OnkoNytt

Palliativ strålebehandling ved maligne lymfomer, myelomatose og leukemier

onkoadmin

ALEXANDER FOSSÅ, Overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet

INNLEDNING OG OVERSIKT

Maligne lymfomer utgjør over 50 forskjellige entiteter og kan ramme personer i alle aldre. For didaktiske formål kan maligne lymfomer inndeles i Hodgkin lymfom (HL) og Non-Hodgkin lymfom (NHL).Iden siste gruppen har vi indolente og aggressive former [1]. Primærbehandling og utsikter til kurasjon varierer betydelig mellom de forskjellige entitetene. Pasienter med HL og aggressive NHL, uansett stadium, vil ofte kunne kureres ved førstegangs sykdom og mulig også ved første residiv. For enkelte vil kurativ behandling fortsatt være aktuelt ved senere residiver. For pasienter med indolente lymfomer, typisk ved follikulære lymfomer og marginalsonelymfomer, har behandlingen kurativt siktemål kun i tidlige stadier. De fleste pasienter i gruppen indolente NHL har utbredt sykdom ved diagnosetidspunktet, og for disse finnes i dag ikke kurativ behandling. Det samme gjelder myelomatose, en systemisk sykdom av maligne plasmaceller, som i dag heller ikke kan kureres. Likevel har pasienter med lavgradige lymfomer eller myelomatose mange behandlingsmuligheter som gir forbedrede leveutsikter. Forventet 5-års overlevelse ved follikulære lymfomer er nå i nærheten av 90 % og ved myelomatose rundt 50 % [2- 5]. Pasientene vil ofte kun trenge behandling ved symptomgivende progresjon.

Palliativ behandling, altså all behandling som gis der kurasjon er urealistisk, vil ha som mål å lindre og forebygge plager samt, om mulig, å forlenge overlevelsen. Både maligne lymfomer og myelomatose er strålefølsomme maligniteter, og strålebehandling er godt egnet for pasienttilpasset palliativ behandling. Ofte kan meningsfulle kliniske effekter, inklusiv objektive responser, oppnås med lavere doser enn ved de fleste solide svulster. Men ved de forskjellige lymfomene og ved myelomatose er det stor variasjon i alder, forventet sykdomsforløp, effekt av tilgjengelig systemisk behandling og overlevelse, selv ved erkjent palliative forløp. Dette må tas hensyn til når en bruker strålebehandling. Ved palliativ behandling av HL og aggressive NHL med lang forventet overlevelse kan systembehandling og/eller strålebehandling derfor minne mer om kurative behandlingsopplegg. Selv ved erkjent palliativ strålebehandling kan dette bety at man velger å gi denne alene, eller i tilslutning til systembehandling som konsolidering med doser og fraksjoneringsregimer som ligger opp mot kurativ intenderte regimer. Også for lavgradige NHL og myelomatose vil bruk av stråleterapi avhenge av klinisk forløp, muligheter for annen systemisk behandling og sannsynlig videre overlevelse. Generelt kan en si at der en forventer bedre overlevelse og ønsker mer varig lokal kontroll bør strålebehandling i høyere doser, og med flere fraksjoner, foretrekkes. Motsatt, i tilfeller med forventet kort overlevelse kan doser og fraksjoneringsregimer tilpasses, og behovet for kun kortsiktig tumorkontroll veies opp mot toksisitet og tidsbruk.

