Jan Boris Stene. Overlege, St. Olavs hospital, Trondheim
Lever er et vanlig organ for metastasering fra en rekke kreftsykdommer, og levermetastaser kan gi betydelig morbiditet og forkortet levetid. Ved levermetastaser gis det oftest systemisk behandling, men i noen situasjoner kan det være aktuelt med strålebehandling. Stereotaktisk strålebehandling (SBRT) av solitære metastaser eller oligometastaser kan forlenge tid til progresjon og bedre overlevelse og være et alternativ til kirurgi. Ved colorektalcancer (CRC) med begrenset spredning til lever regner man med at aggressiv og ablativ behandling kan kurere enkelte pasienter. Ved kirurgisk reseksjon av levermetastaser er 5 års overlevelse 50-60% for denne gruppen. Dessverre er radikal kirurgi aktuelt hos bare 10-20% av pasientene. For en del av de som ikke kan gjennomgå kirurgi kan ablativ strålebehandling være et godt alternativ. Dokumentasjonen er dårligere for andre kreftdiagnoser, men det er økende evidens for at ablativ behandling av solitære eller oligometastatiske levermetastaser øker overlevelsen, også for non-CRC. Begrepet oligometastatisk kreftsykdom (vanligvis definiert som 1-3 metastaser, unntaksvis 4-5) utfordrer det klassiske skillet mellom ren kurativ og ren palliativ behandling, idet man antar at en andel av disse pasientene kan kureres.
Ved utbredte levermetastaser som ikke responderer på systemisk behandling og der ablativ behandling ikke er mulig, kan lavdosert hel-leverbestråling (WLRT) være et godt alternativ. Her er målet symptomlindring og bedret livskvalitet. Det synes generelt å være et underforbruk av bestråling av levermetastaser både i ablativ og rent palliativ setting.
Stereotaktisk stråle-behandling (SBRT)
SBRT innebærer at man gir hypofraksjonert strålebehandling (noen få store fraksjoner) med høy presisjon mot et begrenset tumorvolum. Ved bestråling av lever kreves spesielt god fiksering, bruk av MR i doseplanleggingen, eventuelt innleggelse av markører og pusteregistrering for å få reprodusert behandlingsposisjonen. Når er leverstereotaksi aktuelt? Det er ingen konsensus når det gjelder antall metastaser eller størrelsen på disse, men mange krever at den største lesjonen er 6 cm eller mindre og at det skal være maksimalt 5 lesjoner. Måldosen i de publiserte studiene varierer fra 30 til 60 Gy fordelt på 1-6 fraksjoner. Tradisjonelt har man brukt teknikken primært på CRC-metastaser, men den brukes nå i økende grad ved metastaser fra for eksempel brystkreft og lungekreft. Pasienten bør være i god allmenntilstand (ECOG 0-1), ha normal leverfunksjon, fortrinnsvis ikke ha ekstrahepatiske metastaser og ha et uaffisert levervolum på 700 ml eller mer. Metastasene bør ligge minst 1,5 cm fra et abdominalt hulorgan på grunn av risikoen for perforasjon. 1 års lokal kontroll varierer fra 70% til 100%, 2 års lokal kontroll fra 60% til 90%. Responsraten avhenger av tumorvolum, tidligere behandling og total stråledose. Median overlevelse varierer fra 10 til 34 måneder i ulike studier, 2 års overlevelse fra 30% til 83%. Enkelte pasienter blir langtidsoverlevere. For å oppnå best mulig lokal kontroll anbefales en måldose på minimum 48 Gy fordelt på 3 fraksjoner (16 Gy x 3), men totaldose opp mot 60 Gy bør tilstrebes dersom mulig. Et effektivt regime er 12 Gy x 5 gitt over 2,5 uker, der 2 års lokal kontroll var 100%. Mer fraksjonert behandling kan vurderes dersom det er konflikt med risikoorganer som abdominale hulorganer, lever for øvrig og ribben. Det er ingen konsensus om hvilket fraksjoneringsregime som er det mest optimale. Leverstereotaksi har generelt få alvorlige bivirkninger dersom man overholder kravene til risikoorganene. Risikoen for stråleindusert leverskade (RILD – radiation induced liver disease) er lav så lenge man holder gjennomsnittsdosen til lever under 30 Gy i 2 Gys ekvivalenter. Kraftig stigning i leverenzymer, duodenal perforasjon og ribbensbrudd er sjeldne komplikasjoner. På grunn av at mange pasienter utvikler ekstrahepatiske metastaser kort tid etter leverstereotaksi anbefales kombinasjon med systemisk behandling (sekvensielt).
