OnkoNytt

Vellykket nevroonkologimøte i Trondheim

onkoadmin

Av Petter Brandal, onkolog, Radiumhospitalet, Oslo Universitetssykehus

Petter Brandal

Petter Brandal

Scandinavian Neuro-Oncology Group (SNOG) arrangerer møter hvert andre år. Tredje til femte mai i år ble møtet arrangert i Trondheim. Flere internasjonale storkanoner som foredragsholdere, høy vitenskapelig kvalitet og multidisiplinæritet gjorde at møtet ble faglig interessant. Effektiv organisering og gode konferanselokaler bidro til at møtet som helhet ble meget vellykket.

Tumor Treating Fields (TTF)

Sett fra klinisk side var det flere interessante temaer. Ett av dem er det ikke lenger fullt så nye behandlingsprinsippet alternerende elektriske felter. Det er ca 20 år siden man begynte å studere alternerende elektriske felters virkning på kreft. Kort fortalt utnytter man at celledelingen er en prosess som er avhengig av elektriske krefter. Ved å utsette de delende cellene for alternerende elektriske felter, forstyrres mitosen slik at svulstcellene ikke klarer å dele seg. Feltretning, -intensitet og -frekvens er viktige momenter som påvirker behandlingens effekt. Nettopp alternerende elektriske felter var sentralt da Roger Stupp innledet møtet med foredraget «From temozolomide to tumor treating fields in the treatment of glioma – a journey of successes and failures». Han startet med å fremheve temozolomid som en suksess, både hos unge og eldre pasienter med glioblastom (1, 2). Stupp var deretter innom noen av de mange andre studiene som er gjort de siste 15 årene og som dessverre ikke har vist effekt av behandlingen man har testet (3-6). Han beveget seg så over til alternerende elektriske felter med fokus på de to studiene som er utført hos pasienter med glioblastom. Studien som ble gjort ved tilbakefall var negativ, mens studien der man la alternerende elektriske felter til standardbehandling ved primærdiagnose viste en klar overlevelsesgevinst (7, 8).

Den sistnevnte studien har vært noe omdiskutert i det nevroonkologiske miljøet. Det har blitt fremhevet at man initierte studien på bakgrunn av en negativ studie ved recidiv, at virkningsmekanismen ikke har vært godt nok beskrevet/forstått, at studien ikke var blindet, at studien ble lukket for tidlig, og at studiedesign inkludert tidspunkt for randomisering ikke var optimalt (9). I tillegg er behandlingen kostbar. Dette tatt i betraktning er det likevel vanskelig å komme unna at man i den randomiserte studien for pasienter med nydiagnostisert glioblastom kom ut med en signifikant overlevelsesgevinst ved bruk av alternerende elektriske felter. Lørdag formiddag holdt undertegnede et innlegg med alternerende elektriske felter som tema. Diskusjonen etter dette innlegget viste at fagmiljøene i Sverige, Danmark og Norge er positive til denne behandlingsmodaliteten, mens Finland er mer avventende. I Sverige er det gjennomført en Health technology assessment og det ventes at man vil ta behandlingen i bruk i løpet av få måneder. Hvis du ønsker å lese mer om denne behandlingen, kan du finne en artikkel om det i Onkonytt nr 2, 2015, (publisert på Onkonytt’s nettside i januar 2016): Current Status of Tumor Treating Fields (TTF) Therapy (Optune™, formerly NovoTTF™-100A System) for Glioblastoma.

DEN-STEM-studien og BORTEM-studien

Ellers var det morsomt at to norske, kliniske intervensjonsstudier ble presentert. DEN-STEM er en studie for glioblastompasienter ved primærdiagnose hvor tumor må ha ha metylert MGMT-promotor. Denne studien går nå ved Oslo universitetssykehus og ble presentert av Einar Vik-Mo (det vil bli et innlegg om denne studien i neste utgave av Onkonytt). BORTEM er en studie for glioblastompasienter ved tilbakefall og er utgående fra miljøet i Bergen. Martha C. Enger hadde flere presentasjoner relatert til denne studien og dens bakgrunn. Blant annet poengterte hun at monoterapi bortezomib ikke ser ut til å ha effekt ved glioblastom, men at medikamentet kan sensitisere glioblastomceller mot temozolomid. Dette gjøres ved å motvirke MGMT og blokkere autofagi. MGMT-blokkering gjør at man kan tenke seg en spesielt god effekt hos pasienter med umetylert MGMT-promotor. Det er derfor designet en studie der man ved recidiv av glioblastom med umetylert MGMT-promotor skal kombinere temozolomid og bortezomib. Studien ventes å åpne som fase Ib til høsten og forhåpentligvis gå over i fase II fra årsskiftet. Planen er at studien i fase II skal inkludere pasienter fra hele Norge.

