Dette spørsmålet ble blant annet undersøkt i en ph.d-studie forsvart i november 2020 ved Universitetet i Agder. Studien var del av en stor randomisert treningsintervensjonsstudie (The Phys- Can study) som ble gjennomført ved tre ulike sykehus i Sverige fra 2015 til 2018 (pasientene følges også opp i 10 år).
ANN CHRISTIN HELGESEN BJØRKE, Universitetslektor, Institutt for idrettsvitenskap og kroppsøving, Universitetet i Agder
BAKGRUNN
Forbedringer innen diagnostisering og kreftbehandling har økt overlevelsesraten for personer som får kreft (1) noe som gjør at vi stadig får flere personer som lever med redusert fysisk funksjon og livskvalitet som følge av ulike bivirkninger av kreft og/ eller kreftbehandlingen (2). Kreftrelatert fatigue er en vanlig bivirkning, og det rapporteres at 30-60% opplever moderat til alvorlig fatigue under behandlingsperioden (3). Sammenlignet med friske personer ser man at personer med en nåværende eller tidligere kreftdiagnose generelt har dårligere kardiorespiratorisk form (4-8), som igjen er en viktig pekepinn på helsetilstanden uansett om man har kreft eller ikke (4,9-11). Maksimalt oksygenopptak (VO2 maks) er et godt mål på kardiorespiratorisk form (heretter omtalt som «fysisk form») (12) og en slik test kan brukes til å undersøke den fysisk formen før, under og/eller etter behandling for kreft. Ved en maks-test går testpersonen på en tredemølle (evt sykler på ergometersykkel) med gradvis økende belastning helt til han ikke klarer mer, samtidig som han puster gjennom en maske. Konsentrasjonen av oksygen og karbondioksid i luften som inhaleres og utåndes av personen blir samtidig registrert. Det er begrenset kunnskap om hvordan kriteriene ofte brukt blant friske personer for å verifisere at en slik test er gjennomført til «maksimalt», altså at pasientent har klart å yte sitt ytterste på tredemøllen, «til utmattelse» fungerer blant kreftpasienter. Det kan være ulike faktorer som gjør testingen annerledes blant personer som nylig har fått en kreftdiagnose.
Internasjonalt anbefales pasienter med kreft å trene utholdenhet på minst moderat intensitet tre ganger pr uke og/eller to økter med styrketrening på moderat intensitet, og generelt være så fysisk aktive som de får til, både før, under og etter kreftbehandling (13). Det er likevel mangel på individuelt tilpassede treningsanbefalinger, altså hvor ofte man bør trene (F for frekvens), hvilken intensitet (I), varighet (T for tid) og type (T) trening/aktivitet (et samlebegrep på disse fire er «FITT-faktorene») man bør foreskrive til kreftpasienter med forskjellige medisinske behandlinger og i ulike stadier av behandlingsforløpet (13-17).
Figur 1: Forest plot som viser hver enkelt studies effektstørrelse av trening sammenlignet med ikke-trening (kontroll), på fysisk form (maks). Effektstørrelsene (Hedges’ g) blir presentert med 95% konfidensintervall18.
MÅLENE MED PHD-STUDIEN
Et mål var å undersøke kriterier for å kunne bekrefte at en VO2 maks-test var blitt gjennomført til «maksimal utmattelse». Dette med hensikt om å kunne bidra i arbeidet med å gi testpersonell bedre verktøy når de skal vurdere fysisk form blant personer diagnostisert med kreft, ved bruk av en VO2 maks-test. Det overordnede målet med phd-studien var imidlertid å undesøke hvordan trening på ulik intensitet kan ha innvirkning på fysisk form fra diagnosetidspunktet og til etter den (neo-)adjuvante kreftbehandlingen. Et annet mål var å undersøke om de fire ulike FITT-faktorene hver for seg kan påvirke fysisk form hos pasienter som gjennomgår behandling for kreft. Kan treningens frekvens, intensitet, tid og type (FITT-faktorene) ha innvirkning på fysisk form hos pasienter som er under behandling for kreft?
For å undersøke hver enkelt FITTfaktors betydning for fysisk form blant pasienter som trente under kreftbehandling, ble det gjennomført en systematisk oversiktsstudie med meta-analyse (18). Til sammen var det 13 randomiserte kontrollerte studier som ble inkludert i analysene. Det ble samlet sett funnet en «moderat» effekt av trening (intervensjonsgruppene) versus ikketrening (kontrollgruppene), se figur 1.
