Livsstil under og etter kreftbehandling

SYNNE-KRISTIN HOFFART BØHN, Postdoc, Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter.
GUNHILD MARIA GJERSET, Forsker, Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter.
CECILIE ESSHOLT KISERUD, Overlege / leder, Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter og Seksjon for seneffekter, Avdeling for kreftbehandling, OUS.
LENE THORSEN, Forsker, Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter og Avdeling for klinisk service, Kreftklinikken, OUS.

---

Antall personer som overlever eller lever lenge med kreft øker for hvert år i den vestlige verden, som følge av blant annet effektiv behandling og tidlig diagnostisering. Ved utgangen av 2019 var over 294 000 nordmenn i live etter en kreftdiagnose, og nær tre av fire av de som får kreft i dag lever i minst fem år etter diagnosen (1, 2). Kreftsykdom og kreftbehandling øker imidlertid risikoen for nye helseproblemer som for eksempel fatigue, stoffskifteproblemer, diabetes type 2 og hjerte- og karsykdom (3). Dersom helseproblemer vedvarer i lang tid etter behandling eller de oppstår i etterkant av behandling, og kan relateres til kreftsykdommen og/eller kreftbehandlingen, kalles det for seneffekter (3). I takt med den voksende populasjonen av kreftoverlevere har også fokuset innenfor onkologien utvidet seg fra overlevelse, til også å bevare god helse og livskvalitet i årene etter endt kreftbehandling (2).

Sammenhengen mellom helse og levevaner er godt dokumentert både i den generelle befolkningen og blant kreftoverlevere (2). Livsstil defineres som summen av enkeltpersoners levevaner og atferd, og avspeiler først og fremst våre egne valg (4).

Å få kreft kan innebære tap av kontroll på mange områder. I motsetning til diagnose, behandling og akutte bivirkninger, er livsstilen noe individet selv kan påvirke. Å være fysisk aktiv, ha en sunn vekt og unngå røyking er etablert som de viktigste aspektene ved livsstil for å bevare en god helse i årene etter kreftbehandling (2, 6). En sunn livsstil etter kreft er også et av fokusområdene i «Leve med kreft», Helse- og omsorgsdepartementets nasjonale kreftstrategi 2018-2022 (7). Livsstil er vist å ha betydning for risikoen for seneffekter etter kreftbehandling, for eksempel kan stillesitting, et usunt kosthold og røyking øke risikoen for diabetes type 2, overvekt, benskjørhet, hjertekarsykdom og ny kreftsykdom (2, 5).

I denne artikkelen vil vi gi en oversikt over helseeffekter og anbefalinger for fysisk aktivitet, kosthold og vekt, samt røykeslutt for voksne kreftoverlevere under og etter kurativt rettet behandling.

FYSISK AKTIVITET UNDER OG ETTER KREFTBEHANDLING

Personer som er under eller har avsluttet kreftbehandling har høy risiko for nedsatt fysisk funksjon, tap av muskelmasse og redusert hjerte- og lungekapasitet, som ofte er et direkte resultat av sykdom, behandling og/eller inaktivitet, samt normale aldringsprosesser (8). Tidligere ble kreftpasienter anbefalt å hvile og unngå fysisk aktivitet. Som følge av sterk vekst i forskningsfeltet vet vi i dag at tilpasset fysisk aktivitet er en trygg strategi for å redusere kreftrelaterte helseplager under og etter behandling (8).

American College of Sports Medicine (ACSM) oppsummerte i 2019 kunnskapsgrunnlaget på effekten av fysisk aktivitet på kreftrelaterte helseutfallsmål (Tabell 1) (8).

Videre har oversiktsartikler og metaanalyser vist at fysisk aktivitet under og etter kreftbehandling har positive effekter på fysisk fungering, hjerte- og lungekapasitet og muskelstyrke (9, 10). Et høyt fysisk aktivitetsnivå før og/eller etter en kreftdiagnose er også forbundet med bedre overlevelse og lavere risiko for tilbakefall etter kreft (11-13).

Forskning på fysisk aktivitet og kreft har for en stor del vært foretatt blant populasjoner med bryst-, prostata og kolorektalkreft i tidlige stadier (8). Kunnskap om optimal dosering og tilrettelegging av fysisk aktivitet for et bredere spektrum av kreftdiagnoser og stadium mangler. Det er også begrenset kunnskap om gjennomførbarhet, effekt og sikkerhet rundt trening av pasienter med avansert kreftsykdom (8). Videre er det nødvendig med randomiserte kontrollerte studier for å avgjøre om et økt fysisk aktivitetsnivå etter en kreftdiagnose har effekt på overlevelse og tilbakefall (2).

