Av fysiker Katinka Sunde, overlege René van Helvoirt og overlege Christian Kersten
For 14 år siden, 01.02.01, fikk første pasient fikk strålebehandling i Kristiansand. Dermed fikk kreftpasienter i Agder fylkene et lokalt stråleterapitilbud etter mange års utredning og planlegging.
Stråleterapi ved tusenårsskiftet
De etablerte sentrene slet med utstyrspark av varierende alder. I 2001 var det fortsatt mange behandlingsapparat ved norske sentre uten flerbladskollimatorer. Strålefeltene måtte formes med støpte, tunge blyblokker, dersom de ikke skulle være rektangulære. CT-kapasiteten var også begrenset og behandling i bekkenet ble i mange tilfeller gitt som standardfelt innstilt etter skjelettstrukturer på simulator og kurativ ca mammabehandling ble innstilt på simulator og kiler ble valgt på grunnlag av kontur (generert vha blystreng eller ”strikkepinne”-verktøy) ved mange sentre. Avbildning på simulator og på behandlingsapparatene ble gjort vha film som måtte fremkalles manuelt i mørkerom før de kunne vurderes. Journaler og bilder var fysiske og var bare tilgjengelige ett sted om gangen.
Digital revolusjon
De nye sentrene fikk en unik mulighet til å forsere den digitale revolusjonen som allerede var i gang i stråleterapimiljøet i Norge. I likhet med i Stavanger gikk Senter for kreftbehandling foran i stråleterapimiljøet i Norge ved å være fulldigitale fra dag 1. Ved planleggingen av Senter for kreftbehandling i Kristiansand ble det lagt stor vekt på å finne en optimal løsning for informasjonsflyten i forbindelse med stråleterapi. Eksisterende etablerte kommersielle løsninger ble vurdert som mangelfulle, og det ble derfor bestemt å samarbeide med leverandør av et eksisterende system for å utarbeide en ny versjon, spesielt tilpasset stråleterapi. Dermed startet en spennende prosess for å lage en digital rekvisisjon og et system for dokumentasjon, arbeids-/ordreflyt og timebestilling med god mulighet for stråleterapiens serielle behandlingsopplegg. Med dette på plass var nå rekvisisjon, bildedokumentasjon av doseplaner og bilder fra simulator og apparat tilgjengelig til en hver tid ved behov. Dette systemet ble senere også tatt i bruk ved Radiumhospitalet, og ved sentrene i Trondheim, Ålesund og Gjøvik.
Konform behandling, etter hvert også for alle palliative pasienter
God CT-kapasitet muliggjorde 3D konform behandlingsplanlegging for kurativ behandling fra dag 1. Kurativ mamma var imidlertid et unntak de første årene, her ble gantryvinkel for feltene valgt ut fra blymarkør lagt ut fra palpasjon. For palliativ strålebehandling ble behandlingen i stor grad planlagt på simulator. På grunn av vurderinger som ble gjort underveis kunne dette være tidkrevende og belastende for pasienter som ofte var smertepåvirket.
Etter hvert ble planlegging også av palliasjonsbehandling gjort på grunnlag av CT bilder. Dette førte til mer konform behandling, slik at dose til risikoorganer kunne reduseres. Men kanskje like viktig var reduksjonen i tiden pasienten måtte ligge på benken for å muliggjøre planlegging og evt. vente på definering av feltene. Det kunne ta tid, selv når legen var tilstede og vel forberedt.
State of the art 2001 – State of the art 2015
De siste årene har tekniske forbedringer blitt tilgjengelige i planleggingsprogram, på CT og behandlingsapparatene. Det inkluderer blant annet:
– kV avbildning for avbildning som gir vesentlig forbedring av kontrast mellom bløtvev og skjelett i forhold til tidligere MV avbildning, og bedret mulighet for nøyaktig posisjonering ved behandling
– kV og MV CT på behandlingsapparat for CT avbildning med bløtvevskontrast
– intensitetsmodulert behandling, IMRT
– rotasjonsbehandling, VMAT
– pustestyrt strålebehandling ved kurativ ca mamma behandling
– 4 DCT, mulighet for å planlegge behandling etter målvolumets posisjon for bevegelige målvolum, for eksempel i lungen
Fra å være et State of the Art behandlingssenter i starten av 2000-tallet, var mulighetene for å utnytte de teknologiske fremskrittene svært begrenset med utstyrsparken senteret hadde rundt 2010. I tillegg begynte maskinparken å bli slitt, noe som medførte økt nedetid og økte utgifter til vedlikehold og reparasjoner. I 2011 startet derfor en lang og omfattende prosess med å skifte alt medisinsk teknisk utstyr brukt i forbindelse med stråleterapi. I tillegg måtte verifikasjonssystemet byttes ettersom det gamle ble avviklet.
