Astrid Nylenna, Fungerende avd. direktør, Avd. Forebygging i helsetjenesten, Helsedirektoratet. astrid.nylenna@helsedir.no
Anna Naume Solem, Rådgiver, Avd. Forebygging i helsetjenesten, Helsedirektoratet
Astrid Nylenna
Anna Naume Solem
Tobakksrøyk er den viktigste enkeltårsak til kreftsykdom i verden. Røyking øker risiko for en rekke kreftformer og har negativ effekt på behandling og prognose ved allerede etablert kreftsykdom. Veiledning kombinert med godkjente legemidler øker sjansen for å lykkes med røykeslutt. Det finnes mange gratis verktøy som gir støtte og bygger motivasjon.
Fra 2009 har lungekreft vært den kreftformen som har tatt flest liv i Norge, både for kvinner og menn. Mens antallet lungekrefttilfeller går ned for menn, fortsetter dette å øke for kvinner . Mer enn 80 prosent av alle lungekrefttilfeller kunne vært unngått dersom ingen røykteii,iii. Verdens helseorganisasjon (WHO) har beregnet at 30 prosent av alle krefttilfeller kan tilskrives røykingiv.
Mellom 15 og 40 prosent av nydiagnostiserte kreftpasienter røyker, avhengig av diagnosegruppev. I tillegg til den økte risikoen for å utvikle primærcancer har nyere forskning vist at røyking har store negative konsekvenser for både kurativ og palliativ behandling. Fortsatt røyking har implikasjoner for effekten av behandling og prognosen ved etablert kreftsykdom. Pasienter som røyker har dårligere effekt av onkologisk behandlingvi og økt risiko for post-operativ død, sårtilhelingsproblemer og infeksjoner ved kirurgiviiviii. Røyking øker også risikoen for sekundær malignitetix og tumorresidivx.
Med dagens kunnskap om effektene av røyking hos kreftpasienter, fordrer evidensbasert behandling at helsepersonell tar opp røyking med pasientene og henviser dem til røykeslutt-tilbud. Helsepersonell har stor betydning for om pasienter prøver å slutte eller ikke. Samtidig kan tid, opplevd ubehag med å ta opp temaet og manglende kunnskap være barrierer for arbeid med røykeslutt. Pedagogiske virkemidler, minimal intervensjon og medikamentell behandling fremmer røykeslutt og kan være til hjelp i helsepersonells arbeid med tobakksavvenning.
Metoder og hjelpemidler for røykeslutt
En del som slutter å røyke, klarer dette på egen hånd. For en god del er det imidlertid nødvendig med støtte. Effekten blir størst når den som skal slutte blir støttet både av veiledning og legemidler til røykeslutt. Med strukturert veiledning og medikamentell støtte mangedobles sjansen for å bli røykfri på et gitt forsøkxii. Veiledningen er like effektiv om den gis individuelt eller i gruppexiii. Men for mange nydiagnostiserte kreftpasienter, vil et gruppetilbud ikke være aktuelt siden de ikke har tid til å vente til oppstart av neste gruppe. Veiledningen må starte snarest etter at de har fått sin diagnose.
Minimal intervensjon
Minimal intervensjon er en kort motiverende samtale som består av tre enkle spørsmål: Røyker du? Hva tenker du om det? Jeg vil anbefale deg å slutte, og jeg kan hjelpe deg. Ved å spørre om pasienten røyker, markerer helsepersonell at røyking er et viktig helsetema.
Minimal intervensjon er en enkel, gjennomførbar og effektiv røykeintervensjon. Tiltaket kan gi stor uttelling dersom det blir tatt systematisk i bruk. Minimal intervensjon for å oppnå røykfrihet vurderes som et svært kostnadseffektivt tiltak. Retningslinjer fra Norge og fra andre land er samstemte om at minimal intervensjon bør anbefales xiv,xv,xvi,xvii,xix,xx.
Legemidler til røykeavvenning
I Norge er det registrert tre medikamentelle alternativer til hjelp ved røykeavvenning: nikotinlegemidler, bupropion og vareniklin som alle er vist å øke sannsynligheten for røykesluttxxi.
Nikotinlegemidler tilfører kroppen nikotin og demper derfor de fysiske abstinensene man kan få ved røykeslutt. Nikotinlegemidler er ikke reseptbelagt.
Bupropion (Zyban) er et antidepressivum som virker ved å blokkere dopaminreopptaket, dette gir også en reduksjon av abstinenssymptomer ved røykeavvenning. Legen kan skrive ut resept på bupropion.