KOSTHOLD OG VEKT UNDER OG ETTER KREFTBEHANDLING

Forekomst av overvekt og fedme har økt i den vestlige verden de siste tiårene, og er en viktig bidragende årsak til hjertesykdom, diabetes og kreft i den generelle befolkningen (14). For kreftoverlevere vil fedme kunne øke risikoen for alvorlige sykdommer, som hjertesykdom og diabetes, og bivirkninger som lymfødem og postoperative infeksjoner, samt at fedme er forbundet med dårligere prognose etter kreft (14). Metaanalyser har vist at kroppsmasseindeks (BMI) tilsvarende overvekt og fedme (hhv BMI > 25 og 30 kg/m2) øker risiko for død både som følge av kreft og andre årsaker etter bryst-, prostataeller kolorektalkreft (15-17).

I den generelle befolkningen er et kosthold med høyt inntak av blant annet frukt og grønt, belgvekster, fullkorn og fisk forbundet med redusert risiko for blant annet kreft, hjerte-karsykdom, diabetes og tidlig død (2). Totalt sett foreligger for få studier til å trekke entydige konklusjoner om kosthold etter kreft og risiko for tilbakefall og kreftrelatert død (2). Observasjonsstudier som hovedsakelig har inkludert kvinner med brystkreft indikerer at et høyt inntak av frukt og grønnsaker, fullkorn og magert kjøtt er forbundet med lavere risiko for tidlig død av andre årsaker enn kreft, mens høyt inntak av alkohol og et typisk «vestlig» kosthold med fete matvarer og rødt kjøtt kan øke risikoen for tidlig død og tilbakefall (18).

Tabell 1: Kreftrelaterte bivirkninger og seneffekter som kan påvirkes positivt av fysisk aktivitet/trening (modifisert etter Campbell et al 2019 (8)). *Ingen forverring av fysisk aktivitet

Sterk evidens • Angst • Depresjon • Fatigue • Livskvalitet • Fysisk funksjon • Lymfødem*

Moderat evidens • Bentetthet • Søvnproblemer

For få studier til å konkludere • Risiko for hjerte-karsykdom • Risiko for fall • Nevropati • Kognitiv funksjon • Kvalme • Seksualfunksjon • Smerte • Behandlingstoleranse

RØYKING UNDER OG ETTER KREFTBEHANDLING

Røyking er hovedårsak eller bidragende årsak til en rekke krefttyper, (blant annet lunge-, nyre-, lever-, tykk- og endetarmskreft, og kreft i munnhule og svelg) (5). Omtrent 30 % av alle kreftrelaterte dødsfall i USA skyldes røyking (19).

Å fortsette å røyke etter en kreftdiagnose er assosiert med tidligere død som følge av kreftsykdom og andre årsaker (5). Røyking øker også risikoen for ny kreftsykdom, spesielt lungekreft (5). Røyking kan også redusere effekten av systemisk behandling og strålebehandling (20, 21). Videre har kreftpasienter som røyker økt risiko for infeksjoner, postoperative komplikasjoner, dårligere sårtilheling og lungeproblemer under kreftbehandling, og har lengre liggetid på sykehus (5). National Comprehensive Cancer Network anbefaler at hjelp til røykeslutt tilbys alle kreftpasienter- og overlevere, uavhengig av diagnose og stadium (22).

ANBEFALINGER FOR FYSISK AKTIVITET, VEKT OG KOSTHOLD UNDER OG ETTER KREFTBEHANDLING

Siden begynnelsen av 1980-tallet har organisasjoner som American Cancer Society og World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research jevnlig publisert oppdaterte kreftforebyggende anbefalinger for vekt, fysisk aktivitet, ernæring og alkoholinntak (2, 6), som også samsvarer med Verdens helseorganisasjon (WHO) og Helsedirektoratets anbefalinger for den generelle befolkningen (23, 24). Anbefalinger for livsstil rettet spesifikt mot kreftoverlevere er basert på de forebyggende retningslinjene, og oppdateres jevnlig (6, 8).

Tabell 2: Spesifikke treningsanbefalinger ved ulike kreftrelaterte bivirkninger og seneffekter.

