OnkoNytt

Strålebehandling som smertelindring ved smertefulle skjelettmetastaser

onkoadmin

Smerte er et svært vanlig problem hos kreftpasienter. Hensikten med denne artikkelen er å:

1. belyse stråleterapiens rolle innen smertelindring hos kreftpasienter ved å gi en kortfattet oppsummering av tilgjengelig litteratur.

2. beskrive egne erfaringer ved bruk av engangsfraksjoner som ledd i smertelindring

EIVIND RICHTER ANDERSEN, Stråleterapeut, Avdeling for blod- og kreftsykdommer, Stavanger Universitetssjukehus

INGVIL MJAALAND, Seksjonsoverlege, Avdeling for blod- og kreftsykdommer, Stavanger Universitetssjukehus

INTRODUKSJON

Smerte kan defineres som «ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektivt» (1). En systematisk review artikkel beskriver en smerteprevalens på 64 % hos pasienter med metastatisk sykdom (2). Metastaser til skjelett er ofte forbundet med smerte. I post mortem undersøkelser av prostata- og brystkreftpasienter, fant man at om lag 70 % hadde tegn til skjelettmetastaser (3). I en studie av Janjan et al. ble smertenivået beskrevet mellom 7-10 (på en skala fra 0-10) hos 78 % av pasientene som ble henvist til klinikken med skjelettmetastaser (n=108). Av disse rapporterte 22 % intolerable smerter med en score på 10 (4). Skjelettmetastaser kan også forbindes med signifikant redusert livskvalitet, mobilitetshemninger, samt økte kostnader i relasjon til behandling (3). Flere studier har demonstrert at pasienter med kreftrelatert smerte ofte ikke er adekvat smertelindret (2, 5). Kreftrelatert smerte bør anses som et av de store problemene innen helse, med tanke på at den globale insidensen av cancer var 12.7 millioner nye tilfeller i 2008, og beregnes til å være over 22 millioner nye tilfeller i år 2030 (6).

 

STRÅLEBEHANDLING SOM SMERTELINDRING

Denne oppsummeringen baseres på et subjektivt utvalg av retningslinjer og internasjonal litteratur, i hovedsak oppsummerings- og review artikler (1, 3-5, 7-17).

Strålebehandlingens plass innen smertebehandling beskrives i «nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen». Ut fra en helhetlig vurdering av pasientens smerteproblem, skal «årsaksrettet behandling (kirurgi, hormonbehandling, kjemoterapi, målrettet medikamentell behandling og/eller strålebehandling) alltid vurderes» (1).

Strålebehandling vil for pasienter med skjelettmetastaser kunne gi signifikant smertelindring, med minimal bivirkningsprofil (2, 3, 5, 7, 8, 13, 15). Målet med å gi strålebehandling kan være smertelindring, bevaring av funksjon og å unngå skjelettrelaterte hendelser/bevaring av skjelettets integritet (7). Studier har vist at smertelindrende effekt ikke er avhengig av fraksjoneringen av strålebehandlingen, og dermed sidestilles smertelindrende engangsfraksjoner (SFRT, single fraction radiotherapy), normalt 8 Gy x 1, med fraksjonerte regimer (MFRT, multiple fraction radiotherapy), eksempelvis 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 (2, 3, 7, 8, 13-15).

Fraksjonering og dosering har lenge vært omdiskutert (3, 13, 14, 16). Vår litteraturgjennomgang viser at fraksjonerte regimer ved smerteindikasjon bør forbeholdes kun enkeltpasienter hvor man etter nøye onkologisk vurdering vil forvente bedre resultat ved fraksjonert behandling. Dette kan være i tilfeller der det foreligger kompresjon av medulla spinalis (truende tverrsnitt), ved nevrogen smerte, ved frakturfare eller ved oligometastatisk sykdom og lang forventet levetid (2, 3, 7, 13).

Ved ukompliserte smertefulle skjelettmetastaser forventer man smertelindrende effekt i 60-80 % av tilfellene etter engangsfraksjon (2, 3, 13-15). Maksimal behandlingseffekt kan forventes om lag en måned etter behandling (4). Sammenliknet med MFRT finner man noe kortere varighet av behandlingseffekten, noe økt behov for rebestråling og noe økt forekomst av patologiske frakturer (3, 7, 14, 17). Strålerelatertete bivirkninger forventes å være mindre enn ved fraksjonert behandling. Om lag 40% av pasienter som behandles med SFRT vil imidlertid kunne utvikle forbigående økte smerter, såkalt «flair», som følge av behandlingen. Symptomene oppstår vanligvis innen de 10 første dagene etter bestråling, oftest allerede etter fem dager (10, 11). Profylaktisk, kortvarig bruk av steroider, eksempelvis dexametason, vil i stor grad virke forebyggende mot denne reaksjonen (3, 11). Dette til tross, engangsfraksjoner anbefales i de fleste tilfeller som behandling for symptomgivende skjelettlesjoner, ettersom denne behandlingsformen er lite belastende for pasientene og kostnadseffektiv (2-4, 7, 11, 14).

