OnkoNytt

Kirurgisk behandling av prostatakreft

onkoadmin

Av Bjørn Brennhovd, overlege urologisk avdeling, OUS Radiumhospitalet

Prostatakreft er den vanligste kreftformen hos menn og nær 5000 nydiagnostiserte årlig i Norge. Med innføring av PSA testing og økende bruk av sofistikerte diagnostiske muligheter med MR og MR fusjonert ultralydveiledete biopsier finner man flere med cancer og ofte på et tidligere stadium enn før. Prostatakreft har et svært variabelt naturlig forløp og det er avgjørende å dele inn pasientene i prognostiske grupper for å tilpasse best mulig individuell terapi. EAU risikostratifisering i lav, intermediær og høyrisiko prostatakreft (PCa) er mest brukt i Norge.

Det er en økende erkjennelse av at det i mange år har vært en betydelig overbehandling av mange lavrisikopasienter som er blitt påført unødig mye bivirkninger av behandling. Samtidig har det vært stor grad av underbehandling av høyrisikopasientene. Utviklingen virker nå å gå i riktig retning med etablering av Multidisiplinære team (MDT møter) på de fleste sykehus hvor behandlingsanbefalinger blir tatt i et større forum og forhåpentlig med et tyngre evidensgrunnlag.

Kreftregisteret og nasjonale kvalitetsregistre er også viktige bidrag til kvalitetsheving av behandlingen.
Pasienter i lavrisikogruppen regnes som gode kandidater for aktiv overvåkning (AS), men også selekterte pasienter med middels risiko kan følges på denne måten (1). Pasienter i AS følges med PSA-målinger, rebiopsier og i økende grad MR av prostata. Overvåkingen avsluttes med helbredende behandling ved tegn til progresjon av sykdommen.

For prostatakreft oppdaget i et tidlig sykdomsstadium finnes det to etablerte terapiformer med helbredende målsetting: radikal prostatektomi (RP) og strålebehandling (RT). Det finnes ingen metodologiske gode randomiserte studier der man har sammenlignet overlevelsen mellom de to behandlingsformene. Tradisjonelt har kirurgi vært førstevalg ved lav og intermediær risikoprofil. Pasienter med høyrisiko PCa har tradisjonelt blitt anbefalt strålebehandling (RT) kombinert med hormonbehandling (ADT) som er vitenskapelig godt forankret (2). De siste årene har det vært en glidning mot økende grad av kirurgi som førstevalg også ved høyrisiko PCa . For å kartlegge effekt av primær kirurgi ved høyrisikopasienter vs. primær RT kombinert med ADT er det nå en pågående åpen randomisert multisenter studie i Norden, SPCG 15. Onkologiske parametre og Quality of life ved de to behandlingsmodalitetene blir evaluert.  Andel pasienter som etter kirurgi får sekundær RT enten adjuvant eller som salvageterapi er økende for høyrisikopasientene og det er behov for å kartlegge bivirkningsprofil etter disse to påfølgende behandlingsmodaliteter. I Norge som ellers i den vestlige verden har det gjennom det siste tiår vært en sterk økning i RP som nå er betydelig vanligere enn RT ved primærbehandling av PCa (6). Denne glidningen i terapivalg mot RP fra RT kan forsvares ut fra noe vitenskapelig evidens; Kun RP har vist overlevelsesgevinst i forhold til Watchful waiting i en prospektiv randomisert studie (3). Tallrike retrospektive studier hvor populasjonsgrupper er forsøkt matchet har vist gevinst av RP i forhold til RT (4,5,7,8). Disse retrospektive studiene har betydelige vitenskapelige svakheter og vel så viktig for skiftet mot det høye volumet av RALP kan nok forklares med flere av de følgende utsagn som ofte blir gjentatt i kirurgiske kretser uten tungt vitenskapelig belegg.

Opplæring Dobbelkonsoll.