Valganciclovir

Av andre aktuelle nordiske studier ble VIGAS II presentert av Cecilia Söderberg-Naucler. Dette er den lenge planlagte oppfølgingsstudien til VIGAS hvor man så på effekten av valganciclovir hos pasienter med nydiagnostisert glioblastom (10).
I VIGAS-studien fant man ingen signifikant effekt av valganciclovir, men eksplorative subgruppeanalyser medførte interesse for en større randomisert studie (11). Temaet ble ikke så hett diskutert som under tidligere SNOG-møter og det synes å være en randomisert fase III-studie på trappene.

Kirurgi

Nevrokirurg Joerg-Christian Tonn snakket om kirurgi ved recidiv av glioblastom. Han påpekte at det er lite evidens for at kirurgi alene i denne situasjonen er av verdi for totaloverlevelsen for pasientene. Han fremhevet at gross total resection av alt synlig kontrastladende vev sannsynligvis er nødvendig for å bedre pasientenes prognose, og at det er å påføre pasientene nevrologiske sekveler ved reoperasjon i seg selv er en dårlig prognostisk faktor. Tonn mente på denne bakgrunn at hyppig MR-kontroll for å knipe recidivene tidlig er essensielt om man ønsker å tilby pasientene reoperasjoner. Videre mente han at en god indikasjon for kirurgi ved tilbakefall av glioblastom, er biopsi for vevsundersøkelse med tanke på studieinklusjon. For øvrig var det en morsom pro et contra diskusjon om verdien av våken kirurgi for pasienter med hjernesvulst. Også dette åpenbart et område uten sterk evidens og dette var en fordel for contra-debattant Ole Solheim. Sammen med pro-debattant Jannick Brennum var han imidlertid klar på at dette kan være et nyttig verktøy og at det uansett er den såkalte onko-funksjonelle balansen som er viktig for den enkelte pasient. Nevrokirurg Asgeir Jakola hadde en fin gjennomgang av behandlingsstrategier ved lavgradige gliomer og fremhevet tidlig kirurgi (12), bruk av kjemoterapi i form av PCV og gross total resection GTR. Han tok også opp flere ubesvarte spørsmål, inkludert at man har lite kunnskap om senbivirkninger etter kombinasjonsbehandling med PCV og strålebehandling, og det noe uavklarte forholdet mellom PCV og temozolomid . For anaplastiske astrocytomer og glioblastomer har man evidens for at temozolomid har effekt på totaloverlevelse, mens det for anaplastiske oligodendrogliomer og lavgradige gliomer er PCV man har evidens for at påvirker totaloverlevelse. Internasjonalt er det mange som av toksisitetshensyn bytter ut PCV med temozolomid. Om dette gir samme effekt er uvisst.

Verdien av GTR ble fulgt opp av Ole Solheim som snakket om kirurgi ved oligodendrogliomer. Også dette et område med ubesvarte spørsmål, men hvor Solheim landet på at GTR er av nytte for pasienten.

Molekylære markører

Etter at den reviderte WHO-klassifikasjonen for svulster i sentralnervesystemet kom i 2016 (13), har det vært mye fokus på molekylære markører. Så også på dette møtet. Nevropatolog Pieter Wesseling hadde et interessant foredrag under tittelen «Diffuse glioma growth – a guerilla war». Hans hovedpoeng var at det diffuse vekstmønsteret til disse gliomene er den diagnostiske og terapeutiske hovedutfordringen, i tillegg til intratumoral biologisk heterogenitet. Han presenterte også cIMPACT-NOW, et konsortium som rapporterer patologiske/molekylærbiologiske oppdateringer mellom de offisielle WHO klassifikasjonsoppdateringer (14). Det ble presisert at man ikke ønsker å erstatte WHO-klassifikasjonen. Konsortiet er tenkt å være et verktøy for å fange opp ny kunnskap om molekylære markører og oppnå konsensus slik at man raskt kan ta i bruk ny viten ved klassifikasjon av hjernesvulster. Som eksempel nevnte han at konsortiet forventer å publisere et arbeid hvor de viser at en svulst med kombinasjonen +7/-10 og EGFR-amplifisering i det som ellers ser ut som et lavgradig gliom, kanskje bør føre til at svulsten diagnostiseres som glioblastom. I samme gate var innlegget fra nevropatolog Bjarne Kristensen. Han diskuterte verdien av metyleringsprofilering i gliomdiagnostikk og viste blant annet til en nylig Nature-publikasjon om temaet (15). Hans konklusjon var at dette er et viktig verktøy, men at det bør brukes sammen med klassisk histopatologi for optimalt resultat. Noen av gruppene han mente kan profitere på denne type diagnostikk er pediatriske svulster, grad I-III gliomer, og glioblastomer hos pasienter under 30 år og/eller med atypisk histopatologi.