Vareniklin (Champix) blokkerer nikotinreseptorene i hjernen. Det gir en gradvis mindre stimuli ved røyking før sluttedagen og reduserte abstinensplager i etterkant av sluttedagen. Vareniklin er reseptbelagt.
Effekt og bruk av legemidler til røykeavvenning
Den forskningsbaserte kunnskapen viser at av de reseptfrie og de reseptbelagte legemidlene har vareniklin best effektxxii. Sammenliknet med nikotinlegemidler er det flest potensielle alvorlige og mindre alvorlige bivirkninger knyttet til vareniklin og bupropion. En kombinasjonsbruk av nikotinlegemidlene, for eksempel langtidsvirkende plaster i kombinasjon med korttidsvirkende tyggegummi, vil også være til nytte for mange. Uansett type legemiddel avhenger effekten av riktig bruk, det vil si riktig dosering over lang nok tid. Sjansen for vellykket røykeslutt øker når legemidlene kombineres med støttesamtalerxxiii.
Flere retningslinjer understreker at pasientenes ønsker og erfaringer skal vektlegges i valg av legemiddel til røykavvenning. Dersom de har mislyktes med ett medikament tidligere, kan de være motiverte til å prøve et annet ved senere slutteforsøk. Ved samtidig oppfølging og støtte av legen vurderes risikoen for bivirkninger ved medikamentell støtte som liten i forhold til farene ved fortsatt røyking.
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har foretatt en litteraturgjennomgang av forskning på kost/nytteanalyse av legemidler til røykeavvenning under norske forhold. Den konkluderer med at legemidler til røykavvenning er effektivexxiv,xxv.
Samtalemetoden motiverende intervju
Motiverende intervju (MI) anbefales som samtalemetode ved veiledning i røykeslutt. MI er dokumentert effektiv for atferdsendring når samtalen varer minst 20 minutterxxvi. Metoden er pasientsentrert og har som formål å styrke personens motivasjon for å endre atferd. Det benyttes kommunikasjonsteknikker som åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer. MI er en ikke-argumenterende metode og det er ønskelig å få frem mest mulig endringssnakk, unngå motstand og hjelpe pasienten selv å finne løsninger på sine problemer.
Røyketelefonen 800 400 85
Røyketelefonen har god kompetanse på snus- og røykeslutt og kan brukes av både helsepersonell, kursledere, studenter, privatpersoner og andre. Veilederne ved Røyketelefonen bruker samtalemetoden motiverende intervju (MI) i veiledningen, og kurses og oppdateres jevnlig. Røyketelefonen tilbyr også veiledning over chat på nettsiden slutta.no.
Gratis oppfølging i ett år
Røyketelefonen har et tilbud om gratis oppfølging med veiledning over tid for dem som vil slutte med tobakk. Da gjennomføres en kartleggende innmeldingssamtale, fulgt av inntil 12 oppfølgende veiledningssamtaler, og til sist en evalueringssamtale. Rekrutteringen til tjenesten skjer hovedsakelig blant innringerne, og etter en seleksjon på basis av motivasjon.
Henvisning av pasienter
Helsepersonell kan henvise pasienter til Røyketelefonen. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist. Ambivalens er helt vanlig for de som røyker. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne på veien mot et tobakksfritt liv. Henvisningskort kan bestilles på Helsedirektoratets nettsider (www.helsedirektoratet.no) eller ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85.
Slutta-appen
Slutta er en gratis app for smarttelefon for hjelp med snus- og røykeslutt. Den har vært en stor suksess og er per november 2015 lastet ned over 375.000 ganger. Appen har vunnet internasjonal pris og oppnår svært gode evalueringer fra brukerne. Appen gir daglige motivasjonsmeldinger, råd og tips til hvordan klare å slutte, oppdatert statistikk på hvor lenge du har holdt ut, beregninger på hvor mye du sparer, oversikt over giftstoffer i røyk og snus og fakta om konsekvenser av tobakksbruk. Appen kan lastes ned gratis gjennom App store, Google play eller Windows store.
Facebooksiden Slutta – din røykeslutt
Slutta – din røykeslutt på Facebook er en side hvor de som har sluttet å røyke deler erfaringer og tips med dem som ønsker å gjøre et slutteforsøk. Målet er å gi brukerne motivasjon og støtte fra andre mens de er i slutteprosessen. Siden driftes av Helsedirektoratet.