1. Kirurgi og bivirkninger

Kirurgien i Norge utføres nå i 90 % av tilfellene med miniinvasiv teknikk (robotassistert) og i økende grad på høyvolumsentre (Kreftregisteret). Gevinstene av dette i forhold til åpen prostatektomi er dårlig dokumentert i prospektive studier i forhold til onkologiske og funksjonelle resultater. Likevel er det sterke indisier på at dette har ført til en kvalitetsheving og en gevinst for pasientene og ikke bare raskere rekonvalesens (9). Robotassistert laparoskopisk prostatektomi (RALP) øker mulighetene for å gjøre inngrepet mer individuelt tilpasset i forhold til preoperativ guide med multiparameter MR.  Teknikken gir bedre visualisering av anatomien i bekkenet og slanke effektive instrumenter hvor tremor kan elimineres bidrar til å utvikle kirurgiske teknikker på en helt ny måte. Selv om alvorlig postprostatektomi – inkontinens med behov for reoperasjon med sphincterprotese eller slynge for noen år siden var 7 % i Norge (10) mener mange at dette tallet nå er lavere med moderne teknikk og høyvolumsentre. Erektil dysfunksjon etter operasjon er fortsatt et stort problem til tross for utvikling av såkalt nervesparende kirurgi men økende fokus på systematisk penil rehabilitering har bedret situasjonen for mange.

2. Kirurgi og lokal kontroll

Post RT – biopsier har vist aktive tumorceller hos ca. 25% av pasientene (11). Selv om ca. 30 % av høyrisk PCa pasienten også har behov for tilleggsbehandling de nærmeste årene etter RP virker det for mange kirurger mer trygt å få lokal kontroll når prostata med vesicula seminalis er fjernet i sin helhet og rektumveggen er blottlagt (8,25). Mange pasienter anfører også at det psykisk er en lettelse å fjerne prostata kirurgisk.

3. Glandeltoilette

Regionalt utvidet glandeltoilette (EPLND) kan gjøres i samme seanse som prostatektomi og mulig har dette en terapeutisk gevinst i tillegg til å være en god stageingprosedyre (12,13,14,15,16,17,18). I EAU guidelines er det nå anbefalt å gjøre utvidet glandeltoilette ved alle høyrisikopasienter og også mange i intermediær risikogruppen.

4. Hormonbehandling kombinert med strålebehandling gir alvorlige bivirkninger

Økt fokus på kardiovaskulære bivirkninger og redusert livskvalitet av ADT de senere år har gjort at RT kombinert med ADT som primærbehandling har kommet i noe miskreditt. Kirurgi som primærbehandling kan for mange pasienter være kurativt også ved høyrisiko PCa og dermed unngå bruk av ADT (19).

Radikal prostatektomi, utvikling

Interessen for kurativt rettet behandling av prostatakreft tiltok utover på 1990 – tallet. Et økende antall åpne operasjoner som oftest med retropubisk tilgang ble utført på de største sentrene i Norge. Dette ble regnet som avansert og risikabel kirurgi med hyppig behov for blodtransfusjoner. Rundt 2000 – tallet ble det årlig gjort ca. 30 slike åpne retropubiske prostatektomier på Radiumhospitalet. De siste årene med robotassistert kirurgi har antallet ligget på ca. 250 årlig med samme legestab og samme antall sengeplasser.

I 2000 ble de første resultatene med laparoskopiske prostatektomier presentert i Paris. Dette ble tatt svært godt i mot av det norske fagmiljøet og daværende helseminister Tønne ga grønt lys for en pasientbro til Paris. En norsk urolog fulgte med til Paris og tok med seg teknikken til Oslo og Aker sykehus hvor tilbudet ble etablert. Metoden var imidlertid kjennetegnet av lang læringskurve og lang operasjonstid og fikk aldri noen stor utbredelse. Det store skiftet mot miniinvasiv kirurgi kom med introduksjonen av robotassistert laparoskopisk prostatektomi. Et amerikansk firma hadde utviklet en robot på oppdrag fra forsvaret med tanke på at kirurgene kunne sitte tilbaketrukket og fjernstyre operasjoner av pasienter ved frontlinjene vha en operasjonsrobot. Det viste seg raskt at teknikken med kamera og instrumenter på en robotplattform som fjernstyres via en datamaskin var bedre egnet for bekkenkirurgi med trange forhold enn krigskirurgi. Kameraet er utstyrt med to øyne og gir både dybdesyn og forstørrelse. Instrumentene har også en helt annen bevegelighet enn tidligere laparaskopiinstrumenter og etterligner håndens bevegelighet. Kirurgen kan sitte avslappet ved operasjonskonsollen og fjernstyre inngrepet med hendler og pedaler. Også andre typer inngrep i bekkenet har vist seg godt egnet for robotkirurgi. Gynekologiske inngrep, rektuminngrep og cystektomi ved blærecancer er i stadig utvikling.

