Maria Moksnes Bjaanæs. Overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
Vilde Dragset Haakensen. Overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
Spredning til lungene er vanlig ved de fleste kreftformer. Spredningsmønsteret i lungene varierer -mellom krefttyper, mellom ulike molekylære undergrupper og individuelt. Ved enkelte krefttyper som for eksempel malignt melanom og colorektalkreft er det vanligere med oligometastatisk sykdom (d.v.s. maks 3-5 metastaser) mens andre kreftformer oftere har mer diffus utbredelse av lungemeta-staser. De krefttypene som oftest presenteres med metastaserer til lunge er kreft utgående fra nyre, blære, tykk-og endetarm, bryst, prostata og lunge. I tillegg er lungemetastaser relativt vanlig ved mer sjeldne kreftformer som sarkom, Wilms tumor og nevroblastom.
Det er flere indikasjoner for strålebehandling av lungemetastaser: palliativ behandling mot symptomgivende svulster, lokal kontroll ved svulster som truer med innvekst/kompresjon av andre strukturer og forlenget overlevelse ved oligometastatisk sykdom og oligoprogresjon (d.v.s. vekst i en eller noen få metastaser, mens majoriteten av metastasene står stille eller viser regress).
Bestråling ved symptom-givende metastasering
Strålebehandling mot lungemetastaser har lenge vært viktig ved symptomgivende sykdom i lungene som hemoptyse, smerter ved innvekst i pleura/thoraxvegg, obstruktive symptomer ved innvekst/kompresjon av luftveier. Der metastaser truer med innvekst eller kompresjon av for eksempel luftveier og store kar kan strålebehandling gi lokal kontroll og forhindre plager. Vena cava superior syndrom er en kjent akutt komplikasjon som vi ser oftest hos pasienter med lungekreft, men som også kan oppstå hos pasienter med spredning til lunge og lymfeknuter ved andre krefttyper. Behandling av vena cava superior syndrom avhenger av krefttype, og noen kreftformer (som småcellet lungekreft, lymfom og ekstragonadal germinalcelletymor) kan ha rask effekt av kjemoterapi, mens ved andre mindre kjemosensitive krefttyper vil strålebehandling være anbefalt. Ved de ovennevnte palliative strålebehandlingsindikasjonene brukes oftest konvensjonell bestråling, og fraksjonering med 3 Gy x 10 har for eksempel vist forlenget overlevelse og bedring i total symptomskår hos pasienter med lungekreft med god allmenntilstand (Rodrigues et al., 2011). Pasienter i redusert allmenntilstand, utbredt progressiv kreftsykdom eller der det er ønskelig med kortere behandlingstid, har strålebehandling med fraksjonering 4 Gy x 5 eller 8.5 Gy x 2 (med 1 ukes mellomrom) vist god symptomkontroll. Fraksjonering med 8.5 Gy gis ofte til store felt som dekker mediastinum og steroidbehandling i forbindelse med strålebehandling kan redusere bivirkninger. Bivirkningene ved konvensjonell palliativ stråle-behandling er ofte sparsomme, og kan være slapphet, tungpust, tørrhoste og smerter i thoraxvegg eller øsofagus.
Ikke sjelden ser vi truende metastaser i thorax som første symptom på kreftsykdom. Det er da ønskelig med snarlig diagnostisk avklaring med cytologi og biopsi, og det kliniske bildet med symptomer, risikofaktorer, radiologi og laboratoriefunn vil være avgjørende i forhold til behandling. Ved truende situasjoner i mediastinum bør man for øvrig alltid også vurdere andre former for akutt intervensjon og for eksempel diskutere laserbehandling eller stentinnleggelse i luftveier eller kar.
