Vurdering og behandling av gamle kreftpasienter

Av Siri Rostoft, geriatrisk avdeling, medisinsk klinikk, OUS

---

De fleste kreftpasientene er over 65 år, og grunnet økende levealder er andelen eldre pasienter med kreft økende. I følge en norsk studie fra 2012 har det absolutte antallet kreftpasienter over 80 år tredoblet seg siden 1975¹. Videre vil antallet krefttilfeller hos pasienter 80 år eller eldre øke med omtrent 70% inntil 2030 (anslagsvis 11 450 tilfeller årlig), og med 140% inntil 2040.

Det er flere grunner til at valg av kreftbehandling hos en gammel pasient kan være utfordrende. Hovedgrunnen er kanskje at det finnes få studier der eldre kreftpasienter er inkludert, og enda færre studier der skrøpelige eldre pasienter er inkludert. Eldre pasienter har begrenset gjenstående levetid i forhold til yngre pasienter, de har oftere komorbiditet, redusert funksjonsnivå og redusert kognitiv funksjon. Onkologer og kirurger som behandler gamle kreftpasienter ønsker seg derfor enkle kliniske verktøy som kan gi svar på om pasienten tåler kjemoterapi, kirurgi og annen tumorrettet behandling, eller om behandlingen fører til mer skade enn nytte. Slike enkle sjekklister finnes dessverre ikke, men de siste årene har vi fått økende kunnskap om verktøy som kan være en viktig del av beslutningsgrunnlaget hos gamle kreftpasienter.

Heterogenitet

Økende alder er forbundet med redusert funksjon av kroppens organer, men det er store individuelle forskjeller i hvor raskt dette skjer. Den eldre populasjonen er derfor karakterisert av en betydelig heterogenitet. Fordi aldring er en prosess som styres av biologiske hendelser og ikke av kalenderen, er kronologisk alder et lite eksakt mål på funksjonelle reserver og forventet gjenstående levetid. I stedet er det relevant å forsøke å identifisere en persons biologiske alder. Det er lite hensiktsmessig å lage retningslinjer som baserer seg på gitte aldersgrenser for valg av behandling. I en artikkel om screening for kreft hos eldre pasienter har Walter og medarbeidere beregnet forventet gjenstående levetid for amerikanske personer som har nådd en viss alder, og deretter sett på forskjellene mellom den sprekeste og skrøpeligste kvartilen av disse personene². Tallene ble nylig oppdatert³. Eksempelvis vil en kvinne som har fylt 80 år ha en median forventet gjenstående levetid på omtrent 9 år. Dersom kvinnen tilhører den sprekeste kvartilen som har fylt 80 år vil hun ha en forventet levetid på minst 13 år, mens forventet levetid for den skrøpeligste kvartilen ligger på under 5 år. Det er utarbeidet en elektronisk kalkulator for å beregne forventet gjenstående levetid for ulike grupper av gamle pasienter (eprognosis.ucsf.edu). Funksjonsnivå og komorbiditet er de viktigste faktorene.

Geriatrisk vurdering – geriatric assessment (GA)

Innen geriatri har man god erfaring med å vurdere eldre pasienter på et bredt grunnlag som inkluderer funksjonsnivå, komorbiditet, polyfarmasi, kognitiv funksjon, ernæringsstatus, depresjon og sosialt nettverk. Robust klinisk evidens basert på randomiserte studier viser at GA kan predikere mortalitet og redusert funksjon i mange kliniske situasjoner⁴. Dersom den geriatriske vurderingen etterfølges av en behandlingsplan inkludert intervensjon kalles metoden for CGA (comprehensive geriatric assessment). Fra onkologisk hold er det anbefalt at alle eldre kreftpasienter bør gjennomgå en form for GA for å velge riktig behandling i forhold til forventet gjenstående levetid, toleranse for behandling og praktisk tilrettelegging av behandling og oppfølging⁵. Det er publisert flere oversiktsartikler de senere årene som ser på bruk av geriatrisk vurdering hos gamle kreftpasienter^6,7. De fleste studiene er gjort innen kjemoterapi, men enkelte studier har sett på bruk av GA hos kirurgiske pasienter⁸. Et hovedproblem med studiene er at det er brukt ulike verktøy for å utføre GA, og resultatene blir derfor vanskelige å sammenligne.