Anbud / evalueringsprosesser og installasjon / akseptans prosesser var krevende å gjennomføre samtidig med full klinisk drift, men i dag senter for kreftbehandling igjen et State of the Art behandlingssenter med mulighet for å ta i bruk alle de nye behandlingssteknikkene. Utfordringen nå er å kvalitetssikre implementering og å optimalisere ressursbruk i klinisk drift vs gevinst for pasientene.
SFK Kristiansand i 2001.
SFK Kristiansand i 2014.
Klinisk virksomhet
Cirka 90 prosent av alle kreftpasienter i Agder kan få sin strålebehandling og/eller systembehandling her ved Sørlandet sykehus. Avdelingen har et tett samarbeid med de andre involverte spesialitetene her på sykehuset og har vært blant de første i Norge med å etablere multidisciplinære teams (MDT). Det er ukentlige MDT møter for lungecancer, mammacancer, urogenitale cancere og gastro-intestinale cancere samt MDT møter for hjernesvulster. SFK har ikke et primært behandlingstilbud for barn med kreft, kvinner med potensielt kurabel gynekologisk cancer, pasienter med sarkomer og pasienter med ØNH cancer. Men enkelte pasienter fra de sistnevnte to gruppene, kan få sin strålebehandling ved SFK etter individuell avtale med ansvarlig lege ved Radiumhospitalet / OUS.
Fra 2012 har IMRT behandling vært tilgjengelig ved SFK, men fram til overgangen til de nye Varian akselleratorene har aktiviteten vært begrenset. Dette fordi behandlingstiden på de gamle Siemens Primus akselleratorene ble ofte uakseptabel lang (30 minutter eller mer). Nå er behandlingstiden på under 10 minutter. Avdelingen vil om kort tid få en 3 Tesla MR maskin innenfor sine vegger og det gir nye integreringsmuligheter, spesielt for prostata- og andre bekkenbehandlinger.
I løpet av 2015 vil SFK kunne tilby stereotaktisk strålebehandling (SBRT) av hjernemetastaser og skjelettmetastaser samt volumetric modulated arc therapy (VMAT). SBRT av lungetumores (primær eller metastatisk) og levertumores vil sannsynligvis ikke være på plass før 2016.
I 2007 ble SFK’s lindrende enhet åpnet med 10 sengeplasser. En dagpost og et ambulant team som reiser ut til pasienter som er hjemme men som trenger mer spesialisert omsorg har vært på plass siden henholdsvis 2005 og 2001.
Personale
Fra en liten ny avdeling med 2 onkologer, 2 fysikere, 13 stråleterapeuter og 4 sykepleiere har SFK nå vokst til den største onkologiske avdelingen utenfor universitetssykehusene med 8 onkologer, 3 spesialister i palliativ medisin, 3 LiS (som får 3 år tellende tjeneste i utdanningen til onkolog), 4 fysikere, 15 stråleterapeuter og 29 sykepleiere (7 på poliklinikken, 20 på lindrende enhet (inklusiv ledelse, dagpost og team) og 2 i forskning).
Forskning
Ved SFK har forskning- og utviklingsvirksomhet (FoU) blitt en integrert pilar i repertoiret. Det er blitt bygd opp infrastruktur med biobank (ferskfrosset vev og blod), kliniske databaser og en utprøvingsenhet, hvor den tredje sykepleieren ansettes i disse dager. SFK gleder seg over to aktive PhD-kandidater og en tredje er under planlegging.
De siste 3 årene har man hatt mer enn 20 forskjellige forsker- og/eller industri-finansierte studier eller andre prosjekter pågående. De fleste legene, en master i idrettsvitenskap, mange sykepleiere og noen stråleterapeuter er eller har vært involvert i disse prosjektene. 18 publikasjoner har utgått fra SFK de siste tre årene og kurven peker oppover. Det er etablert et utstrakt samarbeid med Universitet i Agder (sykepleievitenskap, fakultet for ernæring og fakultet for fysisk aktivitet), samt et godt forskningsamarbeid med de fleste stråleavdelinger i Norge, spesielt tett med Bergen og Oslo. Videre er det FoU-samarbeid med kollegaer fra Danmark, Sverige, Finland og Tyskland.
En patent-søknad med EGFR-hemming mot nervesmerter har utgått fra SFK og leger ved SFK samarbeider meget aktivt med industrien for å utvikle konseptet videre.