OnkoNytt

Screening for lungecancer med lavdose CT

onkoadmin

Av Haseem Ashraf 1,2.
1) Bildediagnostisk avdeling, Akershus Universitets Sykehus, Norge. 2) Lungemedicinsk afdeling, Gentofte Universitets Hospital, Danmark.

Foto: Rabana Maqsood.

Haseem Ashraf.

Lungecancer screening har vist lovende resultater etter at en stort studie med over 50.000 deltakere har vist redusert dødelighet ved bruk av lavdose CT screening. Flere europeiske studier, heriblant en studie fra Danmark, undersøker også effekten av lavdose CT. Et screeningsprogram krever multidisiplinær ekspertise. En nordisk gruppe av leger har gått sammen for å undersøke hvordan et screeningsprogram kan tilpasses nordiske forhold.

Med 2158 døde av lunge cancer i 2014 (www.kreftregisteret.no) er lunge cancer er den cancer sykdommen som har krevet flest liv i Norge. Den store amerikanske studien fra National Lung Screening Trial (NLST) [1] har for alvor satt spekulasjoner i gang om screening for lungecancer med lavdose CT (stråledose: 1 mSv) skal innføres.  Studien omfatter 53.454 deltakere mellom 55 og 74 år og som har røkt mer enn 30 pakkeår (20 sigaretter daglig i 30 år) randomisert til enten lavdose CT eller allminnelig røntgen av thorax. Tidligere studier har vist forbedret overlevelse, men ingen reduksjon i lungecancermortalitet[2]. Mortalitet er et bedre effektmål enn overlevelse i en screen-ingsituasjon pga lead-time-bias. Lead time bias er den situasjon hvor man ved screen-ing diagnostiserer sykdommen tidligere og dermed forbedrer overlevelsestiden, selv om man ikke nødvendigvis endrer dødstidspunktet[3]. NLST er den første og største studien som har vist en reduksjon av lunge-cancermortalitet på 20% samtidigt med reduksjon av totalmortaliteten på 6,7%, begge resultater er statistisk signifikante[1].

Er veien så banet for å inndføre screening i Norden og i Norge? Dette spørsmålet blir undersøkt av en nordisk gruppe av leger fra Norge, Danmark, Sverige, Island og Finland bestående av onkologer, kirurger, lunge medisinere og radiologer. De er gått sammen for å undersøke hvordan et nordisk screeningprogram evt skal se ut. NLST resultatene gir anledning til optimisme, men reiser samtidig en del spørsmål om fortolkningen av resultatene; især med hensyn til falsk positive tester, overdiagnostikk, potentielt skadelige, unødvendige undersøkelser, røykevaner, psykososiale konsekvenser og omkostningseffektivitet. Åtte forskellige randomiserede europeiske studier [4], heriblandt den danske lungecancer screening trial (DLCST) har utover mortalitetsanalyse, til formål nettopp å belyse disse emner.

DLCST (Danish Lung Cancer Screening Trial) er en randomiseret studie hvor 4104 deltakere ble randomisert til to grupper [5] [6]. Den ene ble undersøkt med lavdose CT (n=2052), men i motsetning til NLST, hvor kontrollgruppen ble undersøkt med røntgen av thorax fikk kontroll gruppen i DLCST ingen billeddiagnostikk (n=2052). Dermed kan man gi et mer presist estimat av effekten af lavdose CT screening for lungecancer. Begge grupper fikk i tillegg til lungecancer forekomst og mortalitet, årlig monitorert deres røykestatus og lungefunksjon. Endelig undersøker DLCST hvilken rolle positron emisjons tomografi (PET) spiller når man screener for lungecancer.

5 år etter avslutningen av DLCST ble i alt 100 lungecancere diagnostisert i screeningsgruppen, og i samme periode blev 53 lungecancere diagnostisert i kontrollgruppen, en forskjell som er statistisk signifikant. De ved screening detekterte lungecancere var i langt høyere grad i tidlig stadium, hvor en kurativ behandling kunne tilbys samtidig med at CT gruppen hadde lavere andel pasienter med  lungecancere i avansert stadium. Men DLCST viste ved avslutning af screeningsperioden ingen reduksjon i hverken lungecancer eller total mortalitet i den screenede gruppen i forhold til kontrollgruppen[6].  Tross dette har DLCST likevel kommet med avgjørende kunnskap om effekten af lavdose screening. Et forhold DLCST allerede har belyst er effekten av screening på røykevaner hos deltakerne [7]. En av teorierne tidligere har vært at screening vil gi røykere en slags falsk trygghet slik at de fortsetter med å røyke. Fem års analysen af røykevaner innen for DLCST viste ingen forskjell på røykevaner mellem CT og kontroll gruppen i DLCST år for år. Samlet så man i begge grupper en økt forekomst av røykestopp, antallet av eksrøykere steg signifikant fra 24% ved første år til 37% etter 5 års screening [8]. Røykestopp er den meste effektive metoden til å unngå lungecancer, derfor burde røykestoppveiledning, eventuelt farmakologisk, være en integrert del av et eventuelt fremtidig screeningprogram.