Definisjon av målvolum ved palliativ bestråling av lymfomer og myelomatose er ofte lik den ved kurativ bestråling av lymfomer. Behandlingsmålet, for eksempel ønsket varighet av tumorkontroll eller symptomlindring alene, vil veilede utforming av målvolum og hensyn til normalvevstoleranse. Dersom en ønsker å konsolidere effekten av kjemoterapi ved regional begrenset sykdom, gis strålebehandling mot opprinnelig tumor/residivområdet etter «involved site» prinsippet [6-10]. Opprinnelig tumorområde inkluderes i clinical target volume (CTV) og inkluderer hele lymfeknuteregionen i aksialplanet der det er naturlig. I kraniokaudal retning legges en margin på 1-2 cm for usikkerhet. Normalvev som var dislosert (lunge, nyre eller muskulatur), men ikke infiltrert før kjemoterapi, kan ekskluderes fra CTV («ballongeffekten»). Dersom det er synlig makrotumor uten kjemoterapi, eller restlesjoner etter kjemoterapi som skal bestråles, vil dette definere «gross tumor volume» (GTV). Marginer til CTV er da gjerne 1 cm i transversalplan, inkluderer hele lymfeknuteregionen i transversalplan, og minimum 1 cm kraniokaudalt. CTV kan avgrenses mot ikke infiltrerte naboorganer og tilpasses problemstillingen. Der det er mye sykdom andre steder som ikke bestråles eller kontrolleres på andre måter, blir margin til CTV mindre vesentlig. Større marginer kan være ønskelig hvis en vil sikre seg bedre mot lokale residiver. [6, 7]. Marginer til internal target volume (ITV) genereres og friseres etter liknende prinsipper som annen onkologisk behandling [8-10]. Fraksjonering vil ved lengre palliativt siktemål være ganske lik kurativ behandling, for eksempel 2 Gy x 15-18 eller 3 Gy x 10 ved aggressive NHL [11], 2 Gy x 12 ved indolente NHL [11], 2 Gy x 10-15 ved Hodgkin lymfom [10] og 2-3 Gy x 10-15 ved myelomatose [12]. Ved kortere siktemål vil enklere regimer som 3 Gy x 8-10, 4 Gy x 5 og 8 Gy x 1 (se nedenfor) være aktuelle. Det er viktig å vurdere forventet akutt toksisitet, men denne vil ofte være akseptabel. Hensynet til sentoksisitet kan dog være vesentlig hos enkelte med lang overlevelse. Likeledes bør tidlige seneffekter, som munntørrhet etter bestråling av spyttkjertler, vurderes. Tilpasninger må ofte gjøres for områder som rebestråles i palliativt øyemed.

I de senere år har man forsøkt avkortede lavdose bestråling med 2 Gy x 2 ved flere former for lavgradige NHL og også ved noen former for aggressive lymfomer [13, 14]. Disse gir, selv ved store felt, lite toksisitet og bør vurderes for flere pasienter.

Der smertelindring alene er målet for behandling av pasienter med kort forventet overlevelse, kan en også bruke engangsfraksjoner på 8 Gy. Slike engangsfraksjoner er studert ved andre tumorformer og kun i mindre grad i hematologiske neoplasier som lymfomer og myelomatose.

Under følger en oversikt over bruk av palliativ strålebehandling ved hovedgruppene av lymfomer og myelomatose. Vi vil forsøke å gi en beskrivelse av hvordan bruken kan tilpasses den enkelte pasientens situasjon og forventet sykdomsutvikling.

 

AGGRESSIVE NON HODGKIN LYMFOMER

De vanligste entitetene i denne gruppen er diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), mantelcelle lymfom, Burkitts lymfom og forskjellige typer modne T-celle lymfomer.

Hovedbehandlingen for disse lymfomene, både ved tidlige og avanserte stadier, vil som regel være kurativt intendert og består av intensiv kjemoterapi, ofte kombinert med immunterapi mot B-celle antigenet CD20. Mantelcellelymfomer kan med moderne behandling respondere godt og residivfri overlevelse kan være lang, men varig kurasjon er usikkert selv med dagens behandling. Enkelte typer vil også få konsoliderende høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) ved god respons på primærbehandlingen. Strålebehandling i doser mellom 30-40 Gy gitt med 2 Gy fraksjoner kan være aktuelt som konsolidering ved flere (lymfomer?). Dette gjelder spesielt ved tidlige stadier mot opprinnelig tumorvolum, eller ved utbredte stadier med opprinnelig store lesjoner (såkalt «bulky» lesjoner), mot restlesjoner etter behandling eller mot risikoområder for residiv, for eksempel manifestasjoner utenfor lymfeknuter, såkalte E-lesjoner. Pasienter som ikke tåler kjemoterapi (høy alder, komorbidiet) kan få strålebehandling alene, og ved lokaliserte stadier kan denne være kurativ eller gi relativt lang progresjonsfri overlevelse [15]. Her velger en ofte totaldose og fraksjonsstørrelse som ved kurative opplegg. Ved mer utbredt sykdom utenfor størrelsen av et fornuftig strålefelt er utsiktene til sykdomskontroll med strålebehandling alene begrenset. Her vil strålebehandlingen heller involvere de største og symptomgivende områdene. Overlevelsen forventes å være kort siden dette som regel er raskt voksende tumores. En kan derfor velge enklere fraksjonseringsregimer og lavere totaldoser (se nedenfor).

