OnkoNytt

Seksuell helse etter brystkreft

onkoadmin

Mange har nok hatt pasienter til kontroll på poliklinikken som forteller om utfordringer i sex-livet etter kreftbehandlingen. Forskning på seksuell helse etter kreft har ikke vært et høyt prioritert forskningsfelt, men de siste årene har en økt oppmerksomhet og bevissthet rundt disse problemstillingene vokst frem, særlig blant brystkreftpasienter.

SOLVEIG KATRINE SMEDSLAND, Onkolog og phd stipendiat, Kompetansetjenesten for seneffekter, Avdeling for Kreftbehandling OUS

Seksuell helse kan defineres som fysisk, emosjonell, mental og sosial velvære relatert til seksualitet [1] og er et viktig aspekt av livskvaliteten [2]. Seksuell dysfunksjon hos kvinner deles i diagnosesystemet DSM-V inn i tre hovedgrupper: kombinert mangel på lyst/opphisselse, orgasmelidelse og smerter ved samleie [3]. For å stille diagnosen seksuell dysfunksjon kreves det at tilstanden forårsaker problemer for pasient eller partner, varighet på minst 6 måneder og at tilstanden er tilstede i > 75 % av alle seksuelle hendelser. Årsaken til seksuell dysfunksjon er sammensatt og inkluderer faktorer relatert til fysisk og psykisk helse, parforholdet og/eller samfunnet/kulturen man lever i [4]. Seksuell dysfunksjon hos kvinner i befolkningen er vanlig, og prevalensen er anslått til å være mellom 40 og 50 % uansett alder [5] .

Ulike aspekter relatert til diagnose, behandling og seneffekter kan øke risikoen for seksuell dysfunksjon blant kvinner med brystkreft. I en metaanalyse som inkluderte studier fra 2000-2017, ble prevalensen av seksuell dysfunksjon blant kvinner med brystkreft estimert til 73 % [6]. I en spørreundersøkelse fra 2018 blant medlemmer av Brystkreftforeningen oppga så mange som to av tre utfordringer i seksuallivet etter brystkreft [7].

Seksuell helse og brystkreftdiagnose

Det å få en brystkreftdiagnose kan i seg selv påvirke seksuell helse i negativ retning. Fra diagnose og under behandling blir ofte seksualitet lavt prioritert, og det kan lett forbli slik også etter at den initiale delen av behandlingen er avsluttet [8]. Videre ses en økt forekomst av angst og depresjon underveis i behandlingen som også er negativt assosiert med seksuell helse. Mange opplever at par-relasjonen endrer karakter, og seksualiteten er at aspekt av dette. Eksempelvis kan partner bli overbeskyttende og redd for å ta initiativ til sex av frykt for å gi partner ubehag.

Seksuell helse og kirurgi

Alle som får kurativ behandling for brystkreft blir operert. Primær-tumor fjernes ved hjelp av et bryst-bevarende inngrep (BCT) eller ved å fjerne hele brystet (mastektomi). I tillegg utføres et aksilleinngrep (vaktpost lymfeknutebiopsi eller aksilledisseksjon). Ved mastektomi får pasienten tilbud om rekonstruksjon, enten primært (i samme seanse som kreftkirurgien) eller sekundært (>1 år etter avsluttet cellegift/strålebehandling). Kirurgi kan resultere i fysiske endringer som tap av erogene soner eller arr, samt psykologiske utfordringer som et endret kroppsbilde. Et godt kroppsbilde og intakte erogene soner er viktig for både sex-lyst, opphisselse og evne til å oppnå orgasme, og kirurgi kan på denne måten påvirke seksuell helse negativt.

I en studie hvor man undersøkte seksuelle problemer før kirurgi og ett år etter kirurgi, fant man at kvinner operert med mastektomi hadde økt risiko for post-operativ seksuell dysfunksjon. Man fant liten endring av seksual funksjon post-operativt hos de som ble operert med BCT, og sammenlignet med en frisk kontrollgruppe var det heller ingen signifikante forskjeller. Dette kan tyde på at det å fjerne brystet har større konsekvenser for seksualitet enn BCT, men et viktig moment i tolkningen av disse funnene er at en større andel av mastektomi gruppen mottok kjemoterapi [9]. En annen studie som sammenlignet seksualfunksjon mellom kvinner operert med mastektomi, mastektomi med primær rekonstruksjon og mastektomi med sekundær rekonstruksjon fant ingen forskjell i seksuell funksjon mellom gruppene ett år etter kirurgi [10]. Dette tyder altså på at rekonstruksjon av bryst ikke nødvendigvis bedrer seksuell helse sammenlignet med mastektomi.