 

ERFARINGER – GOD BEHANDLING I EN PALLIATIV FASE

En oppsummering av våre erfaringer ved bruk av engangsfraksjon gis i tabell 1.

TID

For pasienter i en palliativ fase, vil det være viktig å fokusere på best mulig livskvalitet, samtidig som det gis optimal behandling. Strålebehandling som smertebehandling gitt som engangsfraksjon ansees som lite belastende. Det kreves etter onkologisk vurdering av lege kun to oppmøter (planlegging og behandling). Et raskt behandlingsforløp gir mulighet for kortere sykehusopphold og hurtig oppstart av eventuell systembehandling. Erfaringsmessig kan det gå lengre tid for pasienter med metastaser fra solide tumores å oppnå effekt, enn for pasienter med eksempelvis myelomatose. Behandlingseffekten av strålebehandlingen er ofte, til tross for varierende responstid, svært effektiv. En av pasientene uttalte: «Strålingen har gjort underverker. Jeg har fått et helt nytt liv».

 

TVERRFAGLIG TILNÆRMING

Pasienter med smertefulle skjelettmetastaser vil ha behov for målrettet medisinsk oppfølging, men vil også ha et stort behov for en holistisk tilnærming hvor psykososial støtte, råd vedrørende daglige aktiviteter, ernæring og tilgang på informasjon blir ivaretatt. Dette krever god logistikk og en multidisiplinær tilnærming (18). En betydelig andel av våre pasienter (ca. 20 %) var terminale eller var døde 6-8 uker etter behandling. Dette understreker viktigheten av en nøye onkologisk vurdering før strålebehandling tilbys. Beslutning vedrørende behandling må tas uten at det foreligger klare retningslinjer og kan i noen tilfeller bli et vanskelig medisinsk og etisk dilemma. Vi har utviklet en tverrfaglig prosedyre som bidrar til at pasienter i en kompleks situasjon sikres oppfølging utover ordinære legekontroller gjennom telefonkontakt med stråleterapeut og tverrfaglig diskusjon. Vi er for øvrig ikke alene om dette og tilsvarende oppfølgingsrutiner er også i bruk ved forskjellige andre onkologiske avdelinger i Norge, for eksempel ved Senter for kreftbehandling, Sørlandet sykehus Kristiansand. Etablering av et godt tverrfaglig samarbeid gir kunnskap og er positivt i arbeidet med å kvalitetssikre og kritisk å vurdere de forskjellige aspekter et strålebehandlingsforløp innebærer til pasientens beste.

 

RINGETIME

En dedikert stråleterapeut har ansvaret for å kontakte pasientene fem-åtte uker etter strålebehandling. Pasients smertebilde kartlegges med vekt på endringer i smerte, bruk av analgetika og almenntilstand (eksempelvis trøtthet, funksjon i dagliglivet). Stråleterapeut dokumenterer i pasientens journal.

Vår erfaring tilsier at ringetimen er godt egnet til å besvare spørsmål og oppklare misforståelser knyttet til behandlingen. Et eksempel på dette kan være pasienter som utsettes for «flair» og som tror de har blitt feilbehandlet («Jeg fikk kolossalt vondt på kvelden rett etter behandling. Jeg var sikker på at nå har de strålt på feil plass»). Samtidig sikrer man at pasienter som ikke har hatt tilfredsstillende smertelindrende effekt av behandlingen oppdages raskt. Dette er spesielt viktig for pasienter som ikke følges opp av stråleonkolog, hvor man vil være avhengig av rehenvisning for vurdering av rebestråling. Behandlingen kan ved hjelp av dette systemet bestilles uten unødvendige forsinkelser.

Dersom pasienten ikke har oppnådd ønsket effekt og ønsker rebestråling, vurderer onkolog indikasjon for ny behandling. Som oftest gis det da en ny engangsfraksjon, det vil si at det lages en kopi av tidligere behandlingsplan. Ny CT for planlegging er dermed vanligvis ikke nødvendig. Over 70 % av pasienter som rebehandles med en engangsfraksjon i en slik situasjon opplever smertelindring etter den andre fraksjonen (19).

Pasienter som har hatt god behandlingseffekt, informeres om at rebestråling kan være aktuelt dersom smertene skulle vende tilbake. Pasienten oppfordres til å diskutere dette med behandlende lege. Dette er således viktig å være klar over, også for klinikere utenfor spesialisthelsetjenesten, ettersom spørsmål vedrørende ny strålebehandling vil kunne oppstå.