Bestråling ved oligo-meta-statisk sykdom eller -oligoprogresjon
De senere årene har det vært mer fokus på oligometastatisk sykdom og også oligoprogresjon. Flere fase 2 studier har vist forlenget median overlevelse ved «aggressiv behandling» av oligometastatisk sykdom (Palma et al., The Lancet, 2019) og dette praktiseres i økende grad. Definisjonene på oligometastatisk sykdom varierer i de ulike studiene, men er oftest 1-3 eller < 5 metastaser. Behandlingen er ofte stereotaktisk strålebehandling, men kan også være kirurgi eller kjemoradiasjon. Det mangler studier som randomiserer mellom kirurgi og stereotaksi ved oligometastaser til lunge. For lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft er det i et ikke-randomisert materiale vist omtrent samme overlevelse ved stereotaksi som ved kirurgi (Lodeweges et al., 2017). Denne radikale behandlingen er forbundet med økte bivirkninger og behandlingsrelatert mortalitet for enkelte pasienter, noe man må ha med i helhetsvurderingen.
Stereotaksi av lungemetastaser anses som en effektiv behandling med relativt lite bivirkninger. Fraksjonering varierer mellom ulike behandlingssteder og diagnoser. Perifere lungemetastaser behandles vanligvis med 3 fraksjoner av 15-18 Gy. Stålepneumonitt er en sjelden, men potensielt livstruende bivirkning og kan forekomme opptil flere måneder etter avsluttet behandling. Risikoen øker med økende antall bestrålte metastaser, størrelse på strålefeltet og komorbiditet som for eksempel interstitiell lungesykdom. Stereotaksi av metastaser beliggende i nær relasjon til thoraxvegg kan gi bivirkninger i form av costafrakturer eller pleurale smerter, og fraksjoneres vanligvis noe mer skånsomt med 9-11 Gy x 5. Stereotaktisk strålebehandling av sentralt beliggende metastaser er forbundet med høyre risiko for bivirkninger og død. Ved hilusnære svulster (< 2 cm fra bronkialtreet) kan man vurdere stereotaksi med fraksjonering 7 Gy x 8. Ved stereotaksi av de ultrasentrale svulstene (< 1 cm fra bronkialtreet) har man bla i den skandinaviske Hilus-studien sett økt risiko for akutte blødninger og død, og i en metastatisk setting vil det nok være tryggere med konvensjonell bestråling som også kan gi god lokal kontroll. For svulster som ligger vanskelig til for stereotaksi kan man også vurdere behandling med radiofrekvensablasjon (RFA).
Begrepet oligoprogresjon brukes når en pasient med utbredt metastatisk sykdom har generell tumorrespons, men med progresjon i et begrenset antall lesjoner. Det kan da være aktuelt å gi strålebehandling av lesjonene som progredierer for lokal kontroll og fortsette med den systemiske behandlingen (Wray et al., 2017) eller eventuelt forlenge pausen i den systemiske behandlingen for pasienten med oligoprogresjon i en pauseperiode. Hensikten er å få mest mulig ut av hver behandlingslinje. Ved lungekreft er dette best beskrevet hos pasienter med kjente drivermutasjoner (Tumati and Iyengar, 2018), men brukes også i økende grad ved immunterapi.
Strålebehandling av pasienter med lungemetastaser må vurderes individuelt og valg av teknikk og fraksjonering er avhengig av en helhetsvurdering der biologien til grunnsykdommen og pasientens allmenntilstand tas hensyn til.
Referanser
Lodeweges JE, Klinkenberg TJ, Ubbels JF, Groen HJM, Langendijk JA, and Widder J (2017) Long-term Outcome of Surgery or Stereotactic Radiotherapy for Lung Oligometastases J Thorac Oncol 12, 1442–1445.
Palma DA, Olson R, Harrow S, Gaede S, Louie A V, Haasbeek C, … Senan S (2019) Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers ( SABR-COMET ): a randomised , phase 2 , open-label trial Lancet 393, 2051–2058.
Rodrigues G, Videtic GMM, Sur R, Bezjak A, Bradley J, Hahn CA, … Movsas B (2011) Palliative thoracic radiotherapy in lung cancer : An American Society for Radiation Oncology evidence-based clinical practice guideline PRRO 1, 60–71.
Tumati V, and Iyengar P (2018) The current state of oligometastatic and oligoprogressive non-small cell lung cancer m, 2537–2544.
Wray J, Hawamdeh RF, Hasija N, Dagan ROI, Yeung AR, Lightsey JL, … Dang LH (2017) Stereotactic body radiation therapy for oligoprogression of metastatic disease from gastrointestinal cancers : A novel approach to extend chemotherapy efficacy 1087–1094.