I onkologi går gammelt og nytt hånd i hånd. Avanserte molekylære analyser av tumorvev og sofistikerte bildeundersøkelser som høyoppløselig MR eller PET-CT med ulike tracere er i mange tilfeller del av standard utredning. Samtidig vurderes en av de viktigste faktorene for prognose og valg av behandling, pasientens funksjonsnivå og generelle allmenntilstand, med verktøy utviklet for mer enn 50 år siden.
ARE KRISTENSEN, Overlege, Kreftklinikken, St. Olavs hospital
Begrepet performance status (PS) ble introdusert av David Karnofsky og kolleger i 1948, som et standardisert mål på funksjonsnivå og gradering av subjektiv respons på kjemoterapi [1]. Evaluering av Karnofsky performance status (KPS) ble utført av klinikere på en standardisert skala fra 0 til 100 (tabell 1). En forenklet fempunkts skala ble i 1960 publisert av Charles Zubrod og medarbeidere i Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) [2]. I 1982 ble denne skalaen modifisert av WHO ved at en sjette kategori (død) ble lagt til [3]. ECOG, Zubrod og WHO brukes i dag som synonyme betegnelser på den samme skalaen.
PS SOM PROGNOTISK OG PREDIKTIV FAKTOR
PS er en sterk prognostisk faktor for overlevelse, både i lokalisert og avansert stadium, og ved mange ulike kreftformer. En oversiktsartikkel fra 2013 fant at PS inngikk i 10 av 13 prognostiske modeller ved inkurabel kreftsykdom [4]. Betydning for overlevelse illustreres også av data fra en kanadisk studie blant pasienter med sykdom i avansert stadium, hvor median overlevelse ble halvert for hvert poengs forverring i ECOG PS [5].
God allmenntilstand definert som ECOG PS 0-1 er vanligvis et inklusjonskriterium i kliniske studier. I en del studier aksepteres også lavere funksjonsnivå, men andelen pasienter med PS 2 eller dårligere er liten. Man har dermed mindre kunnskap om nytten av medikamentell kreftbehandling for denne pasientgruppen. Eksempelvis var det ved lungekreft lenge uavklart hvorvidt pasienter i ECOG PS 2 burde tilbys systemisk behandling. Norske studier bidro til å vise at kjemoterapi førte til bedre livskvalitet og lengre overlevelse også for denne pasientgruppen. En metaanalyse fra 2017 av 66 randomiserte kontrollerte studier undersøkte om effekt og toksisitet av nye medikamenter (i hovedsak målrettet behandling) var forskjellig for pasienter med god og dårlig PS [6]. Man fant ingen forskjell i relative effektmål (hazard ratio for total overlevelse og/ eller progresjonsfri overlevelse) mellom pasienter med ECOG 0, 1 eller 2. Dette indikerer at selv om den absolutte forlengelse i overlevelse er større for pasienter i best PS, er det ikke nødvendigvis forskjell i den relative behandlingsgevinsten. Ingen av studiene rapporterte toksisitet for subgrupper av PS.
PS er en sterk prognostisk faktor for overlevelse
Det er allmenn enighet om at pasienter med betydelig redusert funksjonsnivå svarende til ECOG PS 3-4 har lav sannsynlighet for nytte av kjemoterapi. Unntak kan være tilfeller hvor det svekkede funksjonsnivået har direkte sammenheng med kreftsykdommen, og sykdommen erfaringsmessig er spesielt følsom for systembehandling. Typiske eksempler på slike sykdommer er nevroendokrine karsinomer og lymfomer. For nyere medikamenter er det rapportert at blant annet målrettet behandling ved EGFR-mutert lungekreft og immunterapi ved MSI-high svulster kan gi bedring av allmenntilstand og langvarige remisjoner også for pasienter med dårlig PS[7, 8].
HVEM SKAL VURDERE PS?
I klinisk praksis erfarer man at leger ofte skårer PS ulikt. I en metaanalyse av 15 studier med til sammen 2 808 pasienter var det moderat samsvar mellom helsepersonell i skåring av KPS/ ECOG (Pearsons korrelasjonskoeffisient 0,71 til 0,78) [9]. En amerikansk studie fant at spesialister i palliativ medisin skåret PS signifikant høyere enn onkologer [10]. En mulig forklaring er at det i onkologi er viktig å dokumentere effekt og toksisitet av behandling, mens man i palliativ medisin i større grad fokuserer på symptomer og funksjon i dagliglivet, og da oftere oppdager mer subtile svekkelser i funksjonsnivå. At god PS i mange tilfeller er en premiss for å starte eller kontinuere tumorrettet behandling kan også påvirke onkologers vurdering.