 

BETYDNING AV EN TVERRFAGLIG TILNÆRMING FOR BEHANDLING OG OPPFØLGING AV PASIENTER MED AVANSERT KREFTSYKDOM.

Behandling av smertefulle skjelettmetastaser er komplisert og krever en tverrfaglig tilnærming. At stråleterapeuter eller strålesykepleiere tar del i oppfølgingen av disse pasientene vil kunne føre til:

Bedre oppfølging og ivaretakelse av pasientene

Økt kunnskap om strålebehandlingens plass i smertebehandling

Redusert arbeidsbelastning for onkologer, oppgaveglidning

 

«Strålebehandling bør tilbys pasienter med smertefulle skjelettmetastaser, fortrinnsvis gitt som en engangsfraksjon i dosering 8 Gy x 1»

 

KONKLUSJON:

Strålebehandling bør tilbys pasienter med smertefulle skjelettmetastaser som ledd i smertebehandlingen, fortrinnsvis gitt som en engangsfraksjon i dosering 8 Gy x 1. Pasienter bør følges opp av tverrfaglige team som inkluderer stråleterapeuter eller strålesykepleiere.

Det vises før øvrig også til en mer generell artikkel om palliativ strålebehandling av skjelettmetastaser som også tar for seg kompliserte metastaser og oligometastaser, publisert i Onkonytt nr 1, 2020, som del av NIRO’s artikkelserie om palliativ strålebehandling (onkonytt.no/palliativ-stralebehandling-av-skjelettmetastaser/).

 

Referanser

  1. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. 2015.
  2. Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F, Group EGW. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2012;23 Suppl 7:vii139-54.
  3. Cai B, Nickman NA, Gaffney DK. The role of palliative external beam radiation therapy in boney metastases pain management. Journal of pain & palliative care pharmacotherapy. 2013;27(1):28-34.
  4. Janjan NA, Payne R, Gillis T, Podoloff D, Libshitz HI, Lenzi R, et al. Presenting symptoms in patients referred to a multidisciplinary clinic for bone metastases. J Pain Symptom Manage. 1998;16(3):171-8.
  5. Dy SM, Asch SM, Naeim A, Sanati H, Walling A, Lorenz KA. Evidence-based standards for cancer pain management. J Clin Oncol. 2008;26(23):3879-85.
  6. Vineis P, Wild CP. Global cancer patterns: causes and prevention. The Lancet. 2014;383(9916):549-57.
  7. Kachnic LA, DiBiase SH. Radiation therapy for the management of painful bone metastases. 2019.
  8. McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases. The Cochrane database of systematic reviews. 2000(2):Cd001793.
  9. Broder MS, Gutierrez B, Cherepanov D, Linhares Y. Burden of skeletal-related events in prostate cancer: unmet need in pain improvement. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2015;23(1):237-47.
  10. Chow E. Update on radiation treatment for cancer pain. Current opinion in supportive and palliative care. 2007;1(1):11-5.
  11. Chiu N, Chiu L, Popovic M, DeAngelis C, Pasetka M, Lutz S, et al. Latest advances in the management of radiation-induced pain flare, nausea and vomiting. Annals of palliative medicine. 2016;5(1):50-7.
  12. George R, Jeba J, Ramkumar G, Chacko AG, Tharyan P. Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord compression in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(9):CD006716.
  13. Sze WM, Shelley MD, Held I, Wilt TJ, Mason MD. Palliation of Metastatic Bone Pain: Single Fraction versus Multifraction Radiotherapy – A Systematic Review of Randomised Trials. Clinical Oncology. 2003;15(6):345-52.
  14. Howell DD, James JL, Hartsell WF, Suntharalingam M, Machtay M, Suh JH, et al. Single-fraction radiotherapy versus multifraction radiotherapy for palliation of painful vertebral bone metastases-equivalent efficacy, less toxicity, more convenient: a subset analysis of Radiation Therapy Oncology Group trial 97-14. Cancer. 2013;119(4):888-96.
  15. Steenland E, Leer JW, van Houwelingen H, Post WJ, van den Hout WB, Kievit J, et al. The effect of a single fraction compared to multiple fractions on painful bone metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastasis Study. Radiother Oncol. 1999;52(2):101-9.
  16. Brændengen M, Bruland, Ø..S., Olsen, D.R. Strålebehandling av skjelettmetastaser. Tidsskr Nor Lægeforen. 2000;16(120):1870-4.
  17. Aass N, Bjordal, K., Nordøy, T. Tumorrettet palliativ behandling. Tidsskr Nor Lægeforen. 2006;5(126):628-32.
  18. Blum RH, Novetsky D, Shasha D, Fleishman S. The multidisciplinary approach to bone metastases. Oncology (Williston Park, NY). 2003;17(6):845-57; discussion 62-3, 67.
Exit mobile version