Hel-leverbestråling
Ved mer utbredte, fortrinnsvis symptomatiske, levermetastaser der det ikke er aktuelt med ablativ strålebehandling, kan lavdosert strålebehandling mot hele lever (WLRT) være aktuelt, også i svært avanserte tilfeller. Utbredte levermetastaser kan gi smerter, kapselspreng og kvalme. Hel-leverbestråling er en enkel behandling som kan gi rask og effektiv lindring av plagene uten store bivirkninger. Smertelindring oppnås hos 55%-90% av pasientene, lindring av kvalme hos 49%, feber/nattesvette hos 45%, anorexi hos 28%. Smertelindring oppnås raskt med median varighet 13 uker. Det er ikke dokumentert at WLRT gir økt overlevelse. Det foreligger derimot dokumentasjon på at WLRT kan normalisere leverfunksjonsprøver hos enkelte pasienter slik at de kan få startet kjemoterapi etter strålebehandlingen. Optimalt fraksjoneringsregime er ikke avklart, og kan variere fra 8 Gy x 1 til 5 Gy x 2 til 3 Gy x 7 til 2 Gy x 15 i ulike studier. Man bør antakelig tilstrebe en måldose på 30 Gy i 2 Gys ekvivalenter. Høyere dose øker risikoen for RILD betydelig. Kombinasjon med strålesensitiserende systemisk behandling har ikke vist tilleggseffekt, kun økt toksisitet. Volummessig sett bør minst en nyre være ute av strålefeltet for å unngå alvorlig nyreskade. Pasienten bør få høydose steroider og antiemetikum før og under behandlingen for å forebygge bivirkninger.
Partiell leverbestråling
I enkelte tilfeller, der metastaseringen i lever er for omfattende for stereotaksi, men allikevel relativt begrenset, kan man vurdere partiell leverbestråling med høyere totaldose enn ved WLRT. En vanlig fraksjonering er 3 Gy x 10, men høyere totaldose kan vurderes så lenge gjennomsnittsdosen til lever holdes under 30 Gy. Man kan således spare levervolum og samtidig gi en dose som kan gi bedre lokal kontroll enn -hel-leverbestråling.
Man vil nok også ved leverbestråling se en utvikling der fraksjoneringsregimer og totaldose tilpasses den enkelte pasient med det formålet å få mest mulig optimal behandling. Også innen stråleterapien går man i retning av pasienttilpasset eller «skreddersydd» behandling.
Referanser
Stereotactic Body Radiotherapy for Liver Metastases. Goodman and Kavanagh. Semin Radiat Oncol 27:240-246. 2017.
Radiation Therapy for Liver Metastases. Schefter and Kavanagh. Semin Radiat Oncol 21:264-270. 2011.
Radiotherapy for Liver Metastases: A Review of Evidence. Høyer et al. International Journal of Radiation Oncology Vol. 82, Number 3, 2012.
External radiation treatment of malignant liver disease: a critical review. Blanco et al. Journal of Radiation Oncology (2013) 2:249-262.
Stereotactic body radiation therapy for liver metastases. Dawood et al. European Journal of Cancer 45 (2009) 2947-2959.