OnkoNytt

Strålebehandling av cancer øsofagi og cancer ventriculi

onkoadmin

Ingunn Hatlevoll. Overlege, St. Olavs hospital, Trondheim

Innledning

Kreft i både spiserør og magesekk oppdages ofte i avansert stadium, og disse pasientene vil således ikke være tilgjengelig for kurativ behandling. Høy alder og/eller komorbiditet kan også være årsak til at man har en palliativ tilnærming, selv ved sykdom i tidligere stadium. Både kreft i spiserør og magesekk er relativt sjeldne diagnoser med hhv. 318 og 392 nye tilfeller i Norge i 2018. Dette er sykdommer med dårlig prognose. For hele gruppen under ett er 5 års overlevelse på ca. 25 %, med noe bedre prognose for kreft i magesekk (1). Strålebehandling har en klart større rolle ved spiserørskreft framfor kreft i magesekk, og jeg vil ha hovedfokus på spiserørskreft.

Spiserørskreft

Det er to hovedtyper spiserørskreft, plateepitelcarcinom (SCC) og adenocarcinom (AC). SCC sitter oftest i midtre og proksimale del av spiserøret, er assosiert med tobakk- og alkoholbruk, og insidensen er avtakende i den vestlige verden. AC sitter oftest distalt, er assosiert med overvekt og gastroøsofageal refluks og er den kreftformen som prosentvis øker mest i verden. Det er en klar overvekt av AC (ca. 4/5) i Norge og Vesten, mens SCC dominerer i Asia.

Ved spiserørskreft brukes strålebehandling med eller uten kjemoterapi i ulike situasjoner:

Resektabel sykdom

Ved stadium T2-4 eller N1-3M0 anbefales neoadjuvant radiokjemoterapi både ved SCC og AC som ledd i en multimodal behandling med kurativt siktemål. Behandlingen følger den nederlandske CROSS studien med 41,4 Gy fordelt på 23 fraksjoner og konkomitant 5 ukentlig paclitaxel-karboplatin kurer etterfulgt av kirurgi (2). Ved AC kan et vel så godt alternativ være perioperativ kjemoterapi med FLOT kurer (3). Dette er ulike kurative behandlingsstrategier, og omtales ikke nærmere.

Lokal ikke-resektabel tumor, medisinsk inoperabel pasient eller pasient som ikke ­ønsker operasjon

Definitiv radiokjemoterapi kan tilbys pasienter med lokalisert sykdom og som av ulike grunner ikke egner seg for kirurgi, men som antas å kunne tåle slik behandling. Dette blir også kalt radikal radiokjemoterapi og gis med kurativt siktemål. Likevel er det bare et mindretall som blir langtidsoverlevere, så om dette skal kalles kurativ eller palliativ behandling blir et spørsmål om semantikk.

Det er godt dokumentert at cytostatika i kombinasjon med strålebehandling bedrer overlevelsen sammenlignet med strålebehandling alene. RTOG 85-01 studien fra USA publisert i 1992 er fortsatt grunnlaget for slik behandling i dag (4). Denne viste en signifikant overlevelsesgevinst ved å kombinere cisplatinbasert kjemoterapi med stråleterapi versus stråleterapi alene til pasienter med spiserørskreft som ikke var planlagt for kirurgi. Median overlevelse økte fra 9 til 14 mnd., og i en oppdatert analyse fant man en 5-års overlevelse på 27 % i kjemo-radiogruppen, mens ingen i stråleterapi alene gruppen var i live etter 5 år (5). Kjemoterapien som ble benyttet var to CiFu-kurer konkomitant (uke 1 og 5) med stråleterapi og to CiFu kurer adjuvant (uke 8 og 11) etter stråleterapi. Det ble gitt 50 Gy fordelt på 25 fraksjoner og 5 fraksjoner per uke. 85 % av pasientene hadde SCC.

Flere retrospektive studier har vist at ca. halvparten av pasientene får tilbakefall innenfor strålefeltet. Så langt har ingen randomiserte, kontrollerte studier vist overlevelsesgevinst av å øke stråledosen utover 50 Gy, men det pågår en fransk studie som vil kunne gi svar på dette (6). En nylig publisert metaanalyse av hovedsakelig asiatiske retrospektive studier med pasienter med SCC i øsofagus indikerer bedre total- og progresjonsfri overlevelse ved å gi stråledoser høyere enn 60 Gy konkomitant med kjemoterapi (7).

Definitiv radiokjemoterapi er en toksisk behandling med en ikke ubetydelig risiko for alvorlige bivirkninger. Nevnte RTOG-studie rapporterte alvorlige og livstruende bivirkninger hos hhv. 44 og 20 % av pasientene som mottok kombinasjonsbehandling. Siden den gang har det skjedd en forbedring av stråleterapiteknikker med større mulighet for å skåne normalvev, men fortsatt er denne behandlingen forbundet med mye bivirkninger både på kort og lengre sikt. Mange vil ha behov for ernæringsstøtte i en kortere eller lengre periode. En alvorlig og fryktet bivirkning er fisteldannelse mellom spiserør og luftveier og er forbundet med en særdeles alvorlig prognose (8).

