Stråleterapi i Norge – fortsatt ­betydelige ulikheter i tilgang og bruk. Hvorfor?

Linn Merete Åsli, Overlege avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

---

Stråleterapi utgjør en viktig del av både kurativ og palliativ kreftbehandling. Det er estimert at om lag halvparten av alle kreftpasienter vil ha behov for stråleterapi en eller flere ganger i sykdomsforløpet. ­Behandlingen er non-invasiv og både tids- og kosteffektiv sammenlignet med kirurgi og medikamentell kreftbehandling. Frem til midten av 2000-tallet ble antall nye lineærakseleratorer og antall nye stråle­terapienheter i landet fordoblet som et resultat av Norsk Kreftplan (1997). Effekten av dette tiltaket har imidlertid ikke vært evaluert med tanke på om vi nå har adekvat og lik bruk av stråleterapi i Norge.

Bakgrunn

Nasjonal benyttelsesrate av stråleterapi ble på 1980-1990-tallet oftest beregnet ved å estimere totalt antall administrerte behandlingsserier i landet dividert med antall nye krefttilfeller i samme kalenderår (treatment courses per incident cancer case, TCI). Dette estimatet inkluderer også behandlingsserier for pasienter som hadde fått en eller flere behandlingsserier tidligere. I 1995 var den norske TCI raten rundt 30%, mens den optimale TCI for alle kreftformer totalt var beregnet til å ligge rundt 54% i Norge^1-3. Det ble samtidig påvist store geografiske forskjeller i bruk av stråleterapi i Norge med et underforbruk av stråleterapi i samtlige norske fylker, og med mye lavere stråleterapibruk enn i andre Nordiske land. Lav stråleterapikapasitet med for få lineærakseleratorer (linacer) og mangel på helsepersonell, var hovedårsakene til lange ventetider og det alvorlige underforbruket som i størst grad rammet pasienter med behov for palliativ stråleterapi (PRT). Disse observasjonene hadde stor betydning for anbefalingene i Norsk Kreftplan publisert i 1997⁴ og påfølgende Stortingsproposisjon⁵, hvor det ble vedtatt å doble antallet linacer, samt doble antall sykehus med stråleterapisenter (Figur 1). Det overordnede målet var å sikre lik og adekvat tilgang til kreftbehandling i Norge. I perioden 1997-2007 økte antallet linacer fra 20 til 39, men etter at det siste nye stråleterapisenteret ble etablert i 2007 (Bodø) har økningen i stråleterapikapasitet vært minimal (42 aktive linacer i 2015).

Å dokumentere det totale nasjonale forbruk av stråleterapi og sammenligne det med evidens-baserte estimater for optimal bruk av stråleterapi er viktig for evaluering og planlegging av fremtidig stråleterapikapasitet, men også en viktig kvalitetsindikator på den nasjonale kreftomsorgen. På verdensbasis er det kun Australian Collaboration for Cancer Outcomes Research and Evaluation (CCORE) gruppen^6-9 og den kanadiske Radiation Oncology Research Unit (RORU) gruppen^{10, 11} som har publisert epidemiologi- og evidensbaserte estimater (EBESTs) av optimale rater for bruk av stråleterapi. Disse ble estimert som andelen nye krefttilfeller som bør motta stråleterapi minst en gang i sitt sykdomsforløp, stratifisert etter krefttype. Den optimale raten for alle kreftformer samlet var av CCORE-gruppen estimert til 52% i 2003, nedjustert til 48% i 2012^{12, 13.}

Så langt har internasjonale studier som beskriver stråleterapibruk på befolkningsnivå basert seg på data fra utvalgte regioner, tverrsnittstudier, eller aggregerte data. Dette reduserer nøyaktigheten og muligheten for å beskrive tidstrender. Kreftregisteret i Norge har en dekningsgrad på mer enn 98% av alle krefttilfeller i Norge¹⁴, og inneholder detaljerte stråleterapidata på individnivå, med kontinuerlig registrering av all behandling mottatt for hver pasient fra og med 1997¹⁵. Et slikt datagrunnlag er unikt i global sammenheng med henblikk på mulighet for en komplett og nøyaktig populasjonsbasert registrering av den totale stråleterapibruken i landet.

