survivors comparedwith spouses and healthy controls: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 14(8):721–732
  8. Götze, H., Friedrich, M., Taubenheim, S.et al. Depression and anxiety in long-term survivors 5 and 10 years after cancer diagnosis. Support Care Cancer28, 211–220 (2020). https://doi.org/10.1007/s00520-019-04805-1
  9. Alv A. Dahl, Sophie D. Fosså, Hanne C. Lie, Jon Håvard Loge, Kristin Valborg Reinertsen, Ellen Ruud, and Cecilie Essholt Kiserud.Journal of Adolescent and Young Adult Oncology.Jun 2019.304-311.http://doi.org.ezproxy.uio.no/10.1089/jayao.2018.0109
  10. Rottmann, N., Hansen, D.G., Hagedoorn, M. et al.Depressive symptom trajectories in women affected by breast cancer and their male partners: a nationwide prospective cohort study. J Cancer Surviv 10, 915–926 (2016). https://doi-org.ezproxy.uio.no/10.1007/s11764-016-0538-3
  11. Faye‐Schjøll, Hege Hovd, and Inger Schou-Bredal. «Pessimism predicts anxiety and depression in breast cancer survivors: A 5‐year follow‐up study.» Psycho‐oncology6 (2019): 1314-1320.
  12. Dahl AA, Haaland CF, Mykletun A, Bremnes R, Dahl O, Klepp O, Wist E, Fosså SD. Study of anxiety disorder and depression in long-term survivors of testicular cancer. J Clin Oncol. 2005 Apr 1;23(10):2389-95. doi: 10.1200/JCO.2005.05.061. PMID: 15800331.
  13. Beckjord EB, Reynolds KA, van Londen GJ, et al. Population-level trends in posttreatment cancer survivors’ concerns and associated receipt of care: results from the 2006 and 2010 LIVESTRONG surveys. J Psychosoc Oncol 2014; 32:125.
  14. Butow P, Sharpe L, Thewes B, Turner J, Gilchrist J, Beith J. Fear of Cancer Recurrence: A Practical Guide for Clinicians. Oncology (Williston Park). 2018 Jan 15;32(1):32-8. PMID: 29447419.
  15. Vandraas, K. F., et al. «Fear of cancer recurrence among young adult cancer survivors—exploring long-term contributing factors in a large, population-based cohort.» Journal of Cancer Survivorship(2020): 1-12.
  16. Swartzman S, Booth JN, Munro A, Sani F. Posttraumatic stress disorder after cancer diagnosis in adults: A meta-analysis. Depress Anxiety. 2017 Apr;34(4):327-339. doi: 10.1002/da.22542. Epub 2016 Jul 28. PMID: 27466972.
  17. Smith, Sophia K., et al. «Post-traumatic stress outcomes in non-Hodgkin’s lymphoma survivors.» Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology6 (2008): 934.
  18. Lie, H.C., Mellblom, A.V., Brekke, M. et al.Experiences with late effects-related care and preferences for long-term follow-up care among adult survivors of childhood lymphoma. Support Care Cancer 25, 2445–2454 (2017). https://doi-org.ezproxy.uio.no/10.1007/s00520-017-3651-6
  19. Mosher CE, Given BA, Ostroff JS. Barriers to mental health service use among distressed family caregivers of lung cancer patients. Eur J Cancer Care (Engl). 2015;24(1):50-9. doi: 10.1111/ecc.12203. Epub 2014 Apr 25. PMID: 24761985; PMCID: PMC4209195.
  20. Seneffekter etter kreftbehandling. Rapport IS-2872 (2020).
Exit mobile version