Ved sykdom som ikke responderer på 1. linje, eller ved residiv, vil mange pasienter tilbys ny annenlinjes systembehandling. Yngre pasienter som responderer på et nytt regime kan gjennomgå HMAS med kurativ intensjon. Strålebehandling kan gis som ytterligere konsolidering. Eldre pasienter, eller de med komorbidet som gir økt behandlingsrelatert toksisitet, vil sjelden kureres. Ved god effekt av 2. linje behandling, sene residiv og lokaliserte stadier ved residiv, kan strålebehandling imidlertid bidra til lang overlevelse og endog helbredelse. Strålebehandling vil da gis etter 2. linje kjemoterapi som ved førstegangs sykdom med liknende målvolum, doser og fraksjonsstørrelser [13].

Pasienter som ikke har effekt av 2. linje, eller de med senere residiv, vil oftest være kandidater for palliativ behandling. Denne kan bestå av systemisk behandling, da gjerne med lavdoseregimer og gunstigere toksisitetsprofil. Strålebehandling kan inngå etter mer vanlige palliative prinsipper, dvs mot symptomgivende og truende lesjoner som gir smerter, medullakompresjon, obstruksjon av mage-tarmkanalen eller urinveier etc. Leveutsiktene hos slike pasienter vil ofte være begrenset, og dose og fraksjonsstørrelse bør gjenspeile dette. Enkelte pasienter kan ha meget god nytte av strålebehandling, selv med kjemorefraktær sykdom.

Dersom en ønsker å konsolidere effekten av kjemoterapi ved regional begrenset sykdom, gis strålebehandling mot opprinnelig residivområde. Dette kan for eksempel være et område der tumor affiserte spinalkanalen, og man ønsker å forebygge lokalt residiv og komplikasjoner best mulig. Ellers bestråles, i hovedsak, synlig tumor med marginer (se ovenfor). Fraksjonering vil ved lengre palliativt siktemål være ganske lik kurativ behandling, for eksempel 2 Gy x 15-18 eller 3 Gy x 10. Ved kortere siktemål vil enklere regimer som 3 Gy x 8-10 og 4 Gy x 5 være aktuelle.

I de senere årene har man forsøkt lavt doserte regimer med 2 Gy x 2 ved DLBCL og ved MCL [13]. Erfaringer fra andre typer aggressive lymfomer foreligger i liten grad. Der smertelindring alene er målet hos pasienter med kort forventet overlevelse, kan en bruke engangsfraksjoner på 8 Gy.

 

PRIMÆRT CNS LYMFOM

Primært og lokalisert lymfom i sentralnervesystemet (CNS) er en sjelden entitet, men krevende entitet å behandle. Dersom mulig, gis intensiv CNS-rettet kjemoimmunterapi med kurativ intensjon. Konsolidering med strålebehandling er omdiskutert, både fordi effekt på overlevelse ikke har vært lett å påvise, og pga risiko for nevrologiske bivirkninger på lang sikt [16, 17]. Strålebehandling brukes i dag lite som primærbehandling i Norge. Ved residiv vil kun yngre pasienter være aktuelle for ny kurativ behandling.

Som palliasjon er strålebehandling aktuelt for pasienter som ikke kan tåle kjemoimmunterapi, både som primærbehandling og ved residiv[16, 18]. Strålebehandling gis mot hele hjernen. Vanlig dose er 30-40 Gy i fraksjonsstørrelse 2-3 Gy. Fokusert strålebehandling kun mot synlig tumor gitt alene, for eksempel ved tidligere bestråling, eller som tillegg som «boost» etter total hjerne bestråling, er mulig [18]. Median overlevelse på mellom 1 og 2 år er rapportert [16-18].

 

INDOLENTE NON HODGKIN LYMFOMER

Den vanligste entiteten innen gruppen indolente lymfomer er follikulære lymfomer, i mindre grad marginalsonelymfomer og lymfoplasmacytiske lymfomer. Også pasienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) vil kunne motta strålebehandling etter lignende prinsipper som indolente lymfomer. Mycosis fungoides, et indolent T-celle lymfom med predileksjon i hud, omtales særskilt.