En fransk studie publisert i 2014 sammenlignet definitiv radiokjemoterapi med FOLFOX (3 kurer konkomitant og 3 kurer adjuvant) versus CiFu (2 konkomitant og 2 adjuvant). Total stråledose var 50 Gy. 85 % hadde plateepitelkarsinom, resten hadde adenokarsinom. Man fant ingen forskjell i median progresjonsfri overlevelse i gruppene som var på ca. 9,5 mnd. Median total overlevelse var heller ikke signifikant forskjellig med 20,2 mnd. i FOLFOX gruppen. De vanligste grad 3 og 4 bivirkninger var heller ikke forskjellig med nøytropeni hos ca. 30 %, dysfagi i overkant av 30 %, asteni ca. 14 % og øsofagitt ca. 8 %. Man observerte 6 toksiske dødsfall i CiFu gruppen og 1 i FOLFOX gruppen (9).

Flere sentra benytter også CROSS regimet med ukes-kurer karboplatin/paklitaksel under definitiv radio­kjemoterapi, men forlenger stråle­behandlingen til 50,4 Gy. Det finnes ingen prospektiv sammenlikning av dette kjemoterapi-regimet med de andre, men retrospektive studier påviser omtrent samme 5-års overlevelse på om lag 20 % (10). Grunnet noe mindre toksisitet kan også dette være et alternativ, men må vurderes på individuelt grunnlag.

Pasienter med AC i spiserøret har også vært inkludert i studiene over, men i klart mindretall, slik at nytten av definitiv radiokjemoterapi hos denne gruppen, sammenliknet med kjemoterapi alene, er noe mer uklar. En studentoppgave fra St. Olavs hospital gjennomgikk alle pasienter med spiserørskreft og som hadde fått strålebehandling i en eller annen form i perioden 01.01.1999 til 31.10.2016. Blant pasienter med AC i spiserør og som fikk definitiv radiokjemoterapi var det ingen langtidsoverlevere, mens for SCC fant man en fem års overlevelse på 31 %.

Lokalavansert tumor hos pasienter uegnet for ­definitiv radiokjemoterapi, eller med symptomgivende primærtumor ved metastatisk sykdom

De fleste pasienter som får diagnosen spiserørskreft, har en sykdom i avansert stadium med plagsomme lokale symptomer i form av dysfagi, smerter og slimdannelse. Det er spesielt viktig for pasientene å klare å svelge sitt eget spytt og spise selv. Målet ved palliativ behandling er å lindre disse plagene.

Selvekspanderende metallstent (SEMS) gir ofte god og rask lindring ved dysfagi eller perforasjon, og ut fra min erfaring blir SEMS ofte valgt framfor ekstern strålebehandling ved uttalt dysfagi. Et ofte stilt spørsmål er om man skal supplere med strålebehandling etter vellykket stenting. En randomisert studie fra India sammenlignet SEMS alene versus SEMS etterfulgt av ekstern strålebehandling med 3 Gy x 10. 84 pasienter ble randomisert. Man fant både signifikant lengre dysfagi fri periode, og en signifikant økning i median overlevelse fra 120 til 180 dager i favør av kombinasjonsbehandling (11). Det pågår en større, randomisert multisenterstudie i Storbritannia med samme problemstilling (ROCS study) (12).

En metaanalyse publisert i 2018 sammenlignet bl.a. SEMS i kombinasjon med strålebehandling eller kjemoterapi, versus SEMS alene. Man fant ingen forskjell i dysfagi på kort sikt, men blant de som levde lengre enn 3 mnd. var det en signifikant forskjell i dysfagi skår til fordel for kombinasjonsbehandling. Man fant også en signifikant bedring i overlevelse og livskvalitet til fordel for kombinasjon (13).

Nytten av brachyterapi enten alene eller i kombinasjon med annen terapi (SEMS eller ekstern stråleterapi) synes godt dokumentert (13, 14). Likevel er denne teknikken lite utbredt i behandling av spiserørskreft, og slik behandling er ikke lenger tilgjengelig i Norge i dag.

Ekstern strålebehandling med ulike fraksjoneringsregimer brukes ofte for lindring av plager fra lokalavansert spiserørskreft. Hvilket fraksjoneringsregime som er å foretrekke er ikke kjent. En retrospektiv studie fra Nederland publisert i 2019 sammenlignet ulike fraksjoneringsregimer (4 Gy x 5 vs. 3 Gy x 10 vs. 3 Gy x 13). Dette var pasienter som ikke hadde fått SEMS.  Man fant en lindring av symptomer hos 72 % av pasientene (bedring av dysfagi, smertelindring eller reduksjon av tumorblødning), og det var ingen forskjell mellom gruppene. Man fant at høyere stråledose (30 – 39 Gy) var assosiert med lengre tid til behov for ny intervensjon. Man fant også at redusert allmenntilstand (Karnofsky performance score 60-80 vs. 90-100), residivert sykdom og tilstedeværelse av fjernspredning var signifikant assosiert med redusert overlevelse (15).