Treningsform	Kondinsjonstrening	Styrketrening	Kondisjon + styrketrening
Forbedring av:
	Angst		Angst
		Lymfødem
	Fatigue	Fatigue	Fatigue
	Livskvalitet	Livskvalitet	Livskvalitet
	Subjektiv fysisk funksjon	Subjektiv fysisk funksjon	Subjektiv fysisk funksjon
Dosering:	≥30 minutter, x3 per uke, moderat intensitet	≥30 minutter, x3 per uke, motstand ≥60 % av 1 RM, 8-12 repetisjoner	≥30 minutter, x2-3 per uke, moderat intensitet på kondisjonstrening, styrketrening motstand ≥60 % av 1 RM, 8-12 repetisjoner

ANBEFALINGER FOR FYSISK AKTIVITET

I 2010 publiserte ACSM anbefalinger for fysisk aktivitet for kreftoverlevere (25). Denne rapporten konkluderte med at fysisk aktivitet under og etter kreftbehandling på generelt grunnlag er trygt, gjennomførbart og kan gi en rekke positive helseeffekter. Anbefalingene for fysisk aktivitet under og etter kreft sammenfaller med de som gjelder for befolkningen for øvrig; Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler at alle voksne i alderen 18-65 år, inkludert personer som har eller har hatt kreft, er fysisk aktiv i 150-300 minutter med moderat intensitet eller i 75-150 minutter med høy intensitet per uke eller en kombinasjon av disse, samt gjennomfører styrketrening for store muskelgrupper minst to dager per uke (24). Som et minimum anbefales kreftoverlevere å unngå fysisk inaktivitet og være så fysisk aktive som mulig (25).

Selv om fysisk aktivitet generelt er trygt under og etter kreftbehandling, er kreftoverlevere en heterogen gruppe, med ulike behov for individuell tilrettelegging av fysisk aktivitet og trening under og etter behandling (6). For pasienter under aktiv kreftbehandling kan anbefalingene for fysisk aktivitet være uoppnåelige i hele eller deler av behandlingsløpet grunnet bivirkninger og mangel på overskudd som hindrer evnen til å være fysisk aktiv. I noen tilfeller bør også helsetilstanden vurderes og eventuelt behandles før det er trygt å starte opp med trening, eksempelvis ved hjertesykdom. De senere årene har antall randomiserte kontrollerte studier på fysisk aktivitet og kreft økt kraftig, og i oktober 2019 utga ACSM en oppdatert rapport for fysisk aktivitet og kreft (8). I denne rapporten kan man finne anbefalinger for trening ved spesifikke diagnoser, behandlinger og bivirkninger, samt retningslinjer for vurdering av hvorvidt det er trygt for pasienten å trene (8).

Blant annet er det utarbeidet spesifikke anbefalinger for fysisk aktivitet for bedring av depressive symptomer, angst, fatigue, lymfødem og fysisk funksjon. Detaljer for disse anbefalingene er gjengitt i tabell 2.

ANBEFALINGER FOR KOSTHOLD OG VEKT

Under og etter kreftbehandling anbefales å holde en sunn vekt, definert som BMI mellom 18.5 til 25 kg/m2 (6).

Personer som er under kreftbehandling kan ha ulike ernæringsutfordringer avhengig av type kreft, stadium og behandling (6). Bivirkninger som blant annet kvalme, endringer i lukt/smak, problemer med å tygge og svelge, og forstyrrelser i tarmen kan medføre feil- og underernæring. Kosthold under kreftbehandling må derfor tilpasses individuelt, med overordnet mål om å opprettholde ernæringsstatus, bevare muskelmasse og bevare livskvalitet (6).

World Cancer Research Fund anbefaler at kreftoverlevere følger de samme anbefalingene som gjelder for å forebygge kreft. Disse innebærer å ha et variert kosthold med høyt inntak av grønnsaker, frukt og bær, grove kornprodukter og belgvekster (2). Minst fem porsjoner frukt og grønt anbefales hver dag. Videre anbefales det å begrense inntak av mat og drikke som har høyt energiinnhold og lite næring, som brus og godteri, bearbeidet og rødt kjøtt, samt alkohol (2).

KREFTDIAGNOSE: ET «GYLLENT» ØYEBLIKK FOR Å ENDRE LIVSSTIL?

Å få en kreftdiagnose kan for noen gi økt motivasjon til å endre livsstil (26). Det kan skyldes et behov for å gjøre det man kan for å påvirke sin egen helse, da faktorer knyttet til diagnostikk og behandling er utenfor ens kontroll. Men for andre er det denne tiden ekstra vanskelig å få til en livsstilsendring.

I en stor prospektiv studie med over 12 000 røykere, var det å få en kreftdiagnose signifikant assosiert med å slutte å røyke (27). Etter fire år var andelen som hadde sluttet å røyke 43 % blant de som hadde fått kreft versus 34 % uten kreft (27).