Materiale og formål med studien

Avhandlingen «Radiotherapy in Norway. Utilization, access and treatment outcome aspects»¹⁶ er basert på en populasjonsbasert kohort-studie hvor vi bl.a. ønsket å besvare følgende forskningsspørsmål:

Hvordan har bruken av stråleterapi endret seg i perioden under og etter at stråleterapikapasiteten økte (1997-2010), og er bruken av stråleterapi adekvat sammenlignet med estimater for optimal stråle­terapi-rate?

Hvor stor er andelen pasienter som mottar palliativ stråleterapi (PRT) blant inkurable kreftpasienter, finnes det ikke-medisinske faktorer som påvirker bruken av PRT og eksisterer det fortsatt geografiske forskjeller i PRT-bruk etter at Norsk Kreftplan ble implementert?

Data fra Kreftregisteret ble brukt til å besvare disse spørsmålene. For å studere tilgangen til PRT og hvilke faktorer som eventuelt påvirker dette, ble informasjon om fylkestilhørighet registrert og individbaserte data fra Statistisk sentralbyrå om utdanning og husholdningsinntekt ble også koblet til.

Resultater

Faktiske stråleterapi-rater langt lavere enn optimalt nivå

Totalt 337 881 pasienter ble enten diagnostisert, strålebehandlet for kreft, eller begge deler – i perioden 1997-2010¹⁵. Av disse ble 329 670 diagnostisert i samme periode. Figur 2 viser den faktiske andelen av nye krefttilfeller som mottok stråleterapi (Radiotherapy utilization rate, RUR) innen 1 år (RUR1Y) og innen 5 år (RUR5Y) fra diagnosetidspunkt, samt predikert livstidssannsynlighet for å få stråleterapi (MCUT) i Norge, sammenlignet med epidemiologi- og evidensbaserte estimater for optimale stråleterapirater (EBEST). Andelen krefttilfeller strålebehandlet innen fem år (RUR5Y, alle kreftformer samlet) økte signifikant fra 21,6% i 1997 til 28,7% i 2005, men det var ingen økning i andelen bestrålte etter at økningen i stråleterapikapasitet stanset. Med unntak av RUR5Y for brystkreft og RUR1Y for lungekreft, var alle norske stråleterapirater markert lavere enn EBEST-estimatene og den predikerte livstidssannsynligheten for å få stråleterapi i Norge (MCUT) var på kun 30,4% ved slutten av studieperioden, dvs. at kun 2/3-deler av det optimale nivået var oppnådd (figur 2).

Antall behandlingsserier per insidens (TCI) for alle kreftformer samlet økte også signifikant fra 29,4% i 1997 til 42,5% i 2010, men lå per 2010 fortsatt lavere enn de anbefalte 54% fra Norsk kreftplan (figur 3). Det forelå fylkesvise forskjeller gjennom hele perioden og per 2010 hadde fylket med høyest stråleterapiforbruk nesten dobbelt så høy TCI som fylket med lavest forbruk (57% mot 33%).

Store geografiske og sosio­økonomiske ulikheter i bruk av palliativ stråleterapi

I perioden juli 2009 – desember 2011 døde 25 287 pasienter av sin kreftsykdom¹⁷. Av disse mottok knapt en tredjedel (29,6%) palliativ stråleterapi i løpet av sine siste to leveår (PRT2Y rate). Hos de som hadde fått palliativ stråleterapi, ble siste behandlingsserie mottatt i løpet av siste to leveår hos 94% av pasientene. Andelen pasienter som mottar palliativ stråleterapi i løpet av sine siste to leveår (PRT2Y) anses derfor som en god proxy for livstidssannsynlighet for å motta palliativ stråleterapi.