Andre temaer som ble tatt opp inkluderte bruken av PET i nevroonkologi, hvordan progresjon av glioblastomer best diagnostiseres ved MR, protonbestråling av hjernesvulster og kommunikasjon med pasienter og pårørende rundt diagnose, prognose og behandling.

Professor Ole Solheim og hans medhjelpere kan se tilbake på et vel gjennomført møte. Neste SNOG-møte går av stabelen i Finland, tidspunkt for dette er ennå ikke klart.

Referanser

  1. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):987-96.
  2. Perry JR, Laperriere N, O’Callaghan CJ, Brandes AA, Menten J, Phillips C, et al. Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma. N Engl J Med. 2017;376(11):1027-37.
  3. Stupp R, Hegi ME, Gorlia T, Erridge SC, Perry J, Hong YK, et al. Cilengitide combined with standard treatment for patients with newly diagnosed glioblastoma with methylated MGMT promoter (CENTRIC EORTC 26071-22072 study): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(10):1100-8.
  4. Chinot OL, Wick W, Mason W, Henriksson R, Saran F, Nishikawa R, et al. Bevacizumab plus radiotherapy-temozolomide for newly diagnosed glioblastoma. N Engl J Med. 2014;370(8):709-22.
  5. Gilbert MR, Dignam JJ, Armstrong TS, Wefel JS, Blumenthal DT, Vogelbaum MA, et al. A randomized trial of bevacizumab for newly diagnosed glioblastoma. N Engl J Med. 2014;370(8):699-708.
  6. Weller M, Butowski N, Tran DD, Recht LD, Lim M, Hirte H, et al. Rindopepimut with temozolomide for patients with newly diagnosed, EGFRvIII-expressing glioblastoma (ACT IV): a randomised, double-blind, international phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(10):1373-85.
  7. Stupp R, Taillibert S, Kanner A, Read W, Steinberg D, Lhermitte B, et al. Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Patients With Glioblastoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(23):2306-16.
  8. Stupp R, Wong ET, Kanner AA, Steinberg D, Engelhard H, Heidecke V, et al. NovoTTF-100A versus physician’s choice chemotherapy in recurrent glioblastoma: a randomised phase III trial of a novel treatment modality. Eur J Cancer. 2012;48(14):2192-202.
  9. Wick W. TTFields: where does all the skepticism come from? Neuro Oncol. 2016;18(3):303-5.
  10. Stragliotto G, Rahbar A, Solberg NW, Lilja A, Taher C, Orrego A, et al. Effects of valganciclovir as an add-on therapy in patients with cytomegalovirus-positive glioblastoma: a randomized, double-blind, hypothesis-generating study. Int J Cancer. 2013;133(5):1204-13.
  11. Soderberg-Naucler C, Rahbar A, Stragliotto G. Survival in patients with glioblastoma receiving valganciclovir. N Engl J Med. 2013;369(10):985-6.
  12. Jakola AS, Myrmel KS, Kloster R, Torp SH, Lindal S, Unsgard G, et al. Comparison of a strategy favoring early surgical resection vs a strategy favoring watchful waiting in low-grade gliomas. JAMA. 2012;308(18):1881-8.
  13. Louis DN, International Agency for Research on C. WHO classification of tumours of the central nervous system. 4th Revised ed. ed. Lyon $b IARC Press 2016.
  14. Louis DN, Aldape K, Brat DJ, Capper D, Ellison DW, Hawkins C, et al. Announcing cIMPACT-NOW: the Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy. Acta Neuropathol. 2017;133(1):1-3.
  15. Capper D, Jones DTW, Sill M, Hovestadt V, Schrimpf D, Sturm D, et al. DNA methylation-based classification of central nervous system tumours. Nature. 2018;555(7697):469-74.
Exit mobile version