Kurs og individuell veiledning i røykeslutt
Frisklivssentralen er en kommunal forebyggende helsetjeneste som tilbyr hjelp til endring av levevaner gjennom metoder med dokumentert effekt. Frisklivssentralen gir tilbud om individuell veiledning og kurs i snus- og røykeslutt. Ansatte ved frisklivssentralen er helsepersonell og benytter motiverende intervju (MI) som samtalemetode. Fastlegen og annet helsepersonell kan henvise pasienter til frisklivssentralen, eller pasienten kan ta kontakt selv. På helsedirektoratet.no ligger oversikt over frisklivssentralene i Norge.
Noen sykehus arrangerer også kurs for sine pasienter, enten organisert av lungeavdelinger, hjerteavdelinger eller som en del av lærings- og mestringstilbudet (LMS).
Litteratur
iGrimsrud T K, Skaug H K, Larsen I K. Lungekreft – endringer i insidens etter kjønn, alder og bostedsfylke 1984 – 2013. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1844 – 9
iiDrayer L, Winther JF, Pukkala E et al. Avoidable cancers in the Nordic countries. Tobacco smoking, APMIS Suppl 1997;76:9-47
iiiParkin DM. 2. Tobacco-attributable cancer burden in the UK in 2010. Br J Cancer 2011; 1+5 (suppl 2): S6-14
ivJNCI (Journal of the national cancer institute) Tobacco and Cancer (2004): Recent Epidemiological Evidence Volume96, Issue2 Pp. 99-106.
vPark ER et al. A snapshot of smokers after lung and colorectal cancer diagnosis. Cancer. 2012 Jun 15;118(12):3153-64. doi: 10.1002/cncr.26545. Epub 2012 Jan 23.
viNational Cancer Institute. Smokin in Cancer Care-for health professionals. Poorer Treatment Respons in Cancer Patients. Tilgjengelig fra: http://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/tobacco/smoking-cessation-hp-pdq
viiThomsen T, Villebro N, Moller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;3:CD002294.
viiiLindstrom D, Sadr AO, Wladis A, Tonnesen H, Linder S, Nasell H, et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Annals of Surgery 2008;248(5):739-45.
ixWarren, Graham W et al.The biological and clinical effects of smoking by patients with cancer and strategies to implement evidence-based tobacco cessation support. The Lancet Oncol , Vol 15 , Issue 12, November 2012; e568 – e580
xU.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General. (2014). The health consequences of smoking—50 years of progress: A report of the surgeon general, 2014.
xiFlorou AN, Gkiozos IC, Tsagouli SK et al. Clinical significance of smoking cessation in subjects with cancer: a 30-year review. Respir Care. 2014;59(12):1924-36.
xiiTobaksavvänjing i hälso- och sjukvården. Folkhälsoinstitutet.; 2004.
xiiiTobacco Use: Prevention, Cessation, and Control. RTI International-University of North Carolina at Chapel Hill NCR-UE-bPCE; 2006. AHRQ Publication No. 06-E015.
xivSosial- og helsedirektoratet. Røykeavvenning i primærhelsetjenesten. Retningslinjer for primærhelsetjenestens arbeid med røykeavvenning. Oslo: Sosial- og Helsedirektoratet; 2004, oppdatert 2015, men ennå ikke publisert.
xvZwar N, Richmond R, Borland R, Stillman S, et al. Smoking cessation guidelines for Australian general practice. Australian Family Physician 2005;34(6):461-6.
xviNICE. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. NICE NIfHaCE; 2008, oppdatert 2013. Tilgjengelig fra: www.nice.org.uk/PH010
xviiHealth NZmo. New Zealand Smoking Cessation Guidelines. Health NZmo; 2007. Tilgjengelig fra: www.nice.org.uk/PH010
xviiiSocialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, 2011 – http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder
xixLaitinen LA, Koskela K. Chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease: Finnish National Guidelines for Prevention and Treatment 1998-2007. Respiratory Medicine 1999;93(5):297-332.
xxBehandling af tobaksafhængighed – Anbefalinger til en styrket klinisk praksis. Sundhedsstyrelsen 2011; URL: http://www.sst.dk; http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2011/BOFO/Tobak/TobaksafhaengAnbefalKlinPraks.pdf
xxiCahill K, Stevens S, Perera R et al. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;5:CD009329.
xxiiCahill K, Stevens S, Perera R et al. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;5:CD009329.
xxiiiStead L F, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;10:CD008286.
xxivSæterdal IvM. Legemidler til røykeslutt. nr 8-2010 utg. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010.
xxvHagen G, Wisløff T, Klemp M. Cost-effectiveness of varenicline, bupropion and nicotinereplacement therapy for smoking cessation. nr 10-2010 utg. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010.
xxviLindson-Hawley N, ThompsonT P, Begh R.Motivational interviewing for smoking cessation. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD006936. DOI: 10.1002/14651858.CD006936.pub3.