Det ble observert store og signifikante geografiske ulikheter i PRT2Y (figur 4) i studieperioden. Ved hjelp av multivariabel logistisk regresjon hvor det i tillegg til alder og krefttype ble justert for kjønn og tid fra diagnosetidspunkt til død (overlevelsestid), fant vi en vedvarende betydelig og signifikant fylkesvis forskjell med 37% lavere odds for PRT i Nord-Trøndelag og 48% høyere odds for PRT i Vest-Agder sammenlignet med landsgjennomsnittlig PRT2Y som ble brukt som referanse.

I en full-justert multi-variabel logistisk regresjonsmodell føyde vi i tillegg til om pasienten tidligere hadde mottatt kurativ stråleterapi, utdanningsnivå, husholdningsinntekt, diagnostiserende sykehus med stråleterapisenter (ja/nei) og reiseavstand til stråleterapisenter (km). Vi fant da at hver og en av disse variablene var uavhengig signifikant assosierte med oddsen for å motta PRT og at disse faktorene bare delvis kunne bidra til å forklare de fylkesvise ulikhetene som fortsatt var signifikante. Pasienter med høy alder, lav utdanning eller reisevei 100-499 km hadde lavere odds for PRT. Pasienter med høy husholdningsinntekt [justert odds ratio (OR) 1.58 (95% KI 1.39–1.78)] og de som var diagnostisert på sykehus med stråleterapisenter [justert OR 1.42 (95% KI 1.30–1.55)] hadde høyere odds for å motta PRT enn landsgjennomsnittet (selv etter justering for reiseavstand).

Diskusjon

Bruk av strålebehandling i Norge økte betydelig parallelt med økningen i stråleterapikapasitet, men flatet ut så snart økningen i antall nye linacer stanset opp. Fortsatt synes mer enn en tredjedel av det evidens-baserte behovet for  stråleterapi (48,4%) i den norske kreftpopulasjonen å være udekket.

Disse funnene stemmer godt overens med at kun 4 av 24 europeiske land syntes å oppnå mer enn 80% av det beregnede optimale EBEST-nivået^18. EBEST-metoden er basert på omfattende systematisk litteraturgjennomgang for å identifiserer alle mulige indikasjoner for stråleterapi innenfor alle stadier og typer av kreft, men har likevel sine begrensinger og det har vært spekulert på om den overestimerer behovet for stråleterapi. En foreslått alternativ metode er å bruke såkalt kriterie-baserte referanse populasjoner (Criterion-based benchmarking) for å beregne behovet for stråleterapi¹⁹. Slike CBB-estimater baserer seg på den faktiske andelen pasienter som mottar stråleterapi i en referanse-populasjon av pasienter som er antatt å ha «uhindret» tilgang til stråleterapi. På global basis er det kun den kanadiske forskningsgruppen som har beregnet optimal stråleterapi-rate for alle krefttyper samlet v.h.a. CBB-metoden, med et estimert optimalt nivå for andel bestrålte i den totale kreftpopulasjonen på 42%^19. En begrensing for denne metoden er imidlertid at det kan eksistere barrierer for behandling også i en referansepopulasjon, og det sanne optimale nivået ligger derfor trolig et sted mellom 42% (CBB) og 48% (EBEST). Begge disse estimatene ligger imidlertid likevel langt over den faktiske norske stråleterapi-raten hvor bare ca 30% av alle nye krefttilfeller mottar stråleterapi. Basert på dette mener vi det er grunn til å anta at vi fortsatt ikke bruker stråleterapi i tilstrekkelig grad i Norge i dag og at et forholdsvis stort antall pasienter trolig underbehandles.