I lokaliserte stadier (stadium I og tidlige stadium II) kan strålebehandling av lavgradige lymfomer være kurativ behandling. Det har vist seg at 2 Gy x 12 (totalt 24 Gy) er best egnet for langvarig lokal kontroll og helbredelse i slike tilfeller [11, 19]. De aller fleste pasienter med follikulære lymfomer, lymfoplasmacytiske lymfomer samt KLL har dog avansert stadium fra diagnosetidspunktet. Her er kjemoterapi, immunterapi og, etter hvert, forskjellige biologiske behandlingsprinsipper vesentlige. Indikasjonen for systembehandling er fortsatt langsiktig palliasjon, gjerne med overlevelse over to tiår eller mer [2]. Strålebehandling for avanserte stadier er aktuelt ved lokaliserte residiver/progresjon, lokale plager ved ellers lite behandlingstrengende sykdom, eller der systembehandling ikke lenger er aktuelt. Ved lokaliserte residiver, eller lokale lymfommasser som gir symptomer lang tid etter forrige behandling, kan dose og fraksjonering gjerne ligge opp til kurative opplegg. Dette gjenspeiler nettopp et perspektiv på sykdommen over mange år. 24 Gy i 2 Gy fraksjoner har vist seg å gi høyere responsrater og lengre remisjonsvarighet enn enklere regimer, også i palliative forløp [19].

Strålebehandling vil være aktuelt etter mange regimer med systemisk behandling, og der slike ikke lenger har effekt. Ofte har pasienter som følger slike regimer kortere forventet overlevelse. Strålebehandling kan da gis mot tumor som gir symptomer, eller truer med å gi symptomer i nær fremtid, for lokal kontroll og symptomlindring. Også her anses 2 Gy x 12 som den beste behandling for langvarig kontroll, men lavere doser og større fraksjonsdoser er mulig. Spesielt rasktvoksende lesjoner og lesjoner som truer luftveier eller medulla kan være aktuelle for slike behandlingsserier. Ved mistanke om, eller verifisert transformasjon, kan behandlingsserier som ved aggressive lymfomer være nødvendig, som 4 Gy x 5 eller 3 Gy x 8-10. Store områder kan inkluderes i felt med små doser, 2 Gy x 2, og gi god og relativt langvarig sykdomskontroll med lite toksisitet [19, 20].

Definisjon av målvolum ved palliativ bestråling av lavgradige lymfomer vil være lik den som er skissert for høygradige lymfomer ovenfor.

 

MYCOSIS FUNGOIDES

Mycosis fungoides (MF) er en kronisk forløpende lymfomsykdom utgående fra T-lymfocytter med predileksjon for hud. Det er den vanligste formen for kutane lymfomer. Med unntak av få pasienter med svært begrenset utbredelse i hud (en eller opptil tre nærliggende lesjoner; stadium IA) er sykdommen som regel generalisert og behandlingen langsiktig palliativ. Pasientene har gjerne kløende hudutslett, ulcererende plaques og tumores eller generalisert erytrodermi som ledende symptomer. Lokal strålebehandling er en av mange behandlingsformer som kan gi symptomlindring alene, eller i kombinasjon med andre behandlingsformer.

Siden sykdommen uansett er generalisert i hud, er synlig eller lokal plagsom sykdom med en knapp margin på 1-2 cm aktuelt volum [21, 22]. Bestrålingen involverer ofte elektroner med bolus for god dekning i hudoverflaten. Det er sjelden nødvending med store doser, internasjonalt er 4 Gy x 2 eller 8 Gy x 1 anbefalt [21-23]. Rebestråling er ofte mulig. Større doser i flere fraksjoner, for eksempel 20-30 Gy i 2-3 Gy per fraksjon, kan være aktuelt ved rebestråling, større lesjoner med tumorpreg, tegn til transformasjon eller tumoraffeksjon i lymfeknuter eller viscerale organer [21, 22].

For noen pasienter er helhud elektronbestråling mulig, der hele hudoverflaten fra tå til isse kan dekkes av store elektronfelt. Oslo Universitetssykehus/Radiumhospitalet er eneste institusjon i landet som tilbyr dette [21, 22].

 

HODGKIN LYMFOM.

Ved Hodgkin lymfom vil de aller fleste pasienter kureres i første linje med kjemoterapi, ofte supplert med strålebehandling [1] . Også ved første residiv er siktemålet gjerne kurativt, da med alternativ kjemoterapi, konsoliderende HMAS og ofte strålebehandling. Strålebehandling alene kan være kurativt ved diagnose i tidlige stadier, hvilket er viktig for pasienter som ikke kan tåler kjemoterapi.

