Palliativ strålebehandling ved ­ øre-nese-hals (ØNH) kreft

Einar Dale. Overlege, avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet

Åse Bratland. Overlege, avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet

---

Strålebehandling er en effektiv behandling av kreft i hode-hals området. Lokoregional palliativ stråling tilbys pasienter med:

1. Lokalavansert ØNH kreft der muligheten for kurasjon anses som urealistisk.
2. Redusert allmenntilstand og komorbiditet som gjør det vanskelig å gi behandling med kurativ intensjon.
3. Fjernmetastaser uten mulighet for å bli kurert. Noen slike pasienter med god allmenntilstand vil tilbys samme behandling som ved kurativ intensjon for best mulig lokoregional kontroll.
4. Inoperabelt lokoregionalt residiv etter tidligere strålebehandling.

Det er uvanlig med fjernmetastaser ved øre-nese-hals kreft tidlig i sykdomsforløpet. Dette betyr at pasientene kan leve lenge (mer enn et halvt år) selv med omfattende lokoregional sykdom. Det er dermed ønskelig å oppnå best mulig sykdomskontroll i berørt område. Strålebehandlingen tåles vanligvis godt, og tilbys pasienter i rimelig god allmenntilstand (helst ECOG ≤ 2, men kan også vurderes ved ECOG 3 avhengig av symptombilde). Strålebehandlingen kan gis både før sykdommen gir symptomer og som symptomlindring. Svulstvev i ansikt og på hals er ofte vanskelig å dekke til med bandasjer og lignende for pasienten. Sykdommen blir dermed synlig for omgivelsene og sosialt invalidiserende for den enkelte pasient. I tillegg medfører sykdommen mange plager med for eksempel sårdannelse, blødning og smerter, samt påvirkning av svelg-/spise- og pustefunksjonen.

Det finnes ingen klare retningslinjer for hvilket fraksjoneringsregime man bør velge. Doser over 50 Gy gir lokoregional kontroll av lengre varighet til en pris av mer bivirkninger. En aktuell palliativ fraksjonering er 3 Gy x 18. Med denne behandlingen kan det oppnås både tumorkontroll over tid (måneder til år) og god symptomlindring. For pasienter i dårlig allmenntilstand og med kortere forventet levetid, hvor symptomlindring er formålet kan 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 benyttes. Ved rebestråling og forventet levetid mer enn et halvt år er det vanlig å velge et hyperfraksjonert regime; 1.5 x 2 daglig til 45-60 Gy.

Strålebehandlingen som gis i dag er hovedsakelig CT doseplanlagt og pasientene er fiksert i maske.  Behandlingsvolumet defineres ut fra tumor (GTV) og med 5 mm (evt 10 mm) margin (definert som CTV). CTV får rekvirert dose. I enkelte tilfeller hvor det er sannsynlig med langvarig tumorkontroll, gis også behandling mot elektive lymfeknuter (subklinisk sykdom), dette målvolumet får ofte en lavere stråledose f.eks 3 Gy x 14. Moderne behandlingsteknikker med VMAT er foretrukket for å kunne tilby pasientene en en effektiv og samtidig minst mulig belastende behandling.

Palliativ strålebehandling ved ØNH kreft gir lindring av symptomer som smerter og dysfagi hos 60-80%.

Rebestråling der det er betydelig overlapp med den første strålebehandlingen, gir signifikant risiko for alvorlige langtidsbivirkninger. I en studie av Duprez et al var 5 års sannsynlighet 66% for grad 3-5 bivirkninger. Imidlertid var 5 års lokoregional kontroll og total-overlevelse henholdsvis 32% og 22%. -Sann-synligheten for osteoradionekrose i mandibula er 8-11% ved kumulative doser på 130-135 Gy (Cacicedo et al). Sannsynligheten for carotisruptur («carotid blowout syndrome») ble i en oversiktsartikkel av McDonald et al estimert til 3%, men kan være så høy som 17% etter hypofraksjonert stereotaktisk rebestråling (Suarez et al.).

---

Referanser:

1. Iqbal MS, Kelly C, Kovarik J, Goranov B, Shaikh G, Morgan D, et al. Palliative radiotherapy for locally advanced non-metastatic head and neck cancer: A survey of UK national practice. Radiother Oncol 2018;126(3):568-9. DOI: 10.1016/j.radonc.2017.11.017.
2. Cacicedo J, Navarro A, Alongi F, Gomez de Iturriaga A, Del Hoyo O, Boveda E, et al. The role of re-irradiation of secondary and recurrent head and neck carcinomas. Is it a potentially curative treatment? A practical approach. Cancer Treat Rev 2014;40(1):178-89. DOI: 10.1016/j.ctrv.2013.08.002.
3. Duprez F, Berwouts D, Madani I, Bonte K, Boterberg T, De Gersem W, et al. High-dose reirradiation with intensity-modulated radiotherapy for recurrent head-and-neck cancer: disease control, survival and toxicity. Radiother Oncol 2014;111(3):388-92. DOI: 10.1016/j.radonc.2014.04.018.
4. McDonald MW, Moore MG, Johnstone PA. Risk of carotid blowout after reirradiation of the head and neck: a systematic review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(3):1083-9. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2010.08.029.
5. Suarez C, Fernandez-Alvarez V, Hamoir M, Mendenhall WM, Strojan P, Quer M, et al. Carotid blowout syndrome: modern trends in management. Cancer Manag Res 2018;10:5617-28. DOI: 10.2147/cmar.S180164.