Funn fra en prospektiv studie som undersøkte objektiv mengde fysisk aktivitet blant kvinner behandlet for brystkreft indikerer derimot at en kreftdiagnose ikke nødvendigvis motiverer til å endre livsstil; etter avsluttet behandling sank antall minutter med moderat-hard fysisk aktivitet jevnt det første året etter kreftbehandling, spesielt blant personer med overvekt (28).

Tverrsnittstudier viser at de fleste kreftoverlevere ikke møter anbefalinger for en sunn livsstil, i likhet med befolkningen for øvrig. En systematisk oversikt over 50 artikler på livsstil blant kreftoverlevere estimerte at 57 % er fysisk inaktive, 60 % er overvektige og 13 % røyker (figur 1) (29).

Samlet sett tyder disse tallene på at en kreftdiagnose alene ikke er nok til å endre livsstil. Varig endring av livsstil er vanskelig for alle, og mange kreftoverlevere kan ha behov for ekstra oppfølging og støtte.

HVORDAN BEDRE LIVSSTIL BLANT KREFTOVERLEVERE?

«Det er viktig å systematisk integrere tiltak for bedre levevaner under behandling og rehabilitering etter kreft», står det i Helse- og omsorgsdepartmentets kreftstrategi (7).

Studier viser at kreftoverlevere ønsker informasjon om livsstil fra helsepersonell. Spesielt har råd om livsstil fra onkologer vist seg å kunne ha positiv effekt på livsstil blant kreftoverlevere (30). Mange får likevel aldri høre om fordelene med en sunn livsstil under og etter kreftbehandling; i en amerikansk studie blant over 17 000 kolorektalkreftoverlevere var det kun en tredjedel som kunne huske at de hadde fått råd om fysisk aktivitet under eller etter kreftbehandling (31).

I USA har ACSM lenge hatt fokus på «Exercise is Medicine», med mål om å få fysisk aktivitet inn som en del av kreftbehandlingen (25). De foreslår tre steg som onkologer/klinikere kan bruke i konsultasjoner med kreftoverlevere (figur 2) (32):

• «Assess»: spør: «Er du fysisk aktiv»? «Hvordan spiser du?» «Røyker du?»
• «Advice»: informere om anbefalingene.
• «Refer»: henvise: Hvis trening ikke er trygt eller onkologen er usikker opprettes kontakt med annet helsepersonell som kan utrede eller følge opp pasienten. Videre henvises personen til aktuelle tilbud, avhengig av helsesituasjon, behov og preferanser.

Onkologer skal ikke nødvendigvis ha ansvar for livsstilsendring blant kreftoverlevere, men de kan bidra til å sette fokus på det gjennom å informere om de generelle anbefalingene for livsstil, samt henvise videre til tilbud/annet relevant helsepersonell ved behov.

OPPSUMMERING

Mange kreftoverlevere møter ikke anbefalinger for fysisk aktivitet, røyk og kosthold. På grunn av risiko for fysiske og psykososiale helseproblemer, og seneffekter som overvekt, hjertekarsykdommer, lymfødem og fatigue er det spesielt gode grunner for at nettopp kreftoverlevere bør være fysisk aktive, ha et sunt kosthold og ikke røyke. Å systematisk informere om anbefalinger for en sunn livsstil under og etter behandling, og tilby oppfølging for de som trenger det kan gjøre det lettere for kreftoverlevere å bedre livsstilen.

REFERANSER:

1. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2019 – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway; 2020.
2. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research. Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: A Global Perspective. Continuous Update Project Expert Report 2018.: World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research; 2018.
3. Kiserud CE, Dahl, A.A, Fosså, S.D.,. Kreftoverlevere. Ny kunnskap og nye muligheter i et langtidsperspektiv. . 3 ed. Oslo, Norway: Gyldendal akademisk; 2019.
4. Nylenna M. Livsstil sml.snl.no/livsstil: Store medisinske leksikon; 2021 [
5. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2014.
6. Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, Meyerhardt J, Courneya KS, Schwartz AL, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors. CA: a cancer journal for clinicians. 2012;62(4):242-74.
7. Helse- og omsorgsdepartementet. Leve med kreft. Nasjonal kreftstrategi (2018-2022).
8. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS, et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Medicine and science in sports and exercise. 2019;51(11):2375-90.
9. Scott JM, Zabor EC, Schwitzer E, Koelwyn GJ, Adams SC, Nilsen TS, et al. Efficacy of Exercise Therapy on Cardiorespiratory Fitness in Patients With Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(22):2297-305.
10. Stout NL, Baima J, Swisher AK, Winters-Stone KM, Welsh J. A Systematic Review of Exercise Systematic Reviews in the Cancer Literature (2005-2017). PM R. 2017;9(9S2):S347-S84.
11. Chen X, Lu W, Zheng W, Gu K, Matthews CE, Chen Z, et al. Exercise after diagnosis of breast cancer in association with survival. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(9):1409-18.
12. Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D, Hollis D, Saltz LB, Mayer RJ, et al. Impact of physical activity on cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer: findings from CALGB 89803. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2006;24(22):3535-41.
13. Friedenreich CM, Stone CR, Cheung WY, Hayes SC. Physical Activity and Mortality in Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. JNCI Cancer Spectrum. 2019;4(1).
14. Ligibel JA, Alfano CM, Courneya KS, Demark-Wahnefried W, Burger RA, Chlebowski RT, et al. American Society of Clinical Oncology position statement on obesity and cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014;32(31):3568-74.
15. Cao Y, Ma JJCpr. Body mass index, prostate cancer–specific mortality, and biochemical recurrence: a systematic review and meta-analysis. 2011;4(4):486-501.
16. Chan DSM, Vieira AR, Aune D, Bandera EV, Greenwood DC, McTiernan A, et al. Body mass index and survival in women with breast cancer—systematic literature review and meta-analysis of 82 follow-up studies. Annals of Oncology. 2014;25(10):1901-14.
17. Wu S, Liu J, Wang X, Li M, Gan Y, Tang YJCC, et al. Association of obesity and overweight with overall survival in colorectal cancer patients: a meta-analysis of 29 studies. 2014;25(11):1489-502.
18. Schwedhelm C, Boeing H, Hoffmann G, Aleksandrova K, Schwingshackl L. Effect of diet on mortality and cancer recurrence among cancer survivors: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Nutrition Reviews. 2016;74(12):737-48.
19. Jacobs EJ, Newton CC, Carter BD, Feskanich D, Freedman ND, Prentice RL, et al. What proportion of cancer deaths in the contemporary United States is attributable to cigarette smoking? Annals of Epidemiology. 2015;25(3):179-82.e1.
20. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
21. O’Malley M, King AN, Conte M, Ellingrod VL, Ramnath N. Effects of cigarette smoking on metabolism and effectiveness of systemic therapy for lung cancer. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2014;9(7):917-26.
22. Shields PG, Herbst RS, Arenberg D, Benowitz NL, Bierut L, Luckart JB, et al. Smoking cessation, version 1.2016, NCCN clinical practice guidelines in oncology. 2016;14(11):1430-68.
23. Helsedirektoratet. Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. Oslo: Helsedirektoratet; 2014.
24. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British Journal of Sports Medicine. 2020;54(24):1451.
25. Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, Demark-Wahnefried W, Galvao DA, Pinto BM, et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Medicine and science in sports and exercise. 2010;42(7):1409-26.
26. Demark-Wahnefried W, Aziz NM, Rowland JH, Pinto BM. Riding the crest of the teachable moment: promoting long-term health after the diagnosis of cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(24):5814-30.
27. Westmaas JL, Newton CC, Stevens VL, Flanders WD, Gapstur SM, Jacobs EJ. Does a Recent Cancer Diagnosis Predict Smoking Cessation? An Analysis From a Large Prospective US Cohort. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2015;33(15):1647-52.
28. Sabiston CM, Brunet J, Vallance JK, Meterissian S. Prospective examination of objectively assessed physical activity and sedentary time after breast cancer treatment: sitting on the crest of the teachable moment. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2014;23(7):1324-30.
29. Tollosa DN, Tavener M, Hure A, James EL. Adherence to multiple health behaviours in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Journal of cancer survivorship : research and practice. 2019;13(3):327-43.
30. Jones LW, Courneya KS, Fairey AS, Mackey JR. Effects of an oncologist’s recommendation to exercise on self-reported exercise behavior in newly diagnosed breast cancer survivors: a single-blind, randomized controlled trial. Annals of behavioral medicine : a publication of the Society of Behavioral Medicine. 2004;28(2):105-13.
31. Fisher A, Williams K, Beeken R, Wardle JJBo. Recall of physical activity advice was associated with higher levels of physical activity in colorectal cancer patients. 2015;5(4).
32. Schmitz KH, Campbell AM, Stuiver MM, Pinto BM, Schwartz AL, Morris GS, et al. Exercise is medicine in oncology: Engaging clinicians to help patients move through cancer. 2019;69(6):468-84.