Av Christoph Müller, Spesialist i onkologi, Senter for kreftbehandling, Sørlandet Sykehus, Kristiansand
Christoph Müller
Strålebehandling for cancer prostatae og rectumdose
Å flytte på et risikoorgan kan være en strategi for å redusere uønsket strålebelastning. For en liten gruppe pasienter vil det være en forutsetning for å kunne gi ekstern høydosert strålebehandling i det hele tatt.
Prostata og rectum skilles av Denonvilliers fascie. Det er relativt enkelt å etablere og utvide et rom mellom fascie og rectumveggen ved injeksjon av saltvann og mer langvarig ved injeksjons av polymeriserende geler eller implantasjon av en ballong. Slike systemer er i dag kommersielt tilgjengelig 1,2.
Ved kurativ strålebehandling av prostatakjertelen får den fremre rectumveggen en høy stråledose og kan bli varig stråleskadet. Med konformal eller intensitetsmodulert stråleplanlegging og gullmarkører i prostata for image guiding (IGRT), kan dosebelastningen som regel holdes innenfor akseptable grenser og risikoen for plagsom stråleindusert kronisk proctitt er mindre en 5 % 3. Men noen pasienter vil ha uheldige anatomiske forhold i bekkenet med manglende perirectal fett, liten rektumvolum og vesikkler som legger seg rundt rektum. Stråleterapeuten og pasienten stilles da for et valgt enten å godta en høy dose mot en større del av rectumveggen (og dermed høyrere risiko for rectumskade) eller velge en alternativ behandling. For noen pasienter kan det være et reelt alternativ å velge prostatektomi eller høydoserate brachyterapi. For andre vil det dessverre være kontra indisert av forskjellige årsaker.
For et par år siden hadde jeg en slik samtale med en av min pasienter. Han måtte informeres om at vi regnet med en betydelig risiko for stråleproctitt til tross for optimalisert doseplanlegging (inkludert en IMRT plan med knappe marginer). Han var da litt over 70 år og ved god helse. Palpatorisk var prostatakjertelen upåfallende, men multiparametrisk MR viste en betydelig infiltrasjon av den høyre sædblæren. Gleason score var 4+3=7b og PSA 8. Laparoskopisk lymfeknutestaging var negativ. Høydoserate brachyterapi var kontra indisert på grunn av omfattende vesikkelinfiltrasjon og urologen avviste radikal prostatektomi på grunn av risiko for ufrie marginer. Prostatektomi ville nesten sikkert ha medført behov for postoperativ strålebehandling, en kombinasjonsbehandling som pasienten ikke var interessert i. I stedet for kom han etter en kort betenkning tilbake med forslag om en spacer injeksjon. Han er tilstrekkelig velstående og var innstilt på å betale for prosedyren dersom jeg ville støtte forslaget. Men dette hadde jeg da ikke hørt om før.
Spacer
Tanken om flytte prostata bort fra rectum er enkelt og fulgt av flere grupper 4-8. Jeg kjenner i dag til to systemer på markedet, et polyethylenglycol basert gel (SpaceOAR TM System,
Augmenix, Waltham, MA, USA 1) og et ballong-implantat (BioProtect, Kfar-Saba, Israel 2). Det foreligger en rekke publikasjoner som dekker effekt, sikkerhet og forskjellige indikasjoner (primær ekstern strålebehandling, brachyterapi og adjuvant strålebehandling men antall pasienter i disse serier er lav. Jeg beskriver her data fra bruk av SpaceOAR TM gel. Ballongimplantasjon er litt mer invasiv fordi det krever en liten hudsnitt og dilatasjon men vil for øvrig gi et lignende resultat.
Injeksjon av et spacergel kan gjennomføres på en dagkirurgisk enhet i en kort og enkel prosedyre. Det kreves narkose. Under transrektal ultralyd kontroll injiseres en saltvanns mellom rectum og prostata. Dersom dette er vellykket settes en bifasisk gel gjennom den sammen nålen. Blandingen polymeriserer innen fem minutter etter injeksjon. Gelputen er stabil i 3 måneder og resorberes innen
6 måneder uten rest 7. Song et al viste at avstanden mellom rectum og prostata økte med minst 7,5 mm i 50/52 pasienter og V70 (volumet som får en dose på minst 70Gy) til rectum ble redusert med over 25% (i gjennomsnitt 8 Gy dosereduksjon) 8.