At bostedsfylke og andre ikke-medisinske faktorer som f.eks. lav husholdningsinntekt, høy alder og mangel på stråleterapisenter ved diagnostiserende sykehus signifikant reduserer sannsynligheten for å motta palliativ stråleterapi er med på å understøtte konklusjonen om underforbruk av stråleterapi i Norge. Selv når relevante faktorer ble justerte for, vedvarte de geografiske ulikhetene og den standardiserte PRT2Y-raten i fylket med lavest forbruk var hele 40% lavere enn i fylket med høyest forbruk. Grunnet manglende sosioøkonomiske data etter 2011, strakk studieperioden seg kun fra 2009-2011. Vi har imidlertid kjørt oppdaterte fylkesvise analyser på pasienter som døde i perioden 2012-2016 hvor omfanget av de geografiske ulikhetene var så å si uendret^17.

En interessant observasjon var at fylker som soknet til samme strålesenter hadde påfallende store forskjeller i bruk av PRT (eks Hordaland vs Sogn og Fjordane samt Vest-Agder vs Aust-Agder). Dette tyder på at stråleterapi-kapasitet neppe er den viktigste barrieren for å motta behandling. Lang reiseavstand til stråleterapi-senteret viste seg å bety mindre så lenge pasientene ble diagnostisert på et sykehus som hadde stråleterapi-senter. Dette tyder på at kunnskap og bevissthet rundt indikasjoner og nytte-effekt av palliativ stråleterapi hos de som kan henvise pasientene til behandling trolig betyr enda mer enn hvor lang reisevei pasienten har. Det at høy husholdningsinntekt og lavere alder gir økt sannsynlighet for PRT er nok ikke et utrykk for bevisst forskjellsbehandling, men forklares trolig bedre av at disse pasientkategoriene i større grad etterspør behandlingsalternativer dersom oppfølgingsansvarlig lege ikke gir optimale råd eller har kunnskap nok rundt palliativ stråleterapi.

Konklusjon

Implementeringen av Norsk Kreftplan var vellykket ved at doblingen av stråleterapikapasiteten i Norge bidro til en signifikant økning i andelen pasienter som mottar stråleterapi i løpet av sitt sykdomsforløp, men det optimale målet som ble satt i Norsk Kreftplan er langt fra oppnådd. Fra 2007 til 2015 har økningen i antall linacer bare vært halvparten så rask som økningen i antall nye krefttilfeller i samme periode. ESTRO-HERO studien predikerer en nær 30% økning i behov for stråleterapikapasitet for Norge i 2025^{20, 21}. Det er liten grunn til å tro at vi kan klare å oppnå dette med mindre helsemyndighetene på ny initierer bindende og helhetlige langtids-planer for stråleterapi-kapasitet (både utstyr og bemanning) på nasjonal basis der øremerkede midler følger disse slik det ble gjort i Norsk Kreftplan i 1997.

Vel så viktig som kapasitet er også kunnskap om indikasjoner og nytte-effekt av stråleterapi – og tydelig kommunikasjon rundt dette til pasienten. Det daglige oppfølgingsansvaret for kreftpasienter ivaretas ofte av andre spesialister enn onkologer. Det er viktig at man på overordnet nivå tar initiativ og ansvar for å iverksette systematiske tiltak for å høyne kunnskapsnivået blant disse så vel som hos onkologer som ikke er tilknyttet et stråleterapi-senter.

I en tid der det blir lagt stor vekt på prioriteringer og forvaltning av helseressursene innen kreftdebatten, er det viktig å minne om at stråle­terapi kan gjøres enkelt, billig og kostnadseffektivt. Likhet og adekvat tilgang til stråleterapi var målsettinger både i Norges aller første kreftplan og i senere kreftstrategier²², men mye gjenstår før disse målene er nådde.