En av hovedbekymringene ved NLST resultaterne [1] er graden af falsk positive funn (24 %) og spørsmålet er om fordelene ved mortalitets reduksjonen kan oppveie de ulemper som ses ved en høy  falsk positiv rate. Falsk positive funn ble i DLCST definert som benigne CT funn som krevde re-scanning eller diagnostisk utredning, og i DLCST var andelen av falsk positive funn omkring 3% i gjennomsnitt per år over 5 år. Syv deltagere ble operert for benigne infiltrater ved Video-Associated-Thoracoscopic-Surgery (VATS ) på mistanke om lungecancer [3]. En av grunnene til det lave antall falsk positive i DLCST kan være på grunn af bruken av PET. I en studie viste DLCST at integrert bruk av PET og ”volumen doubling” tid  (VDT) av lunge noduli øker sensitivitet og spesifisitet og derved er med på å minske falsk positive funn som går til invasiv utredning [9]. Utredning med PET blir ikke anvendt i like så høy grad i Norge sammenlignet med Danmark [10]. Dette er også noe man skal ta i betraktning før eventuelle screeningsregimer igangsettes. Uten tilstrekkelig adgang til PET kan man risikere at den falsk positive raten økes og dermed økt omfang av graden af invasiv prosedyre for benign lidelse.

En annen sterk bekymring er hvis man utvider kriteriene for hvem man tilbyr screening, og begynner å screene personer med lav risiko, dvs. yngre (< 55 år) personer med et mer beskjedent tobakksforbruk (< 30 pakkeår). Det vil forverre forholdet mellem cost-benefit å screene med flere falsk positive funn, høyere grad av overdiagnostisering og flere unødige invasive undersøkelser med derav følgende økt morbiditet og mortalitet, og det kan således hurtig oppveie fordelene av screening.

Ifølge International Association of the Study of Lung Cancer Strategic Screening Advisory Committee (IASLC-SSAC) bør CT screening kun utføres på sentre med multidisiplinær ekspertise til å håndtere alle aspekter av screeningsprosessen [11]. Dette er helt klart også vår erfaring fra DLCST hvor screening enheten avholdt ukentlige møter i et tverrfaglig team bestående av lungemedisinsk, thoraxkirurgisk, radiologisk og nukleær-medisinsk avdeling. Dette er ifølge oss en av grunnene til lav falsk positiv rate i DLCST. Vi oppfordrer derfor til at det utarbeides retningslinjer for under hvilke rammer evt screening for lungecancer skal utføres. Disse skal sikre dels en kvalifisert vurdering av de foretatte CT-scanninger og en kvalifisert håndtering av de funn som krever videre utredning.  Vi mener ikke at private aktører skal utelukkes. Private klinikker kan være viktige for å gjennomføre screening, men det skal skje med klare rammer for hvem man må tilby screening, og i et veldefinert samarbeid med sentre med multidisiplinær ekspertise til å håndtere alle aspekter av lungecancer, hvor det er beskrevet hvem som gjør hva.

Hvis screening for lungecancer blir en realitet i Norge kan det bli et problem å skaffe personale spesielt radiologer og lungemedisinere til å kjøre screeningsprogrammer. Her kunne et samarbeid i norden kanskje være en løsning. Der finnes for eksempel ikke mange radiologer som kun ønsker å arbeide med screening, hvorfor periodevis screeningarbeid kanskje er en løsning. Samtidig vil dette være med på å bygge opp spisskompetanse på området som er helt avgjørende for å få et vellykket screeningresultat.  Den nordiske lungecancer screeninggruppen jobber nettopp med hvordan et lungecancer screeningprogram kan tilpasses nordiske forhold og vil om ikke lenge publisere sine anbefalinger i en felles artikkel.

Forfatterinformasjon:

Haseem Ashraf er overlege, spesialist i radiologi og leder for LIS utdanning ved Bildediagnostikk avdeling ved Akershus Universitets Sykehus. Han har en PhD grad innen lungecancer screening, og er samtidig tilknyttet forskningsenheten ved Gentofte Universitets Hospital i Danmark. Han sitter i styret i den nordiske lungecancer screeninggruppen, samt nestleder i norsk thorax radiologisk forening.

Litteratur

  1. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. NEnglJMed 2011;365:395–409.
  2. Field JK, van Klaveren R, Pedersen JH, et al. European randomized lung cancer screening trials: Post NLST. J Surg Oncol 2013;108:280–6.
  3. Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H, et al. Lung cancer screening with low-dose CT – Danish and international results. Ugeskr Laeger. 2014 Oct 13;176(42).
  4. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. The International Early Lung Cancer Action Program Investigators. Survival of patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT screening. NEngl J Med 2006;355:1763–1771.
  5. Pedersen JH, Ashraf H, Dirksen A, et al. The Danish randomized lung cancer CT screening trial–overall design and results of the prevalence round. JThoracOncol 2009;4:608–14.
  6. Wille MM, Dirksen A, Ashraf H, Saghir Z, Bach KS, Brodersen J, Clementsen PF, Hansen H, Larsen KR, Mortensen J, Rasmussen JF, Seersholm N, Skov BG, Thomsen LH, Tønnesen P, Pedersen JH. Results of the Randomized Danish Lung Cancer Screening Trial with Focus on High-Risk Profiling. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Mar 1;193(5):542-51.
  7. Ashraf H, Tønnesen P, Holst Pedersen J, et al. Effect of CT screening on smoking habits at 1-year follow-up in the Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST). Thorax 2009;64:388–92.
  8. Ashraf H, Saghir Z, Dirksen A, et al. Smoking habits in the randomised Danish Lung Cancer Screening Trial with low-dose CT: final results after a 5-year screening programme. Thorax 2014;1–6.
  9. Ashraf H, Dirksen A, Loft A, Bertelsen AK, et al. Combined use of positron emission tomography and volume doubling time in lung cancer screening with low-dose CT scanning. Thorax 2011;66:315–9.
  10. IN Norderhaug, Å Ringard, B Mørland. Innføring av PET i Norge – ikke for sakte eller for sent? Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:225 – 6.
  11. Field JK, Aberle DR, Altorki N, et al. The International Association Study Lung Cancer (IASLC) Strategic Screening Advisory Committee (SSAC) Response to the USPSTF Recommendations. J Thorac Oncol 2014;9:141–3.
Exit mobile version