I Norge kom første robot til Radiumhospitalet i desember 2004 og robotassistert laparoskopisk prostatektomi har siden vært enerådende teknikk for denne typen operasjoner ved dette sykehuset. Lignende utvikling har det vært også ellers i den vestlige verden. Høyvolumsentre rundt robotkirurgi er nå etablert flere steder i Norge. Det er nå kun 3 sykehus som fortsatt gjør åpne prostatektomier i et lite volum. 11 sykehus har robot.

3. generasjons robot er nå introdusert med ytterligere bedret billedkvalitet og mer avansert instrumentutvalg og den teknologiske utviklingen vil nok fortsette i samme tempo. Dessverre har det kun vært ett firma som har hatt monopol på dette markedet og er nok en viktig årsak til den største ulempen med robotkirurgi – høye kostnader. Forhåpentlig vil dette endre seg i tiden fremover da det ryktes at flere firmaer kommer på markedet med konkurrerende robotplattformer. I dag regner man engangskostnader for ett inngrep til ca 15.000,- NOK. I tillegg investeringskostnad for robot ca. 22 mill (avskrives over ca 10 års bruk).

OUS har størst volum i Norge med totalt ca. 500 RALP årlig fordelt likt på Radiumhospitalet og Aker. Operasjonene er svært standardiserte med forutsigbar operasjonstid 90 – 150 min avhengig om det gjøres glandeltoilette og liggetid 1 – 2 dg postoperativt. Katetertid 7 – 14 dg. De fleste sykehus har øremerkede operasjons-sykepleiere til å assistere på inngrepene og det tilstrebes oppbygging av komplette team rundt roboten de fleste steder for å øke effektivitet og kvalitet. Robotoperasjoner er også velegnet for opplæring av nye kirurger. Ved bruk av dobbelkonsoll kan hovedkirurg enkelt overføre hendlene til opplæringskandidaten og gi supervisjon på en trygg og effektiv måte.

Andre prostatainngrep

Salvageprostatektomi

Pasienter med stråleterapifailure etter kurativt rettet RT er en stor pasientgruppe hvor det tradisjonelt har vært begrensede muligheter for sekundær kurativt rettet behandling. Salvageprostatektomi (sRP) er fortsatt gullstandard for denne type behandling med best dokumenterte onkologiske langtidsresultater (20,21). Flere eksperimentelle ablasjonsteknikker som fokalHIFU og CRYO  i tillegg til s brachyRT er under utprøving. I Norge er det i dag ingen tilbud for denne typen ablativ behandling. Salvageprostatektomi  (sRALP) er etablert behandling i OUS. Metoden er teknisk krevende og har betydelig større risiko for senkomplikasjoner enn primæroperasjon. Hovedproblemet er alvorlig postprostatektomiinkontinens. Tidligere ble det anslått opptil 20% behov for sphincterprotese etter denne typen inngrep (20). De senere år er strålebehandlingen mer målstyrt mot prostata og videreutviklet kirurgisk teknikk har trolig forbedret de funksjonelle resultatene. Pasienter med histologisk verifisert residiv og gjennomført FACBC PET/ CT og MR som ikke viser utbredte metastaser og ikke innvekst i naboorganer kan henvises for vurdering for slik kirurgi.

Metastasekirurgi i bekkenet

En stor andel pasienter får PSA stigning etter gjennomgått RP. I økende grad gjøres nå metastseutredning med FACBC PET /CT og MR. Slik utredning kan i noen tilfeller avdekke suspekte lymfeknutemetastaser i bekkenet. Det er da mulig å gjøre robotassistert laparoskopisk salvage lymfeknutetoilette (sPLND). Kun ca 20 % får fall i PSA til < 0,2 etter operasjon og de fleste med respons vil også etter hvert få biokjemisk residiv slik at dette svært sjelden er kurativt (22,23).  Slike inngrep har minimal morbiditet og kan mulig utsette oppstart av ADT i noen tid og være et aktuelt tilbud for noen utvalgte pasienter. Det er viktig at denne typen inngrep foregår i en protokoll og det bør være strenge kriterier for utvelgelse av pasienter.

