Av fysiker Mari Hjelstuen og overlege Ingvil Mjaaland
Stavanger Universitetssjukehus har siden 2006 gitt pustestyrt (respirasjonsgated) strålebehandling i dyp innpust til 670 pasienter med brystkreft. Vi benytter Deep-Inspiration-Breath-Hold (DIBH)-teknikk og audio-visuell coaching for våre pasienter. Terskelen for tillatt brystkassebevegelse i dorsoventral retning under beam-on er satt til maks 2 mm.
De første årene fikk alle med venstresidig brystkreft som skulle ha lokoregional behandling, uansett alder, denne typen strålebehandling. For pasienter som skulle ha strålebehandling bare mot brystkjertelen ble det satt en øvre aldersgrense på 60 år. I 2014, etter innføring av moderat hypo-fraksjonert strålebehandling (2.67 Gy x 15) mot bryst alene, ble respirasjonsstyrt strålebehandling standard for alle med venstresidig brystkreft. Pasienter med høyresidig brystkreft får også gated strålebehandling dersom lungedosene overskrider det som er anbefalt i nasjonale retningslinjer.
I løpet av disse årene har vi i kun to tilfeller opplevd at gated strålebehandling ikke reduserer stråledosen til hjertet og samsidig lunge. Hos begge disse pasientene viser CT-bildene at lungene under dyp innpust utvider seg mye i dorsoventral retning, men lite kraniokaudalt, og at hjertet derfor ikke separeres fra brystveggen, slik vi vanligvis ser.
Pasienter med bilateral brystkreft får alltid pustestyrt strålebehandling i dyp inspirasjon. Den siste pasienten med bilateral lokalavansert og inoperabel sykdom gjennomgikk pustestyrt strålebehandling i kombinasjon med RapidArc. En kombinasjon av disse teknikkene viste seg å være teknisk gjennomførbar med TrueBeam-systemet fra Varian.
Vi har veldig høy inklusjons- og gjennomføringsprosent for gated strålebehandling i dyp inspirasjon. Fem av alle pasienter som har vært rekvirert for slik behandling har ikke klart å tilegne seg den nødvendige pusteteknikken. Dette har vært pasienter med ulike former for psykisk lidelse eller utviklingshemming.
Alder har vist seg å ikke være et eksklusjonskriterium for gated behandling. Vi har behandlet flere pasienter med nedsatt syn, også en kvinne som var blind. Hun klarte fint å følge de muntlige kommandoene som ble gitt, og gjennomførte behandlingen uten økt tidsbruk på maskinen. Alle våre pasienter har klart å gjennomføre oppstartet pustestyrt strålebehandling. Enkelte som har problemer i startfasen blir som regel mer komfortable med teknikken etter hvert.
Vi har i to doseplanstudier, publisert i Acta Oncologica (i hhv 2011 og 2012), vist at gated strålebehandling i dyp inspirasjon reduserer hjerte- og lungedosene i vesentlig grad hos pasienter med venstresidig brystkreft, og at den absolutte gevinsten øker med størrelsen på målvolumet. Ønsker man å inkludere de parasternale glandlene i tillegg til aksillenivå I, II og III, er gated strålebehandling helt nødvendig dersom man skal unngå underdosering i målvolumet og samtidig oppnå akseptable doser til hjertet og til samsidig lunge.
Vår siste studie som nå er akseptert for publikasjon i Acta Oncologica, viser at totalt lungevolum i fri pust korrelerer godt med dose til hjertet (V25Gy og mean dose), og kan benyttes som seleksjonsparameter for pustestyrt strålebehandling. I vår studie fant vi at de som kun skal ha behandling mot brystet og som har et totalt lungevolum mindre enn 2.2 liter i fri pust, med høy sannsynlighet har behov for gated strålebehandling for å møte kravene til hjertedose. For pasienter som skal ha lokoregional strålebehandling bør lungevolumet være større enn 2.7 liter for å oppnå akseptable doser til hjertet med konvensjonell behandling i fri pust. Vi viste også at ulike spirometritester kan benyttes til å estimere totalt lungevolum, og at disse kan brukes istedenfor CT for å selektere pasienter som trenger gated strålebehandling.
Vår erfaring er at gated strålebehandling er en enkel og elegant teknikk som gir betydelig reduksjon av stråledose til hjertet og samsidig lunge hos pasienter med brystkreft. Ingen annen moderne teknikk (IMRT, VMAT) har vist seg å gi samme reduksjon i stråledose til risikoorgan uten at man må akseptere underdosering i målvolumet.