En nylig publisert metaanalyse sammenlignet ulike aspekter av livskvalitet hos brystkreftoverlevere operert med BCT, mastektomi og mastektomi med rekonstruksjon. Man fant her ingen signifikant forskjell i seksuell helse mellom de ulike typene av kirurgi. Imidlertid hadde de som var operert med mastektomi et dårligere kroppsbilde sammenlignet med de to andre kirurgi-gruppene [11].

Det finnes videre flere studier som konkluderer ulikt vedrørende sammenhengen mellom operasjons-teknikk og seksuell helse [12-16], så alt i alt skal man ut ifra dagens kunnskap være varsom med å konkludere rundt hvilken operasjonsteknikk som i størst grad rammer seksuell helse.

Seksuell helse og strålebehandling

Adjuvant strålebehandling gis til alle som er operert med brystbevarende kirurgi, ved lymfeknutepositiv sykdom, lokalavansert sykdom og ved ufrie render. Strålebehandling kan gi hudforandringer, smerter, lymfødem og skulderplager som alle kan påvirke seksuell helse negativt. Det finnes imidlertid få studier på dette. En studie som undersøkte livs kvalitet hos brystkreft pasienter rekonstruert med protese fant minimalt dårligere seksual funksjon hos dem som fikk strålebehandling sammenlignet med dem som ikke fikk strålebehandling [17]. Andre studier viser ingen sammenheng mellom seksuell helse og strålebehandling [12].

Seksuell helse og kjemoterapi

Adjuvant kjemoterapi gis til høy-risiko-pasienter basert på stadium, tumorbiologi og genprofil. Omtrent 60-70 % av pasientene får adjuvant kjemoterapi. Majoriteten mottar da 3-6 måneders behandling med 4 EC90 kurer og/eller 12 ukedoser taxol. Kjemoterapi generelt kan gi akutt toksisitet som kvalme, fatigue, hårtap og slimhinnetoksisitet som påvirker seksuelle helse. Imidlertid kan kjemoterapi også gi varige endringer i seksualliv, som for eksempel hos unge kvinner som får en brå og prematur menopause med påfølgende risiko for tørre slimhinner, dyspareuni, hetetokter og søvnproblemer.

At det er de yngste som er i risikosonen for seksuelle plager har man også sett i studier som har undersøkt seksuell helse blant premenopausale kvinner med brystkreft. Disse studiene viser en klar negativ sammenheng mellom prematur indusert menopause og seksuell helse [18, 19]. Imidlertid viser studier som inkluderer både premenopausale og postmenopausale kvinner sprikende resultater, og majoriteten av studiene viser faktisk ingen sikker sammenheng [12, 13, 20-22].

Seksuell helse og endokrin behandling

Omtrent 85% av pasienter med bryst kreft har hormon følsom sykdom og majoriteten av disse tilbys adjuvant endokrin behandling. Hos premenopausale brukes primært Tamoxifen i 5-10 år. Ved høy risikoprofil gis ovarie suppresjon i tillegg til aromatasehemmer (AI) eller Tamoxifen. Hos post-menopausale brukes AI i 5 år, men AI kan tilbys i opptil 10 år hos de med høyest risikoprofil.

Tørre slimhinner i vulva/vagina, dyspareuni og redusert libido er bivirkninger av endokrin behandling, oftere rapportert hos brukere av AI sammenlignet med brukere av Tamoxifen. Flere studier rapporterer om utbredte seksuelle plager under behandling med AI. I en amerikansk studie som undersøkte kvinner som hadde brukt AI i 2 år, hadde så mange som 93% en seksuell dysfunksjon og nesten en fjerdedel ble seksualt inaktive etter oppstart AI [23]. En annen studie som undersøkte sammenhengen mellom ulike behandlingsmodaliteter og seksuell dysfunksjon fant høy forekomst av seksuell dysfunksjon hos de som ble behandlet med AI. I denne studien fant man ingen sammen mellom hverken type kirurgi, kjemoterapi eller strålebehandling og seksuell dysfunksjon [12].

Man har ikke sett tilsvarende sammen-heng mellom behandling med Tamoxifen og seksuell dysfunksjon. Dette kan muligens forklares av at Tamoxifen har en delvis stimulerende effekt på slimhinnene i vagina, og dermed færre lokale bivirkninger, sammenlignet med AI.