---

Referanser

1. Lote K, Moller T, Nordman E, Overgaard J, Sveinsson T. Resources and productivity in radiation oncology in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden during 1987. Acta Oncologica. 1991;30: 555-561.
2. Helsedirektoratet. Stråleterapi i Norge Oslo: Helsedirektoratet, 1993.
3. Statens Helsetilsyn. Prioriteringer innen palliativ kreftbehandling. Oslo: Statens Helsetilsyn, 1996.
4. Helse- og omsorgsdepartementet. Omsorg og kunnskap! Norsk kreftplan. NOU 1997: 20. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 1997.
5. Helse- og omsorgsdepartementet. Om Nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus. St prp nr 61 (1997-98). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 1998.
6. Delaney G, Barton M, Jacob S. Estimation of an optimal radiotherapy utilization rate for gastrointestinal carcinoma: a review of the evidence. Cancer. 2004;101: 657-670.
7. Delaney G, Barton M, Jacob S. Estimation of an optimal radiotherapy utilization rate for breast carcinoma: a review of the evidence. Cancer. 2003;98: 1977-1986.
8. Delaney G, Barton M, Jacob S, Jalaludin B. A model for decision making for the use of radiotherapy in lung cancer. The Lancet Oncology. 2003;4: 120-128.
9. Delaney G, Jacob S, Barton M. Estimating the optimal external-beam radiotherapy utilization rate for genitourinary malignancies. Cancer. 2005;103: 462-473.
10. Foroudi F, Tyldesley S, Barbera L, Huang J, Mackillop W. An evidence-based estimate of the appropriate radiotherapy utilization rate for colorectal cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2003;56: 1295-1307.
11. Tyldesley S, Delaney G, Foroudi F, Barbera L, Kerba M, Mackillop W. Estimating the need for radiotherapy for patients with prostate, breast, and lung cancers: verification of model estimates of need with radiotherapy utilization data from British Columbia. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2011;79: 1507-1515.
12. Delaney G, Jacob S, Featherstone C, Barton M. The role of radiotherapy in cancer treatment: estimating optimal utilization from a review of evidence-based clinical guidelines. Cancer. 2005;104: 1129-1137.
13. Barton MB, Jacob S, Shafiq J, et al. Estimating the demand for radiotherapy from the evidence: a review of changes from 2003 to 2012. Radiotherapy and Oncology. 2014;112: 140-144.
14. Larsen IK, Smastuen M, Johannesen TB, et al. Data quality at the Cancer Registry of Norway: an overview of comparability, completeness, validity and timeliness. European Journal of Cancer. 2009;45: 1218-1231.
15. Åsli LM, Kvaløy SO, Jetne V, et al. Utilization of radiation therapy in Norway after the implementation of the national cancer plan-a national, population-based study. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2014;90: 707-714.
16. Åsli LM. Radiotherapy in Norway. Utilization, access, and treatment outcome aspects. Oslo: Faculty of Medicine, University of Oslo, 2018.
17. Asli LM, Myklebust TA, Kvaloy SO, et al. Factors influencing access to palliative radiotherapy: a Norwegian population-based study. Acta Oncologica. 2018;57: 1250-1258.
18. Borras JM, Lievens Y, Dunscombe P, et al. The optimal utilization proportion of external beam radiotherapy in European countries: An ESTRO-HERO analysis. Radiotherapy and Oncology. 2015;116: 38-44.
19. Mackillop WJ, Kong W, Brundage M, et al. A comparison of evidence-based estimates and empirical benchmarks of the appropriate rate of use of radiation therapy in ontario. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2015;91: 1099-1107.
20. Borras JM, Lievens Y, Barton M, et al. How many new cancer patients in Europe will require radiotherapy by 2025? An ESTRO-HERO analysis. Radiotherapy and Oncology. 2016;119: 5-11.
21. Borras JM, Dunscombe P, Barton M, et al. Assessing the Gap Between Evidence Based Indications for Radiotherapy and Actual Practice in European Countries. Value in Health. 2015;18: A481-482.
22. Helse- og omsorgsdepartementet. Leve med kreft. Nasjonal kreftstrategi (2018-2022): Helse- og omsorgsdepartementet, 2018.