Frailty

Begrepet frailty, eller skrøpelighet, benyttes stadig oftere innen geriatrisk forskning og i klinisk praksis. Frailty hos en pasient er definert som økt sårbarhet på grunn av reduserte reserver i flere organsystemer og dermed økt risiko for hospitalisering, død og fall i funksjonsnivå⁹. Det kan være nyttig å vite at det ikke er enighet om hvordan frailty skal identifiseres hos den enkelte pasient. De to hoveddefinisjonene er relativt forskjellige. The frailty phenotype ser bort fra komorbiditet og definerer frailty dersom man har minst tre av følgende fem kriterier: vekttap, langsom gange, utslitthet, lav fysisk aktivitetsnivå og svakhet (redusert gripestyrke)¹⁰. I den andre definisjonen er frailty bestemt utfra hvor mange problemer pasienten har basert på en geriatrisk vurdering som beskrevet over (deficit accumulation)¹¹. Det er viktig å være klar over denne forskjellen når man leser litteratur eller uttaler seg om begrepet frailty. Innen geriatrisk onkologi forsøker man å utvikle enkle screeninger som kan plukke ut pasienter som er skrøpelige og dermed kan ha nytte av GA. Foreløpig er det ikke noen enighet om hvilken screening som er mest nyttig¹², men G8 ser ut til å være et brukbart alternativ¹³.

Kognitiv svikt og demens

Andelen pasienter med demens øker med økende alder, og prevalensen hos personer over 90 år nærmer seg 40% (Engedal og Haugen. Demens: fakta og utfordringer. 2009). For onkologer og kirurger er det svært viktig å kartlegge om en pasient med kreftsykdom har kognitiv svikt. For å avdekke dette må det ofte gjøres objektiv testing, for eksempel Mini Mental Status Evaluering (MMSE) og klokketest. Testene kan utføres av en trenet sykepleier, men legen må kunne tolke resultatene. Kognitiv svikt eller demens hos en kreftpasient vil ha betydning for prognose, hvordan legen infomerer, samtykkekompetanse, compliance og gjennomføring av behandling.

Norsk aktivitet innen geriatrisk onkologi

Aktiviteten innenfor fagområdet geriatrisk onkologi har økt i Norge de siste årene. På OUS er det dannet en egen forskningsgruppe for geriatrisk onkologi (leder er onkolog Marit Jordhøy), og det pågår nå en multisenterstudie på Sykehuset Innlandet, Ahus og Ullevål der det gjøres en geriatrisk vurdering av gamle pasienter som henvises til onkolog. På Ullevål og Ahus pågår en studie som randomiserer skrøpelige pasienter med kolorektal kreft til CGA eller standard behandling før kirurgi, og endepunktet er postoperative komplikasjoner. De siste årene har norsk onkologisk forening og norsk geriatrisk forening samarbeidet om å arrangere to nasjonale møter om geriatrisk onkologi, og deltagelsen har vært god fra begge fagmiljøer. Onkologisk forum 2014 planlegger dessuten et eget symposium om geriatrisk onkologi.

Oppsummering

Antallet pasienter over 80 år med kreft kommer til å øke betraktelig de nærmeste tiårene. Gamle pasienter vil oftere ha redusert funksjonsnivå, komorbiditet, polyfarmasi, underernæring og redusert kognitiv funksjon. Geriatrisk vurdering er et nyttig verktøy for å individualisere kreftbehandlingen hos disse pasientene. GA gir en idé om forventet gjenstående levetid, avdekker problemer som kan optimaliseres, ser ut til å predikere toleranse for behandling og identifiserer pasienter med kognitiv svikt. Enkle screeninger som kan avdekke frailty hos eldre kreftpasienter er under utvikling.

Referanser:

1. Syse A, Veenstra M, Aagnes B, Tretli S. Cancer incidence, prevalence and survival in an aging Norwegian population. Norsk epidemiologi. 2012;22(2):109–120.
2. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making. JAMA. 2001;285(21):2750–2756.
3. Walter LC, Schonberg MA. Screening mammography in older women: a review. JAMA. 2014;311(13):1336–1347. 
4. Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, O’Neill D, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;343:d6553.
5. Extermann M, Hurria A. Comprehensive geriatric assessment for older patients with cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(14):1824–1831. 
6. Puts MTE, Hardt J, Monette J, Girre V, Springall E, Alibhai SMH. Use of Geriatric Assessment for Older Adults in the Oncology Setting: A Systematic Review. JNCI Journal of the National Cancer Institute. 2012;104(15):1134–1164. 
7. Hamaker ME, Vos AG, Smorenburg CH, de Rooij SE, van Munster BC. The Value of Geriatric Assessments in Predicting Treatment Tolerance and All-Cause Mortality in Older Patients With Cancer. The Oncologist. 2012;17(11):1439–1449. doi:10.1634/theoncologist.2012-0186.
8. Kristjansson SR, Nesbakken A, Jordhøy MS, et al. Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer: A prospective observational cohort study. Critical Reviews in Oncology / Hematology. 2010;76(3):208–217. 
9. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014;9:433–441. 
10. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2001;56(3):M146–56.
11. Rockwood K. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Canadian Medical Association Journal. 2005;173(5):489–495. 
12. Hamaker ME, Jonker JM, de Rooij SE, Vos AG, Smorenburg CH, van Munster BC. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol. 2012;13(10):e437–44. 
13. Bellera CA, Rainfray M, Mathoulin-Pelissier S, et al. Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool. Annals of Oncology. 2012;23(8):2166–2172.