Ovariesuppresjon med goserelin i tillegg til AI forsterker bivirkninger som hetetokter, tap av libido, tørre slimhinner, dyspareuni og søvnforstyrrelser [24, 25] og denne kombinasjonen er sannsynligvis den behandlingsmodaliteten som i størst grad påvirker seksuell helse i negativ retning. Kombinasjonen er aktuell for yngre kvinner som allerede har fått kjemoterapi, og den påfølgende langvarige endokrine behandlingen kan gi store konsekvenser for seksuell helse.

Seksuell helse hos langtids brystkreftoverlevere

I SWEET studien (Survivorship, work and sexual health), som er et nasjonalt forskningsprosjekt utført ved Nasjonal Kompetansetjeneste for Seneffekter ved Radiumhospitalet, undersøkte vi seksuell helse hos norske brystkreft-overlevere åtte år etter diagnose. Vi fant at over halv parten av de inkluderte var seksuelt inaktive. Den vanligste årsaken til seksuell inaktivitet var manglende interesse for sex. Vi fant en sammenheng mellom behandling med AI og både seksuell inaktivitet og økende seksuelt ubehag. Dette var kvinner som i de fleste tilfeller hadde avsluttet den adjuvante endokrine behandlingen og likevel rapporterte utfordringer med seksuallivet, hvilket tyder på at de negative effektene av slik behandling kan vedvare lenge. Kjemoterapi og pågående adjuvant endokrin behandling var assosiert til sjeldnere sex etter diagnose sammen-lignet med før diagnose. En større andel av brystkreft-overlevere < 55 år ved diagnose mottok adjuvant kjemo terapi og stod fortsatt på endokrin behandling sammenlignet med brystkreftoverlevere ≥ 55 år. En nærliggende forklaring på dette funnet er at prematur menopause gir medfølgende underlivsplager og redusert libido, men vi kan ikke si dette sikkert. Vi fant ingen sammenheng mellom type kirurgi og seksuell helse, men vi fant en sammenheng mellom et negativt kroppsbilde og både seksuell inaktivitet og sjeldnere sex etter diagnose. Vi fant også at kvinner som rapporterte depresjon, fatigue, søvnproblemer og symptomer fra det behandlede brystet hadde høyere odds for seksuelle problemer sammenlignet med brystkreftoverlevere uten slike seneffekter.

Aktuelle tiltak i klinikken

Tilgjengelig forskning, inkludert funnene fra SWEET studien, viser at seksuell dysfunksjon er vanlig blant brystkreftoverlevere. Som helse-personell bør vi bli flinkere til å snakke om seksuell helse i oppfølgingen av pasientene. Spesiell oppmerksomhet bør vies til de yngste pasientene som gjennomgår prematur menopause samt til pasienter som behandles med AI. Gynekologiske symptomer kan behandles med silikonbaserte glidemidler og fuktighetsgivende midler som Replens og Repadina Plus. Dersom man ikke kommer til mål med ikke-hormonelle preparater kan lavdose vaginalt østrogen forsøkes hos pasienter som ikke står på AI. Behandlingsskifte fra AI til Tamoxifen er også et tiltak som kan diskuteres med den enkelte pasient. Vaginal lidokain kan brukes temporært ved dyspareuni [26]. Vaginal laser terapi har vist lovende resultater på gynekologiske symptomer i flere studier, men det mangler randomiserte studier og langtidsdata for å kunne anbefale dette [27, 28]. Dersom problemet er manglende sexlyst, bør samtaler også inkludere partner. Medikamentlisten bør gjennomgås da flere medikamenter inkludert SSRI/SNRI som brukes mot depresjon og hetetokter kan gi redusert libido. Medikamentell behandling av lav sexlyst har foreløpig liten plass. Lokalt østrogen kan være aktuelt for pasienter som ikke står på AI. Når det gjelder behandling med testosteron foreligger det ikke tilstrekkelige sikkerhetsdata for bruk av det hos kvinner behandlet for brystkreft, men det kan forsøkes i samråd med pasienten [29]. Det er viktig å merke seg at randomiserte studier har vist effekt av kognitiv terapi på alle typer seksuell dysfunksjon og henvisning til fagpersonell med denne kompetansen kan være aktuelt der slik terapi er tilgjengelig. Man skal heller ikke undervurdere effekten av en god og grundig samtale om disse problemstillingene når man selv møter disse pasientene i klinikken.

Vi vet at seksuell dysfunksjon også er vanlig i den generelle befolkningen, og i den neste artikkelen om seksualitet i SWEET studien skal vi sammenligne seksuell helse hos brystkreft-overlevere med kvinner fra den 4. Helse undersøkelsen i Trøndelag (HUNT-4). Det er viktig å fortsette å øke oppmerksomhet og kunnskap om det som antagelig er under rapporterte og under-erkjente problem stillinger i denne pasient-populasjonen. Målet med slik forskning vil være å gjøre klinikere som møter pasientene bedre rustet til å informere, normalisere og behandle en del av disse plagene. Brystkreft er den vanligste kreftformen blant kvinner i den vestlige verden og over 90% lever mer enn 5 år etter diagnose. Ivaretakelse av seksuell helse bør bli et viktig element av «survivorship care» gitt betydningen dette har for livskvalitet og nære relasjoner.