Prostatektomi ved N+ på diagnosetidspunktet

Flere studier tyder på gevinst av RALP og samtidig EPLND ved situasjoner med begrenset antall lymfeknutemetastaser (13,14,15,16,17,18). Slike inngrep har ikke økt morbiditet i forhold til standard RALP med EPLND og i OUS er det åpnet for denne typen operasjoner i utvalgte tilfeller (24). Viktig at avgjørelse om slike inngrep fattes på MDT møter og at pasienten blir informert om at kirurgien svært sjelden er kurativ men som et ledd i en multimodal tilnærming.

Cytoreduktiv kirurgi ved M+ ved diagnosetidspunkt

Ved en del andre cancersykdommer er det sett noe gevinst av såkalt debulkingkirurgi og det foreligger nå også noen retrospektive studier som kan tyde på gevinst av denne typen inngrep også for pasienter med PCa og M+ (26,27). Dette må sees som høyst eksperimentelt og kirurgien må foregå under de samme betingelser som for N+ pasienter.

Palliativ kirurgi

I sjeldne tilfeller kan pasienter med hormonrefraktær PCa ha store lokale plager i bekkenet med avklemming av både urinorganer og tarm. Hvis almentilstanden er god og lite fjermetastaser kan  operasjon med urinavledning og eventuelt samtidig colostomi være svært god palliasjon og kanskje vurderes oftere enn det gjøres i dag.

Referanser:

  1. Klotz L. Prostate cancer overdiagnosis and overtreatment. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 20(3), 204–209 (2013).
  2. Widmark A, Klepp O, Solberg A et al. Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised Phase III trial. Lancet 373(9660), 301–308 (2009).
  3. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N. Engl. J. Med. 370(10), 932–942 (2014).
  4. Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, Carroll PR. Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer 116(22), 5226–5234 (2010).
  5. Abdollah F, Sun M, Thuret R et al. A competing-risks analysis of survival after alternative treatment modalities for prostate cancer patients: 1988–2006. Eur. Urol. 59(1), 88–95 (2011).
  6. Kreftregisteret.no
  7. Zelefsky MJ, Eastham JA, Cronin AM et al. Metastasis after radical prostatectomy or external beam radiotherapy for patients with clinically localized prostate cancer: a comparison of clinical cohorts adjusted for case mix. J. Clin. Oncol. 28(9), 1508–1513 (2010).
  8. Abdollah F, Sood A, Sammon JD et al. Long-term cancer control outcomes in patients with clinically high-risk prostate cancer treated with robot-assisted radical prostatectomy: results from a multi-institutional study of 1100 patients. Eur. Urol. 68(3), 497–505 (2015).
  9. Steinsvik EA, Axcrona K, Angelsen A, Beisland C, Dahl A, Eri LM, Haug ES, Svindland A, Fosså S. Does a surgeon’s annual radical prostatectomy volume predict the risk of positive surgical margins and urinary incontinence at one-year follow-up? Findings from a prospective national study. Scand J Urol. 2013 Apr;47(2):92-100.
  10. Holm HV. Urininkontinens etter radikal prostatektomi Tidsskr Nor Laegeforen. 2015 Dec 15;135(23-24):2210.
  11. Solberg A, Haugen OA, Viset T, Bergh A, Tasdemir I, Ahlgren G, Widmark A, Angelsen A. Residual prostate cancer in patients treated with endocrine therapy with or without radical radiotherapy: a side study of the SPCG-7 randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 May 1;80(1):55-61.
  12. Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N et al. More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer. Eur. Urol. 67(2), 212–219 (2015).
  13. Daneshmand S, Quek ML, Stein JP et al. Prognosis of patients with lymph node positive prostate cancer following radical prostatectomy: long-term results. J. Urol. 172(6 Pt 1), 2252–2255 (2004).
  14. Engel J, Bastian PJ, Baur H et al. Survival benefit of radical prostatectomy in lymph node-positive patients with prostate cancer. Eur. Urol. 57(5), 754–761 (2010).
  15. Steuber T, Budaus L, Walz J et al. Radical prostatectomy improves progression-free and cancer-specific survival in men with lymph node positive prostate cancer in the prostate-specific antigen era: a confirmatory study. BJU Int. 107(11), 1755–1761 (2011).
  16. Touijer KA, Mazzola CR, Sjoberg DD, Scardino PT, Eastham JA. Long-term outcomes of patients with lymph node metastasis treated with radical prostatectomy without adjuvant androgen-deprivation therapy. Eur. Urol. 65(1), 20–25 (2014).
  17. Seiler R, Studer UE, Tschan K, Bader P, Burkhard FC. Removal of limited nodal disease in patients undergoing radical prostatectomy: long-term results confirm a chance for cure. J. Urol. 191(5), 1280–1285 (2014).
  18. Pierorazio PM, Gorin MA, Ross AE et al. Pathological and oncologic outcomes for men with positive lymph nodes at radical prostatectomy: The Johns Hopkins Hospital 30 year experience. Prostate 73(15), 1673–1680 (2013).   
  19. Miocinovic R, Berglund RK, Stephenson AJ et al. Avoiding androgen deprivation therapy in men with high-risk prostate cancer: the role of radical prostatectomy as initial treatment. Urology 77(4), 946–950 (2011).
  20. Chade DC, Eastham J, Graefen M, Hu JC, Karnes RJ, Klotz L, Montorsi F, van Poppel H, Scardino PT, Shariat SF.Cancer Control and Functional Outcomes of Salvage Radical Prostatectomy for Radiation-recurrent Prostate Cancer: A Systematic Review of the Literature  Eur Urol. 2012 May;61(5):961-71.
  21. Linares Espinós E, Sánchez-Salas R, Sivaraman A, Perez-Reggeti JI, Barret E, Rozet F, Galiano M, Prapotnich D, Cathelineau X. Minimally Invasive Salvage Prostatectomy After Primary Radiation or Ablation Treatment  Urology. 2016 May 3.
  22. Derya Tilki,*,† Philipp Mandel,† Flora Seeliger, Alexander Kretschmer, Alexander Karl, S€uleyman Erg€un, Michael Seitz‡ and Christian G. Stief‡ Salvage Lymph Node Dissection for Nodal Recurrence of Prostate Cancer after Radical Prostatectomy ,The journal of urology, feb 2015
  23. Suardi, Briganti, Milano Long-term outcome of Salvage Lymph Node Dissection for Clinically Recurrent Prostate Cancer: Results of a Single-Institution Series with a minimum Follow-up of 5 years European Urology Volume 67, Issue 2, February 2015, Pages 299–309
  24. Bjørn Brennhovd*a, Karol Axcronaa, Sophie D. Fossåbc, Karl-Erik Gierckskybd, Ljiljana Vlatkovice & Alv A. Dahlbc Robot-assisted radical prostatectomy of clinical high-risk patients with prostate cancer: A controlled study of operative and short-term postoperative events.Scandinavian Journal of Urology Volume 47, Issue 6, 2013 pages 449-455
  25. Gandaglia G1, Abdollah F, Hu J, Kim S, Briganti A, Sammon JD, Becker A, Roghmann F, Graefen M, Montorsi F, Perrotte P, Karakiewicz PI, Trinh QD, Sun M.Is robot-assisted radical prostatectomy safe in men with high-risk prostate cancer? Assessment of perioperative outcomes, positive surgical margins, and use of additional cancer treatments. J Endourol. 2014 Jul;28(7):784-91.
  26. Heidenreich A1, Pfister D2, Porres D2  Cytoreductive radical prostatectomy in patients with prostate cancer and low volume skeletal metastases: results of a feasibility and case-control study.   J Urol. 2015 Mar;193(3):832-8. doi: 10.1016/j.juro.2014.09.089. Epub 2014 Sep 22
  27. Culp SH, Schellhammer PF, Williams MB. Might men diagnosed with metastatic prostate cancer benefit from definitive treatment of the primary tumor? A SEER-based study. Eur. Urol. 65(6), 1058–1066 (2014). [CrossRef] [Medline] 
Exit mobile version