Hvilken behandlingsstrategi man skal velge bør således tilpasses individuelt ut fra en totalvurdering der både prognose, symptomer, allmenntilstand og pasientens ønske bør vektlegges.

Kreft i magesekk

Strålebehandling har ingen rutinemessig plass i kurativ, multimodal behandling av ventrikkelkreft i Norge. For palliasjon av plagsomme symptomer som smerter, blødning og obstruksjon, kan ekstern strålebehandling ha en rolle. En oversiktsartikkel og metaanalyse av syv observasjonsstudier fant en samlet responsrate på lindring av blødning, smerter og obstruksjon på hhv. 74, 67 og 68 %. Man fant ingen forskjell i respons på blødning mellom høy biologisk ekvivalent dose (BED) ≥ 39 Gy versus lav BED < 39 Gy. Grad 3-4 toksisitet ble rapportert hos 15 % hos de som fikk stråleterapi alene, og opp til 25% hos de som fikk kombinert radiokjemoterapi, og det var hovedsakelig snakk om gastrointestinale bivirkninger. Det var stor variasjon i fraksjoneringsregimer mellom studiene med fraksjons­størrelser fra 1,8 til 8 Gy og totaldoser fra 8 til 50 Gy (16). Også her blir det snakk om en individuelt tilpasset behandling, og vurdering om systemisk, tumorrettet behandling kan være et vel så bra, om ikke bedre alternativ.

Referanser

  1. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2018 – Cancer incidence m, survival and prevalence in, Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2018. 2019.
  2. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, Steyerberg EW, van Berge Henegouwen MI, Wijnhoven BP, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012;366(22):2074-84.
  3. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, Goetze TO, Meiler J, Kasper S, et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet. 2019;393(10184):1948-57.
  4. Herskovic A, Martz K, al-Sarraf M, Leichman L, Brindle J, Vaitkevicius V, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. N Engl J Med. 1992;326(24):1593-8.
  5. al-Sarraf M, Martz K, Herskovic A, Leichman L, Brindle JS, Vaitkevicius VK, et al. Progress report of combined chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in patients with esophageal cancer: an intergroup study. J Clin Oncol. 1997;15(1):277-84.
  6. Emilie REDERSTORFF PeEcf. Radiochemotherapy With and Without Dose Escalation in Patients Presenting Locally Advanced or Inoperable Carcinoma of the Oesophagus (CONCORDE). 2015.
  7. Luo HS, Huang HC, Lin LX. Effect of modern high-dose versus standard-dose radiation in definitive concurrent chemo-radiotherapy on outcome of esophageal squamous cell cancer: a meta-analysis. Radiat Oncol. 2019;14(1):178.
  8. Schweigert M, Posada-Gonzalez M, Dubecz A, Ofner D, Muschweck H, Stein HJ. Recurrent oesophageal cancer complicated by tracheo-oesophageal fistula: improved palliation by means of parallel tracheal and oesophageal stenting. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;18(2):190-6.
  9. Conroy T, Galais MP, Raoul JL, Bouche O, Gourgou-Bourgade S, Douillard JY, et al. Definitive chemoradiotherapy with FOLFOX versus fluorouracil and cisplatin in patients with oesophageal cancer (PRODIGE5/ACCORD17): final results of a randomised, phase 2/3 trial. Lancet Oncol. 2014;15(3):305-14.
  10. van Ruler MA, Peters FP, Slingerland M, Fiocco M, Grootenboers DA, Vulink AJ, et al. Clinical outcomes of definitive chemoradiotherapy using carboplatin and paclitaxel in esophageal cancer. Dis Esophagus. 2017;30(4):1-9.
  11. Javed A, Pal S, Dash NR, Ahuja V, Mohanti BK, Vishnubhatla S, et al. Palliative stenting with or without radiotherapy for inoperable esophageal carcinoma: a randomized trial. J Gastrointest Cancer. 2012;43(1):63-9.
  12. Adamson D, Blazeby J, Nelson A, Hurt C, Nixon L, Fitzgibbon J, et al. Palliative radiotherapy in addition to self-expanding metal stent for improving dysphagia and survival in advanced oesophageal cancer (ROCS: Radiotherapy after Oesophageal Cancer Stenting): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:402.
  13. Lai A, Lipka S, Kumar A, Sethi S, Bromberg D, Li N, et al. Role of Esophageal Metal Stents Placement and Combination Therapy in Inoperable Esophageal Carcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis. Dig Dis Sci. 2018;63(4):1025-34.
  14. Fuccio L, Mandolesi D, Farioli A, Hassan C, Frazzoni L, Guido A, et al. Brachytherapy for the palliation of dysphagia owing to esophageal cancer: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Radiother Oncol. 2017;122(3):332-9.
  15. Walterbos NR, Fiocco M, Neelis KJ, van der Linden YM, Langers AMJ, Slingerland M, et al. Effectiveness of several external beam radiotherapy schedules for palliation of esophageal cancer. Clinical and translational radiation oncology. 2019;17:24-31.
  16. Tey J, Soon YY, Koh WY, Leong CN, Choo BA, Ho F, et al. Palliative radiotherapy for gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017;8(15):25797-805.
Exit mobile version