Referanser:

  1. WHO: Sexual and reproductive health and research. Retrieved 09.04., 2021, from https://www.who.int/teams/sexual-and-reproductive-health-and-research/key-areas-of-work/sexual-health/defining-sexual-health
  2. Flynn KE, Lin L, Bruner DW, Cyranowski JM, Hahn EA, Jeffery DD, Reese JB, Reeve BB, Shelby RA, Weinfurt KP (2016) Sexual Satisfaction and the Importance of Sexual Health to Quality of Life Throughout the Life Course of U.S. Adults. The Journal of Sexual Medicine, 13(11):1642-1650. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2016.08.011
  3. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. Retrieved 07.04.21, 2021, from https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm13
  4. Thomas HN, Thurston RC (2016) A biopsychosocial approach to women’s sexual function and dysfunction at midlife: A narrative review. Maturitas, 87:49-60. DOI: 10.1016/j.maturitas.2016.02.009
  5. McCabe MP, Sharlip ID, Lewis R, Atalla E, Balon R, Fisher AD, Laumann E, Lee SW, Segraves RT (2016) Incidence and Prevalence of Sexual Dysfunction in Women and Men: A Consensus Statement from the Fourth International Consultation on Sexual Medicine 2015. The Journal of Sexual Medicine, 13(2):144-152. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2015.12.034
  6. Jing L, Zhang C, Li W, Jin F, Wang A (2019) Incidence and severity of sexual dysfunction among women with breast cancer: a meta-analysis based on female sexual function index. Support Care Cancer, 27(4):1171-1180. DOI: 10.1007/s00520-019-04667-7
  7. https://kreftforeningen.no/rosasloyfe/for-sent-for-sex/.
  8. Streicher L, Simon JA (2018) Sexual Function Post-Breast Cancer. Cancer Treat Res, 173:167-189. DOI: 10.1007/978-3-319-70197-4_11
  9. Aerts L, Christiaens MR, Enzlin P, Neven P, Amant F (2014) Sexual functioning in women after mastectomy versus breast conserving therapy for early-stage breast cancer: a prospective controlled study. Breast, 23(5):629-636. DOI: 10.1016/j.breast.2014.06.012
  10. Metcalfe KA, Semple J, Quan ML, Vadaparampil ST, Holloway C, Brown M, Bower B, Sun P, Narod SA (2012) Changes in psychosocial functioning 1 year after mastectomy alone, delayed breast reconstruction, or immediate breast reconstruction. Ann Surg Oncol, 19(1):233-241. DOI: 10.1245/s10434-011-1828-7
  11. Zehra S, Doyle F, Barry M, Walsh S, Kell MR (2020) Health-related quality of life following breast reconstruction compared to total mastectomy and breast-conserving surgery among breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer, 27(4):534-566. DOI: 10.1007/s12282-020-01076-1
  12. Gandhi C, Butler E, Pesek S, Kwait R, Edmonson D, Raker C, Clark MA, Stuckey A, Gass J (2019) Sexual Dysfunction in Breast Cancer Survivors: Is it Surgical Modality or Adjuvant Therapy? Am J Clin Oncol, 42(6):500-506. DOI: 10.1097/coc.0000000000000552
  13. Mayer S, Iborra S, Grimm D, Steinsiek L, Mahner S, Bossart M, Woelber L, Voss PJ, Gitsch G, Hasenburg A (2019) Sexual activity and quality of life in patients after treatment for breast and ovarian cancer. Arch Gynecol Obstet, 299(1):191-201. DOI: 10.1007/s00404-018-4922-2
  14. Raggio GA, Butryn ML, Arigo D, Mikorski R, Palmer SC (2014) Prevalence and correlates of sexual morbidity in long-term breast cancer survivors. Psychol Health, 29(6):632-650. DOI: 10.1080/08870446.2013.879136
  15. Kowalczyk R, Nowosielski K, Cedrych I, Krzystanek M, Glogowska I, Streb J, Kucharz J, Lew-Starowicz Z (2019) Factors Affecting Sexual Function and Body Image of Early-Stage Breast Cancer Survivors in Poland: A Short-Term Observation. Clin Breast Cancer, 19(1):e30-e39. DOI: 10.1016/j.clbc.2018.09.006