Pasienter med refraktær sykdom, eller de som responderer på residivbehandling men ikke kan gå igjennom høydosebehandling, bør vurderes for strålebehandling, spesielt om store deler av, eller hele residivet, kan inkluderes. Ved slike potensielt kurative opplegg brukes gjerne doser på 20-30 Gy med 10-15 fraksjoner. Selv om kurasjon ikke oppnås, er det trolig at strålebehandling, også som rebestråling, bidrar til sykdomskontroll og varig remisjon. For enkelte pasienter med residiv etter to eller flere linjer med kjemoterapi kan kurasjon fortsatt være en mulighet. Dette gjelder spesielt ved behandling med nye medikamenter som Brentuximab vedotin og «check-point» hemmere, gjerne supplert med strålebehandling. Hva som da er langsiktig palliativ eller kurativ behandling, kan være vanskelig å avgjøre på forhånd. Langtidsoverlevere er gjerne blant dem som har fått strålebehandling, selv etter flere linjer med systembehandling [24]. Når en slik gunstig utgang er mulig, kan doser og fraksjonering ofte ligge opp mot de kurative regimene.

Et tydelig mindretall av pasienter med Hodgkin lymfom, der systembehandling ikke forventes å ha effekt eller ikke kan gis av andre grunner, er aktuelle for ren palliativ bestråling med situasjonstilpassede doser og fraksjonering, gjerne 2-3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 [25]. Som ren smertelindring kan sannsynligvis også 8 Gy x 1 brukes. Om lavere doser som 2 Gy x 2 har effekt ved Hodgkin lymfom, er i liten grad undersøkt.

 

MYELOMATOSE

Myelomatose er en systemisk sykdom der de maligne plasmacellene i hovedsak affiserer benmargen og skjelettet. Selv om sykdommen fortsatt ikke kan kureres, har overlevelsen bedret seg betraktelig de senere årene, med stadig nye systemiske behandlingsvalg år med stadig nye systemiske behandlingsvalg [3, 4]. Avhengig blant annet Avhengig av blant annet alder, almenntilstand og hvor i behandlingsforløpet man er, kan prognosen variere betraktelig og være vanskelig å forutse.

Hos de aller fleste pasienter er myelomatose forbundet med ostelyser. Disse kan føre til tumorvekst i omliggende bløtvev og gi smerter, patologiske frakturer, nevrologiske skader som medulla- eller nervekompresjon. Pasienter med frakturfare eller manifeste frakturer bør diskuteres med kirurg før strålebehandling for mulig kirurgisk stabilisering. I slike tilfeller kan strålebehandling gis postoperativt. For smerter i en osteolytisk ryggvirvel som ikke gir medullakompresjon, kan vertebroplastikk vurderes.

En spesielt viktig og hyppig problemstilling for onkologer er truende eller manifest medulla kompresjon, gjerne utgående fra affiserte ryggvirvler. For raskt utviklende medullakompresjon med nevrologiske utfall må kirurgisk intervensjon vurderes før strålebehandling da rask dekompresjon og stabilisering kan gi raskere og mer varig nevrologisk bedring [26]. Dersom kirurgisk intervensjon ikke anses mulig eller ønskelig, kan også strålebehandling alene gi gode resultater ved medullakompresjon [27]. Valg av primær tilnærming i denne situasjon vil ofte avhenge av hvordan en oppfatter prognosen hos den enkelte pasienten. Prognostiske verktøy for pasienter med myelomatose og malign medullakompresjon er forsøkt utviklet [28].

Ved langkommet sykdom vil myelomatose av og til manifestere seg som bløtdelstumores. Dette opptrer gjerne hos gjennombehandlete pasienter med få gode, gjenværende valg for systemisk behandling. Også denne typen lesjoner vil være egnet for palliativ strålebehandling.