Likevel kan man hentyde at treningsintensitet har betydning for å vedlikeholde/øke fysisk form blant pasienter som gjennomgår kreftbehandling, i favør av høy intensitet
Ved å nærmere studere hver enkelt FITT-faktor ble det funnet at varigheten av hver treningsøkt, ukentlig varighet og volum (kombinasjon av varighet og intensitet) var forbundet med positive endringer i fysisk form. Verken frekvens eller intensitet ble i seg selv forbundet med forbedringer i fysisk form. Det er imidlertid verdt å nevne at siden ukentlig treningsvarighet og volum jo baserer seg på frekvens, intensitet og øktvarighet, kan man si at kombinasjonen av alle disse variablene er viktig. Jo mer trening, desto bedre effekt kan være en enkel konklusjon her. Det var ikke nok grunnlag for å studere type trening i denne analysen. Se Bjørke et al.18 for fullstendige funn og diskusjon relatert til hvordan FITT-faktorene kan påvirke fysisk form blant pasienter som gjennomgår kreftbehandling.
PHYS-CAN STUDIEN OG HVORDAN TRENINGSINTENSITET PÅVIRKER FYSISK FORM
Den ene FITT-faktoren; treningintensitet, ble undersøkt nøyere i Phys-Can studien. Kort oppsummert bestod Phys-Can studien av at 577 nylig diagnostiserte pasienter med brystkreft; n=457, prostatakreft; n=97 eller kolorektalkreft; n=23 ble randomisert til enten seks måneder med instruktørbasert styrketrening og hjemmebasert utholdenhetstrening på lav-til-moderat intensitet (50% av maksimal styrkeløft og 40- 50% av hjertefrekvensreserve) eller på høy intensitet (~100% av maksimalt styrkeløft og 80-90% av hjertefrekvensreserve). Det var et mål om å holde det totale treningsvolument likt i de to treningsgruppene. Halvparten av hver av disse to gruppene fikk også tilleggsstøtte til adferdsendring, men det er ikke fokus i denne aktuelle phd-studien. Se protokollartikkelen for nærmere beskrivelse av Phys- Can studiens design og utfallsmål19. I forhold til endring av fysisk form ble det funnet en noe større effekt av å trene på høy sammenlignet med lav-til-moderat intensitet, men forskjellen var ikke stor (1,60 (95% KI; 0,12 til 3,07) ml/kg/min). Når «etterlevelse» (om pasientene trente som de ble bedt om) til treningen ble tatt hensyn til i analysene, ble disse funnene tydeligere. Disse signifikante, men små forskjellene, i favør av de som hadde trent med høy intensitet er sammenfallende med funn fra en tidligere studie hvor to ulike treningsprogram ble gjennomført under kreftbehandling (20). I studien til van Waart et al. (20) hadde treningsgruppene ulik treningsfrekvens, type trening, om det var instruktørbasert/ ikke-instruktørbasert og totalt treningsvolum, så dermed kan man ikke her konkludere med tanke på intensiteten alene. I en annen studie som ble gjennomført etter kreftbehandling, fant Kampshoff et al. (21) ingen signifikante forskjeller med henhold til fysisk form blant deltakerne som trente på høy versus de som trente på lav-til-moderat intensitet. Se Demmelmaier et al. (22) for nærmere beskrivelse av hovedfunnene til Phys-Can studien.
«ETTERLEVELSE» TIL TRENINGEN
Når man skal evaluere treningsintervensjoner er det viktig å ha god kontroll over det totale treningsvolumet (kombinasjon av intensitet og varighet), men også det å ha kontroll over «etterlevelse» til treningen er svært essensielt. Det er utfordrende å rapportere «etterlevelse» på en tilfredsstillende måte (ikke kun rapportere antall treninger deltakerne har møtt på), og i Phys-Can ble denne rapporteringen vektlagt, se Mazzoni et al. (23) for flere detaljer rundt «etterlevelse» i Phys-Can studien. Kort oppsummert var det i Phys- Can studien bedre «etterlevelse» til trening i den gruppen som trente på lav-til-moderat intensitet (62% «etterlevelse») enn de som trente på høy intensitet (51% «etterlevelse»), noe som kan være med å forklare at det var så små forskjeller i fysisk form mellom de to intensitetsgruppene etter treningsperioden.
HVORDAN BEST EVALUERE OM «MAKSIMALT» ER NÅDD NÅR MAN GJENNOMFØRER EN TEST FOR Å MÅLE FYSISK FORM BLANT PASIENTER NYLIG DIAGNOSTISERT MED KREFT?