  16. Gass JS, Onstad M, Pesek S, Rojas K, Fogarty S, Stuckey A, Raker C, Dizon DS (2017) Breast-Specific Sensuality and Sexual Function in Cancer Survivorship: Does Surgical Modality Matter? Ann Surg Oncol, 24(11):3133-3140. DOI: 10.1245/s10434-017-5905-4
  17. Albornoz CR, Matros E, McCarthy CM, Klassen A, Cano SJ, Alderman AK, VanLaeken N, Lennox P, Macadam SA, Disa JJ et al (2014) Implant breast reconstruction and radiation: a multicenter analysis of long-term health-related quality of life and satisfaction. Ann Surg Oncol, 21(7):2159-2164. DOI: 10.1245/s10434-014-3483-2
  18. Lee M, Kim YH, Jeon MJ (2015) Risk factors for negative impacts on sexual activity and function in younger breast cancer survivors. Psychooncology, 24(9):1097-1103. DOI: 10.1002/pon.3772
  19. Rosenberg SM, Tamimi RM, Gelber S, Ruddy KJ, Bober SL, Kereakoglow S, Borges VF, Come SE, Schapira L, Partridge AH (2014) Treatment-related amenorrhea and sexual functioning in young breast cancer survivors. Cancer, 120(15):2264-2271. DOI: 10.1002/cncr.28738
  20. Fogh M, Hojgaard A, Rotbol CB, Jensen AB (2020) The majority of Danish breast cancer survivors on adjuvant endocrine therapy have clinically relevant sexual dysfunction: a cross-sectional study. Acta Oncol:1-8. DOI: 10.1080/0284186X.2020.1813326
  21. Kuehn R, Casaubon J, Raker C, Edmonson D, Stuckey A, Gass J (2019) Sexual Dysfunction in Survivorship; the Impact of Menopause and Endocrine Therapy. Ann Surg Oncol, 26(10):3159-3165. DOI: 10.1245/s10434-019-07552-z
  22. Panjari M, Bell RJ, Davis SR (2011) Sexual function after breast cancer. J Sex Med, 8(1):294-302. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2010.02034.x
  23. Schover LR, Baum GP, Fuson LA, Brewster A, Melhem-Bertrandt A (2014) Sexual problems during the first 2 years of adjuvant treatment with aromatase inhibitors. J Sex Med, 11(12):3102-3111. DOI: 10.1111/jsm.12684
  24. Saha P, Regan MM, Pagani O, Francis PA, Walley BA, Ribi K, Bernhard J, Luo W, Gómez HL, Burstein HJ et al (2017) Treatment Efficacy, Adherence, and Quality of Life Among Women Younger Than 35 Years in the International Breast Cancer Study Group TEXT and SOFT Adjuvant Endocrine Therapy Trials. Journal of Clinical Oncology, 35(27):3113-3122. DOI: 10.1200/jco.2016.72.0946
  25. Ribi K, Luo W, Bernhard J, Francis PA, Burstein HJ, Ciruelos E, Bellet M, Pavesi L, Lluch A, Visini M et al (2016) Adjuvant Tamoxifen Plus Ovarian Function Suppression Versus Tamoxifen Alone in Premenopausal Women With Early Breast Cancer: Patient-Reported Outcomes in the Suppression of Ovarian Function Trial. J Clin Oncol, 34(14):1601-1610. DOI: 10.1200/jco.2015.64.8675
  26. Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB (2015) A Practical Solution for Dyspareunia in Breast Cancer Survivors: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol, 33(30):3394-3400. DOI: 10.1200/jco.2014.60.7366
  27. Arêas F, Valadares ALR, Conde DM, Costa-Paiva L (2019) The effect of vaginal erbium laser treatment on sexual function and vaginal health in women with a history of breast cancer and symptoms of the genitourinary syndrome of menopause: a prospective study. Menopause, 26(9):1052-1058. DOI: 10.1097/gme.0000000000001353
  28. Becorpi A, Campisciano G, Zanotta N, Tredici Z, Guaschino S, Petraglia F, Pieralli A, Sisti G, De Seta F, Comar M (2018) Fractional CO(2) laser for genitourinary syndrome of menopause in breast cancer survivors: clinical, immunological, and microbiological aspects. Lasers Med Sci, 33(5):1047-1054. DOI: 10.1007/s10103-018-2471-3
  29. Vegunta S, Kling JM, Kapoor E (2020) Androgen Therapy in Women. J Womens Health (Larchmt), 29(1):57-64. DOI: 10.1089/jwh.2018.7494
Exit mobile version