Pasienter med symptomatisk lokal utbredelse av myelomatose kan klare seg med lavere stråledoser enn de en gir ved solitære plasmacytomer med kurativ intensjon (her ofte 40 Gy eller mer). Studier viser at forskjellige doser og fraksjoneringsregimer kan brukes avhengig av forhold som behandlingsmål og pasientens prognose [12]. Ved medullakompresjon viser en retrospektiv studie som sammenliknet korte regimer (8 Gy x 1 og 4 Gy x 5) med lengre regimer (deriblant 3 Gy x 10 eller 2 Gy x 20) signifikant bedre resultater hva angår motorisk funksjon etter 6 og 12 måneder for de lengre behandlingsseriene [29]. Det var ingen tydelig forskjell mellom de forskjellige lange behandlingsseriene som for eksempel 3 Gy x 10 eller 2 Gy x 20. En randomisert studie med 101 pasienter med symptomatisk skjelettsykdom sammenliknet 8 Gy x 1 og 3 Gy x 10 [30]. Studien viste ingen forskjell i grad av smertelindring, men livskvalitet og funksjonsnivå var signifikant bedre for pasienter som fikk det fraksjonerte regimet. Det er viktig å være klar over at større studier som sammenlikner fraksjoneringsregimer for strålebehandling av skjelettmetastaser, med eller uten medulla kompresjon, ofte inneholder få pasienter med myelomatose og derfor ikke tillater noen konklusjon for denne meget strålefølsomme entiteten direkte. Det samme kan gjelde for andre maligne hematologiske sykdommer med skjelettaffeksjon.

Nylig har man internasjonalt anbefalt følgende fraksjoneringsregimer for behandling av myelomatose [12]:

For lesjoner der smertelindring er målet, kan korte regimer brukes: 8 Gy x 1 (spesielt ved kort forventet overlevelse) eller 4 Gy x 5. Alternativt, spesielt ved store volum eller rebestråling, kan konvensjonell fraksjonering med 20-30 Gy i 10-15 fraksjoner brukes.

For pasienter med malign medulla-eller nerverotskompresjon, større tumormasser, og der lengre sykdomskontroll anses meningsfullt, gis 30 Gy i 10-15 fraksjoner.

Pasienter med myelomatose har i dag langt flere behandlingsmuligheter enn før, og de lever lenger. Med lengre levetid og flere residiver vil antall pasienter med nytte av strålebehandling øke. Det synes viktig å, i størst mulig grad, spare benmargsfunksjonen ved å vurdere indikasjonen for strålebehandling kritisk. Dette gjelder også for pasienter som fortsatt er kandidater for mobilisering av autologe hematopoietiske stamceller og senere HMAS. Ved sykdomsdebut med smertefulle skjelettlesjoner er det således ofte fornuftig å avvente effekt av systemisk behandling før en gir strålebehandling. Normalvevsreaksjoner ved strålebehandling synes ikke å være potensert i særlig grad ved bruk av nyere systemiske behandlinger for myelomatose, slik vi ved behov kombinerer strålebehandling med pågående systemisk behandling.

Bestråling av bløtdelsmanifestasjoner ved myelomatose følger de samme retningslinjer som ovenfor.

Målvolum ved myelomatose er som regel definert av makroskopisk synlig tumor ved CT eller MR. Det er vanlig å inkludere en margin på opptil 1 cm for lokal mikroskopisk spredning for å forebygge lokalt residiv. En vil ofte ha noe større margin på opptil 3 cm i lengderetning der en bestråler lange rørknokler, også her for å forebygge kantresidiver som må rebestråles. CTV kan begrenses der det med liten sannsynlighet foreligger bløtvevssykdom utenfor en knokkel eller i tilstøtende organer. Hvorvidt en ønsker å inkludere hele ryggvirvelen i CTV, der en lesjon i samme virvel skal bestråles, blir en vurdering. Å bruke anatomiske strukturer for å plassere feltgrenser, som å bestråle en eller to virvler over og under den symptomatiske og derfor behandlingstrengende ryggvirvelen, anses i dag som foreldet.

 

LEUKEMIER OG MYELOPROLIFERATIVE SYNDROMER

Strålebehandling kan være aktuelt for lokale problemer som krever palliasjon ved forskjellige former for leukemi og ved myeloproliferative sykdommer. Ofte vil dette være tilfelle hos pasienter som har vært igjennom tilgjengelig systembehandling, og som har få andre behandlingsvalg. De vanligste problemstillingene er splenomegali med eller uten ekstramedullær hematopoiese eller hyperplenisme, symptomgivende glandelsvulst, ekstramedullære manifestasjoner av leukemier eller CNS progresjon.