Før oppstart av (neo-)adjuvant kreftbehandling og treningsintervensjon gjenomførte 535 nylig diagnostiserte personer en VO2 maks-test på tredemølle som del av før-screeningen i Phys-Can studien. I phd-studiens ene artikkel beskrives oppfyllelse av ulike grenseverdier innenfor typiske testkriterier for å avgjøre om maksimalt oksygenopptak er nådd. Testkriteriene som ble undersøkt var 1) om man kunne se en utflating av oksygenopptaket (et slags platå), 2) hjertefrekvens, 3) forholdet mellom karbondioksid og oksygen i et pust (den respiratoriske utvekslingskvotienten; RER), 4) pasientens vurdering av oppfattet anstrengelse på Borgs skala 6-20 (RPE) og 5) pustefrekvens (fR). Det ble utført statistiske analyser for å finne ut hvilke kriterier som best sammenfalt med testleders vurdering, og hvor grenseverdiene innen disse kriteriene burde settes. På bakgrunn av funnene anbefaler vi at man velger å fokusere på RER (i området mellom >1.1 og >1.15) og RPE (>17 eller >18) i tillegg til testlederens evaluering når man skal velge kriterier til å vurdere om en test er gjennomført til utmattelse. I tillegg kan fR (>40 åndedrag/min) være et hjelpekriterium. Det trengs imidlertid mer forskning for å bekrefte disse funnene og for å undersøke hvordan disse kriteriene vil fungere i en befolkning som er under eller ferdig med kreftbehandling. Funnene kan leses sin helhet i artikkelen publisert i PlosOne24.
OPPSUMMERING OG ANBEFALINGER FOR TRENING
Ut fra funnene i dette phd-arbeidet kan man ikke gi noen spesifikke treningsråd til alle kreftpasienter som er under behandling. Forskjellene i fysisk form som følge av lav-tilmoderat intensitet eller høy intensitet var signifikant, men ikke stor, i Phys- Can studien. Likevel kan man hentyde at treningsintensitet har betydning for å vedlikeholde/øke fysisk form blant pasienter som gjennomgår kreftbehandling, i favør av høy intensitet. På bakgrunn av både Phys- Can studien og oversiktsartikkelen med meta-analyse kan vi samlet sett si at stort treningsvolum og høy intensitet ser ut til å foretrekkes dersom man ønsker å minske reduksjon i VO2 maks under (neo-) adjuvant kreftbehandling.
Referanser:
1 Arnold, M., Rutherford, M. J., Bardot, A., Ferlay, J., Andersson, T. M., Myklebust, T. et al. Progress in cancer survival, mortality, and incidence in seven high-income countries 1995-2014 (ICBP SURVMARK-2): a population-based study. Lancet Oncol 20, 1493-1505 (2019).
2 Banzer, W., Bernh1örster, M., Schmidt, K., Niederer, D., Lungwitz, A., Thiel, C. et al. Changes in exercise capacity, quality of life and fatigue in cancer patients during an intervention. Eur J Cancer Care (Engl) 23, 624-629 (2014).
3 Bower, J. E. Cancer-related fatigue–mechanisms, risk factors, and treatments. Nat Rev Clin Oncol 11, 597-609 (2014).
4 Jones, L. W., Courneya, K. S., Mackey, J. R., Muss, H. B., Pituskin, E. N., Scott, J. M. et al. Cardiopulmonary function and age-related decline across the breast cancer survivorship continuum. J Clin Oncol 30, 2530-2537 (2012).
5 Peel, A. B., Thomas, S. M., Dittus, K., Jones, L. W. & Lakoski, S. G. Cardiorespiratory fitness in breast cancer patients: a call for normative values. J Am Heart Assoc 3, e000432 (2014).
6 Steins Bisschop, C. N., Velthuis, M. J., Wittink, H., Kuiper, K., Takken, T., van der Meulen, W. J. et al. Cardiopulmonary exercise testing in cancer rehabilitation: a systematic review. Sports Med 42, 367-379 (2012).
7 Schneider, C. M., Repka, C. P., Brown, J. M., Lalonde, T. L., Dallow, K. T., Barlow, C. E. et al. Demonstration of the need for cardiovascular and pulmonary normative data for cancer survivors. Int J Sports Med 35, 1134-1137 (2014).
8 Wall, B. A., Galvão, D. A., Fatehee, N., Taaffe, D. R., Spry, N., Joseph, D. et al. Maximal exercise testing of men with prostate cancer being treated with androgen deprivation therapy. Med Sci Sports Exerc 46, 2210-2215 (2014).