Det er allmenn enighet om at pasienter med betydelig redusert funksjonsnivå svarende til ECOG PS 3-4 har lav sannsynlighet for nytte av kjemoterapi
Legers vurdering av PS baserer seg i stor grad på det pasienten beretter om sitt aktivitetsnivå, og man kan spørre seg om det er like hensiktsmessig at pasienten selv rapporterer PS direkte. Med moderne ITløsninger kan pasient-rapporterte målinger, gjerne fra pasientens egen pc eller smarttelefon, integreres inn i journal. Slike løsninger kan være både tidsbesparende og gi nyttig informasjon som utfyller helsepersonell sine vurderinger. I en midtnorsk studie blant pasienter med metastatisk kolorektal kreft fant vi moderat enighet mellom leger og pasienters vurdering av ECOG PS (Cohens vektet Kappa 0,34). Pasienters skår var i gjennomsnitt PS 0,22 poeng høyere enn legers, og denne tendensen var tydeligst blant yngre pasienter og blant de med redusert kognitiv funksjon. Andre studier har vist god prognostisk evne både når PS skåres av pasient og lege, og at presisjonen øker dersom man bruker gjennomsnittet [11].
ROM FOR FORBEDRING
Dens enkelhet er en av de viktigste grunner til at ECOG PS har fått en slik posisjon innen onkologi. Samtidig er det åpenbart at mange forhold av betydning ikke favnes av en endimensjonal skala, og at det ofte er behov for andre og mer finstemte verktøy. Spesielt gjelder dette for eldre og for pasienter som er i grenseland for tumorrettet behandling (PS 2-3). En systematisk geriatrisk vurdering (comprehensive geriatric assessment, CGA) gir et mer helhetlig bilde av funksjonsnivå, komorbiditet, polyfarmasi, kognitiv funksjon, ernæringsstatus og sosialt nettverk [12]. En slik vurdering kan føre til tiltak for å bedre reversibel svekkelse, samt identifisere pasienter som er skrøpelige (frail) og bør ha mindre intensiv eller ingen tumorrettet behandling. Og motsatt, identifisere hvilke eldre pasienter som tåler mer intensiv standard behandling. I en travel klinisk hverdag benyttes likevel CGA, eller andre enklere screeningverktøy, i liten grad. I dag er persontilpasset kreftbehandling for det meste tumortilpasset behandling, da det i all hovedsak dreier seg om å differensiere behandling basert på molekylære biomarkører. Gitt all tid pasienter kan bruke på andre diagnostiske undersøkelser og de store kostnader knyttet til kreftbehandling, er det et tankekors at det ikke benyttes bedre system for å kartlegge pasienters funksjonsnivå. PS har tålt tidens tann og virkelig vist sin nytte i både forskning og klinisk praksis, men kan på sine eldre dager gjerne få selskap av andre verktøy som gir mer utfyllende informasjon om pasientens totale helsetilstand. Da kan morgendagens kreftbehandling virkelig bli persontilpasset.
Referanser:
- Karnofsky, D.A. and J.H. Burchenal, The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer, in Evaluation of Chemotherapeutic Agents, C. Macleod, Editor. 1948, Columbia University Press: New York.
- Zubrod, C.G., et al., Appraisal of methods for the study of chemotherapy of cancer in man: comparative therapeutic trial of nitrogen mustard and triethylene thiophosphoramide. Journal of Chronic Diseases, 1960. 11(1): p. 7-33.
- Oken, M.M., et al., Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. American journal of clinical oncology, 1982. 5(6): p. 649-656.
- Krishnan, M., et al., Predicting life expectancy in patients with advanced incurable cancer: a review. J Support Oncol, 2013. 11(2): p. 68-74.
- Jang, R.W., et al., Simple prognostic model for patients with advanced cancer based on performance status. J Oncol Pract, 2014. 10(5): p. e335-41.
- Cheng, S., et al., Do patients with reduced or excellent performance status derive the same clinical benefit from novel systemic cancer therapies? A systematic review and meta-analysis. ESMO Open, 2017. 2(4): p. e000225.
- Langer, C.J., The «lazarus response» in treatment-naive, poor performance status patients with non-small-cell lung cancer and epidermal growth factor receptor mutation. J Clin Oncol, 2009. 27(9): p. 1350-4.
- Pietrantonio, F., et al., Efficacy and Safety of Immune Checkpoint Inhibitors in Patients with Microsatellite Instability-High End-Stage Cancers and Poor Performance Status Related to High Disease Burden. Oncologist, 2020. 25(9): p. 803-809.
- Chow, R., et al., Inter-rater reliability in performance status assessment among healthcare professionals: an updated systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer, 2020. 28(5): p. 2071-2078.
- Kim, Y.J., et al., Differences in Performance Status Assessment Among Palliative Care Specialists, Nurses, and Medical Oncologists. J Pain Symptom Manage, 2015. 49(6): p. 1050-1058.e2.
- Popovic, G., et al., Patient-Reported Functional Status in Outpatients With Advanced Cancer: Correlation With Physician-Reported Scores and Survival. J Pain Symptom Manage, 2018. 55(6): p. 1500-1508.
- Mohile, S.G., et al., Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Chemotherapy: ASCO Guideline for Geriatric Oncology. J Clin Oncol, 2018: p. Jco2018788687.