Bestråling ved splenomegali er et vesentlig alternativ til splenektomi for mange pasienter, spesielt ved redusert almenntilstand eller høy alder [31]. For fagpersoner utenfor onkologien er det viktig å huske på denne mulighet for palliativ behandling. Doser og fraksjonering rapportert i litteraturen varierer, men for mange former for leukemi, eller ved myelofibrose, vil 5-10 Gy gitt i 0,5-1,0 Gy fraksjoner være vanlige regimer. Spesielt ved ekstramedullær hematopoiese i milten bør en være forsiktig, gi små doser per fraksjon, og gjerne bare 2-3 fraksjoner per uke samtidig som effekt og bivirkninger overvåkes. Gjentatt behandling er mulig. Vanlige bivirkninger kan være forbigående forverring i cytopenier før en bedring inntreffer, et problem som kan bli alvorlig ettersom? mye av pasientenes hematopoiese er lokalisert i milten. I en oversikt over resultater av miltbestråling på tvers av hematologiske lidelser er det rapportert at mellom 59 og 78 % av pasientene opplevde en reduksjon av miltstørrelsen, smerter eller cytopenier med en median varighet av symptomlindring på 6-12 måneder [32].

Ved ekstramedullære lesjoner av leukemier kan strålebehandling gi god palliasjon [33]. For myeloide leukemier, der slike lesjoner omtales som chloromer eller myeloide sarkomer, vil doser på 24 Gy i 2 Gy fraksjoner kunne brukes for de fleste pasienter. Lavere totaldoser mellom 6 og 20 Gy kan også gi symptomlindring der kortere behandlingsserier er nødvending. Likende prinsipper må antas å gjelde for lymfatiske leukemier [34].

 

Referanser:

  1. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med maligne lymfomer. 2019.
  2. Junlén HR, Peterson S, Kimby E, Lockmer S, Lindén O, Nilsson-Ehle H, et al. Follicular lymphoma in Sweden: nationwide improved survival in the rituximab era, particularly in elderly women: a Swedish Lymphoma Registry Study. Leukemia. 2015;29(3):668-76.
  3. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2018 update on diagnosis, risk‐stratification, and management. Am J Hematol. 2018;93(8):981-1114.
  4. Thorsteinsdottir S, Dickman PW, Landgren O, Blimark C, Hultcrantz M, Turesson I, et al. Dramatically improved survival in multiple myeloma patients in the recent decade: results from a Swedish population-based study. Haematologica. 2018;103(9):e412-e5.
  5. Sortais C, Lok A, Tessoulin B, Gastinne T, Mahé B, Dubruille V, et al. Progression of disease within 2 years (POD24) is a clinically relevant endpoint to identify high-risk follicular lymphoma patients in real life. Ann Hematol. 2020:doi:10.1007/s00277-020-4025-2.
  6. Specht L, Yahalom J. The concept and evolution of involved site radiation therapy for lymphoma. Int J Clin Oncol. 2015;20(5):849-54.
  7. Wirth A, Mikhaeel NG, Pauline Aleman BM, Pinnix CC, Constine LS, Wilmot JP, et al. Involved Site Radiation Therapy in Adult Lymphomas: An Overview of International Lymphoma Radiation Oncology Group Guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020:doi:10.1016/j.ijrobp.2020.03.019.
  8. Illidge T, Specht L, Yahalom J, Aleman B, Berthelsen AK, Constine L, et al. Modern radiation therapy for nodal non-Hodgkin lymphoma-target definition and dose guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;89(1):49-58.
  9. Yahalom J, Illidge T, Specht L, Hoppe RT, Li YX, Tsang R, et al. Modern radiation therapy for extranodal lymphomas: field and dose guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;92(1):11-31.
  10. Specht L, Yahalom J, Illidge T, Berthelsen AK, Constine LS, Eich HT, et al. Modern radiation therapy for Hodgkin lymphoma: field and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology group (ILROG). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;89(4):854-62.
  11. Lowry L, Smith P, Qian W, Falk S, Benstead K, Illidge T, et al. Reduced dose radiotherapy for local control in non-Hodgkin lymphoma: a randomised phase III trial. Radiother Oncol. 2011;100(1):86-92.
  12. Tsang RW, Campbell BA, Goda JS, Kelsey CR, Kirova YM, Parikh RR, et al. Radiation Therapy for Solitary Plasmacytoma and Multiple Myeloma: Guidelines From the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;101(4):794-808.
  13. Ng AK, Yahalom J, Goda JS, Constine LS, Pinnix CC, Kelsey CR, et al. Role of Radiation Therapy in Patients With Relapsed/Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;100(3):652-69.
  14. Yahalom J. Radiotherapy of follicular lymphoma: updated role and new rules. Curr Treat Options Oncol. 2014;15(2):262-8.
  15. Kelsey CR, Beaven AW, Diehl LF, Prosnitz LR. Radiation therapy in the management of diffuse large B-cell lymphoma: still relevant? Oncology (Williston Park). 2010;24(13):1204-12.
  16. Houillier C, Soussain C, Ghesquières H, Soubeyran P, Chinot O, Taillandier L, et al. Management and outcome of primary CNS lymphoma in the modern era: An LOC network study. Neurology. 2020;94(10):e1027-e39.
  17. Schlegel U, Korfel A. Is whole-brain radiotherapy still a standard treatment for primary central nervous system lymphomas? Curr Opin Neurol. 2018;31(6):733-9.
  18. Song J, Samant R, Jay M, Chaudry H, Fan XY, MacDonald D, et al. Whole brain radiotherapy improves survival outcomes in primary CNS lymphoma patients ineligible for systemic therapy. Support Care Cancer. 2020:doi:10.1007/s00520-020-5376-2.
  19. Hoskin PJ, Kirkwood AA, Popova B, Smith P, Robinson M, Gallop-Evans E, et al. 4 Gy versus 24 Gy radiotherapy for patients with indolent lymphoma (FORT): a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014;15(4):457-63.
  20. Yahalom J. Radiotherapy of follicular lymphoma: updated role and new rules. Current treatment options in oncology. 2014;15(2):262-8.
  21. Specht L, Dabaja B, Illidge T, Wilson LD, Hoppe RT. Modern radiation therapy for primary cutaneous lymphomas: field and dose guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;92(1):32-9.
  22. Tandberg DJ, Craciunescu O, Kelsey CR. Radiation Therapy for Cutaneous T-Cell Lymphomas. Dermatologic Clinics. 2015;33(4):703-13.
  23. Trautinger F, Eder J, Assaf C, Bagot M, Cozzio A, Dummer R, et al. European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome – Update 2017. Eur J Cancer. 2017;77:57-74.
  24. Fosså A, Smeland K, Fagerli UM, Galleberg RB, Bersvendsen HS, Holte H. Brentuximab vedotin in relapsed or refractory classical hodgkin lymphoma: real life experience in Norway 2011-2016. Acta Oncol. 2020;59(1):101-5.
  25. Hoskin P, Bloomfield D, Dickson J, Jena R, Misra V, Prestwich R. Lymphoma. In: Radiotherapy dose fractionation, third edition. London: The Royal College of Radiologists; 2019, [cited May 28th 2020]; p. 58-65. Available from: https://www.rcr.ac.uk/publication/radiotherapy-dose-fractionation-third-edition.
  26. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. The Lancet. 2005;366(9486):643-8.
  27. Rades D, Conde-Moreno AJ, Cacicedo J, Segedin B, Rudat V, Schild SE. Excellent outcomes after radiotherapy alone for malignant spinal cord compression from myeloma. Radiol Oncol. 2016;50(3):337-40.
  28. Rades D, Conde-Moreno AJ, Cacicedo J, Veninga T, Gebauer N, Bartscht T, et al. A predictive tool particularly designed for elderly myeloma patients presenting with spinal cord compression. BMC cancer. 2016;16(1):292.
  29. Rades D, Hoskin PJ, Stalpers LJ, Schulte R, Poortmans P, Veninga T, et al. Short-course radiotherapy is not optimal for spinal cord compression due to myeloma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64(5):1452-7.
  30. Rudzianskiene M, Inciura A, Gerbutavicius R, Rudzianskas V, Macas A, Simoliuniene R, et al. Single vs. multiple fraction regimens for palliative radiotherapy treatment of multiple myeloma : A prospective randomised study. Strahlenther Onkol. 2017;193(9):742-9.
  31. Roberts KB, Seropian S, Marks PW. Leukemia. In: Halperin EC, Wazer DE, Perez CA, Brady LW, editors. Principles and practice of radiation oncology. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2013. p. 1586-98.
  32. Zaorsky NG, Williams GR, Barta SK, Esnaola NF, Kropf PL, Hayes SB, et al. Splenic irradiation for splenomegaly: A systematic review. Cancer Treat Rev. 2017;53:47-52.
  33. Bakst RL, Dabaja BS, Specht LK, Yahalom J. Use of Radiation in Extramedullary Leukemia/Chloroma: Guidelines From the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;102(2):314-9.
  34. Song JH, Son SH, Lee JH, Chung SM, Jang HS, Choi BO. Defining the optimal dose of radiation in leukemic patients with extramedullary lesions. BMC cancer. 2011;11(1):428.
Exit mobile version