9 Kodama, S., Saito, K., Tanaka, S., Maki, M., Yachi, Y., Asumi, M. et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. Jama 301, 2024-2035 (2009).
10 O’Neill, J. O., Young, J. B., Pothier, C. E. & Lauer, M. S. Peak oxygen consumption as a predictor of death in patients with heart failure receiving beta-blockers. Circulation 111, 2313-2318 (2005).
11 Ekblom-Bak, E., Ekblom, B., Söderling, J., Börjesson, M., Blom, V., Kallings, L. V. et al. Sex- and age-specific associations between cardiorespiratory fitness, CVD morbidity and all-cause mortality in 266.109 adults. Prev Med 127, 105799 (2019).
12 Ross, R., Blair, S. N., Arena, R., Church, T. S., Després, J. P., Franklin, B. A. et al. Importance of Assessing Cardiorespiratory Fitness in Clinical Practice: A Case for Fitness as a Clinical Vital Sign: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 134, e653-e699 (2016).
13 Campbell, K. L., Winters-Stone, K. M., Wiskemann, J., May, A. M., Schwartz, A. L., Courneya, K. S. et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc 51, 2375-2390 (2019).
14 Courneya, K. S., Rogers, L. Q., Campbell, K. L., Vallance, J. K. & Friedenreich, C. M. Top 10 research questions related to physical activity and cancer survivorship. Res Q Exerc Sport 86, 107-116 (2015).
15 Furmaniak, A. C., Menig, M. & Markes, M. H. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 9, Cd005001 (2016).
16 JK, V. A. N. V., Sweegers, M. G., Peeters, P. H. M., Courneya, K. S., Newton, R. U., Aaronson, N. K. et al. Moderators of Exercise Effects on Cancer-related Fatigue: A Meta-analysis of Individual Patient Data. Med Sci Sports Exerc 52, 303-314 (2020).
17 Buffart, L. M., Galvão, D. A., Brug, J., Chinapaw, M. J. & Newton, R. U. Evidence-based physical activity guidelines for cancer survivors: current guidelines, knowledge gaps and future research directions. Cancer Treat Rev 40, 327-340 (2014).
18 Bjørke, A. C. H., Sweegers, M. G., Buffart, L. M., Raastad, T., Nygren, P. & Berntsen, S. Which exercise prescriptions optimize V̇O(2) max during cancer treatment?-A systematic review and meta-analysis. Scand J Med Sci Sports 29, 1274-1287 (2019).
19 Berntsen, S., Aaronson, N. K., Buffart, L., Börjeson, S., Demmelmaier, I., Hellbom, M. et al. Design of a randomized controlled trial of physical training and cancer (Phys-Can) – the impact of exercise intensity on cancer related fatigue, quality of life and disease outcome. BMC Cancer 17, 218 (2017).
20 van Waart, H., Stuiver, M. M., van Harten, W. H., Geleijn, E., Kieffer, J. M., Buffart, L. M. et al. Effect of Low-Intensity Physical Activity and Moderate- to High-Intensity Physical Exercise During Adjuvant Chemotherapy on Physical Fitness, Fatigue, and Chemotherapy Completion Rates: Results of the PACES Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol 33, 1918-1927 (2015).
21 Kampshoff, C. S., Chinapaw, M. J., Brug, J., Twisk, J. W., Schep, G., Nijziel, M. R. et al. Randomized controlled trial of the effects of high intensity and low-to-moderate intensity exercise on physical fitness and fatigue in cancer survivors: results of the Resistance and Endurance exercise After ChemoTherapy (REACT) study. BMC Med 13, 275 (2015).
22 Demmelmaier, I., Brooke, H. L., Henriksson, A., Mazzoni, A. S., Bjørke, A. C. H., Igelström, H. et al. Does exercise intensity matter for fatigue during (neo-)adjuvant cancer treatment? The Phys-Can randomized clinical trial. Scand J Med Sci Sports 31, 1144-1159 (2021).
23 Mazzoni, A. S., Brooke, H. L., Berntsen, S., Nordin, K. & Demmelmaier, I. Exercise Adherence and Effect of Self-Regulatory Behavior Change Techniques in Patients Undergoing Curative Cancer Treatment: Secondary Analysis from the Phys-Can Randomized Controlled Trial. Integr Cancer Ther 19, 1534735420946834 (2020).
24 Bjørke, A. C. H., Raastad, T. & Berntsen, S. Criteria for the determination of maximal oxygen uptake in patients newly diagnosed with cancer: Baseline data from the randomized controlled trial of physical training and cancer (Phys-Can). PLoS One 15, e0234507 (2020).