Toleransen for strålebehandlingen med spacer er meget god 9. Kontraindikasjoner mot spacer implantasjon er lokale forhold som affiserer perirectum (boks).
Det er viktig å presisere at det bare finnes publikasjoner som omhandler pasienter med svulster i klinisk stadium T 1-2. Lateral ekstrakapsulær infiltrasjon eller vesikkelinnvekst utelukker ikke implantasjonen, som gjennomføres regelmessig også for T3 a/b cancere f. eks. Heidelberg (muntlig kommunikasjon, dr Gencay Hatiboglu). Implantasjon av en spacer krever T stagering med multiparametrisk MR og bildene må vurderes av implanterende urolog før henvising.
Prisen for denne i prinsippet enkle teknologien utelukker bredt anvendelse. OAR spaceren selges uten moms for 1900 € og Bio
Protects Ballong implantat koster ca. 1500 €. Kostnader for prosedyren, ev. reise og opphold tilkommer. Utenlandsavdelingen ved Oslo Universitetssykehus dekket, etter forhåndssøknad, implantasjonen for to pasienter ved Universitetsklinikken i Heidelberg.
Figur 1: T2 vektet MR bilde av prostata før (a) og etter (b) implantantasjon av spacer.
Figur 2: Doseplan før (a) og etter (b) implantasjon av spacer. 65 Gy isodose i svart, like utenfor den grønne linjen.
Vellykket
Jeg må takke min pasient for forslaget. Han har gitt meg tillatelse til å gjenfortelle historien hans. MR bildene ble på forhånd drøftet med dr Hatiboglu i Heidelberg. Implantasjon av spaceren var ukomplisert og spaceren ga forventet volumeffekt (figur1). Estimert rectumdose var betydelig lavere etter spacerimplantasjon (figur 2). Det ligger 5 måneder mellom de to planseriene og prostatakjertelen forandret form og volum noe i denne tiden. Det var fortsatt ikke mulig å strålebehandle begge vesikkler til 74 Gy. Venstre vesikkel ble behandlet opp til 60 Gy. Høyre vesikkel og prostata ble boostet til en totaldose på 74 Gy. En slik plan hadde vært umulig uten spacer, men økt avstand mellom prostata og rectum gjorde det mulig å gjennomføre behandlingen. I dag ligger behandlingen 1,5 år tilbake. Pasienten har fram til nå ikke opplevd vesentlig stråleindusert toksisitet og har bevart en normal rektumfunksjon.
Kontraindikajoner for bruk av en spacer:
- Inflammatorisk tarmsykdom
- Kronisk prostatitt
- Perianal sykdom
- Pelvis kirurgi inkl. cryoterapi
- Tumorinfiltrasjon av rectumvegg
Referanser:
1. http://www.augmenix.com/products/spaceoar/
2. http://www.bioprotect.co.il/
3. Widmark,A, Klepp O., Solberg A. et al. Endocrine treatment,
with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Lancet 2009; 373(9660): 301-8
4. Wilder RB, Barme GA, Gilbert RF, et al. Cross-linked hyaluronan gel reduces the acute rectal toxicity of radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 77(3): 824-30
5. Noyes WR., Hosford CC., Schultz SE., et al Human collagen
injections to reduce rectal dose during radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 82(5): 1918-22
6. Melchert C1, Gez E, Bohlen G,et al. Interstitial biodegradable
balloon for reduced rectal dose during prostate radiotherapy:
results of a virtual planning investigation based on the pre- and post-implant imaging data of an international multicenter study. Radiother Oncol. 2013 Febr; 106(2): 210-4
7. Hatiboglu G, Pinkawa M, Vallée JP, et al. Application technique: placement of a prostate-rectum spacer in men undergoing prostate radiation therapy. BJU Int. 2012; 110: E647-52
8. Song DY, Herfarth KK, Uhl M et al., A multi-institutional clinical trial of rectal dose reduction via injected polyethylene-glycol hydrogel during intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: analysis of dosimetric outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2013; 87(1): 81-7
9. Uhl M, Herfarth K, Eble MJ, et al. Absorbable hydrogel spacer use in men undergoing prostate cancer radiotherapy: 12 month toxicity and proctoscopy results of a prospective multicenter phase II trial. Radiat Oncol. 2014 Apr 24;9:96