Einar Dale. Overlege, avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet
UMCG i Nederland (17 millioner innbyggere) startet å behandle pasienter med protonterapi januar 2018. De var det første senteret i Nederland, som per i dag har tre protonsentere som er operasjonelle (de to andre er HollandPTC i Delft med et behandlingsrom og Maastro klinikken i Maastricht med to behandlingsrom). UMCG er et av de aller første sykehusene i Europa der valget mellom fotonterapi og protonterapi ikke er styrt av pasientens betalingsevne. Derimot er målsetningen å tilby protonterapi til dem som trenger det mest. Motstykket er protonsentre i USA der pasientenes betalingsevne (eller helseforsikring) avgjør om de kan få protonterapi.
I Groningen har man to behandlingsrom, og utstyret er levert av belgiske IBA (Ion Beam Applications SA). Vanlig behandlingstid inkludert feltkontrollbilder var 30 minutter (sammenliknet med 15 minutter ved fotonbehandling). De hadde foreløpig ikke tatt i bruk et eget rom for opplegging av pasientene pga god kapasitet (opptrapping av virksomheten). Det vil si at all opplegging av pasientene foregikk inne i behandlingsrommet.
Selve protonterapibygningen var lokalisert ca 300 m fra selve sykehuset der de hadde 8 konvensjonelle lineærakselatorer til fotonterapi. Selv denne relativt korte avstanden gjorde det litt vanskeligere for personell på protonsenteret å være med på møteaktivitet på selve sykehuset og vice versa. For øvrig misunte jeg dem et samlet sykehus som er en fjern drøm for oss på Oslo Universitetssykehus.
Universitair Medisch Centrum Groningens protonterapisenter.
De hadde behandlet ca 100 pasienter det første året hvorav 50 barn. Målet var å komme opp i 500-600 pasienter i året. For å få refusjon fra forsikringsselskapene til protonterapi i Nederland må det enten foreligge en 1) standardindikasjon eller 2) modellbasert indikasjon. Barn med kreft og en del voksne med svulster i eller nær sentralnervesystemet, kommer inn under standardindikasjoner. Modellbasert indikasjon vil si at man tar bruk i såkalte NTCP (Normal Tissue Complication Probability) modeller i for å avgjøre om en pasient skal ha protonterapi. Som et eksempel vil man for en hode- halskreftpasient regne ut NTCP for munntørrhet fra både protonterapiplanen og fotonterapiplanen. Hvis forskjellen i NTCP (DNTCP) er større enn 10%, tilbys pasienten protonterapi. Hvis DNTCP er mindre enn 10%, har man vurdert at dette ikke er nok til at pasienten skal behandles med protonterapi. Med NTCP-metoden ligger det an til at 30-40% av hode- halskreftpasienter er kandidater for protonterapi. Foreløpig godkjente modellbaserte indikasjoner i Nederland er hode- halskreft og brystkreft. Man jobber videre for å inkludere andre diagnosegrupper som lungekreft, spiserørskreft, bekkensvulster og lymfom.
UMCG hadde et opptaksområdet på ca 3 millioner innbyggere. De er avhengige av henvisninger fra lokale stråleterapisentere i området. På UMCG opplevde man det som en utfordring å bre ut kunnskap om protonterapi og øke viljen til å henvise fra de lokale stråleterapisentrene. Det hadde blitt etablert en egen sikker web-portal der man kunne henvise pasienter. For pasienter med hode- halskreft sjekket lokalsykehuset i en enkel tabell (ut fra diagnose og stadium) om pasienten kvalifiserte for protonterapi. Deretter ble fotonplanen som de ville behandlet pasienten med på lokalsykehuset, sendt til UMCG. På UMCG hadde de tidsfrist til kl 12 neste ettermiddag for å lage en foreløpig protonplan og regne ut DNTCP. Hvis pasienten kvalifiserte for protonterapi, ble vedkommende sendt til UMCG for ny CT planlegging i en spesiell fikseringsmaske. Det geniale her var at de kunne bruke denne fikseringsmasken uavhengig av om det ble protonterapi eller fotonterapi. Dermed var det nok med én CT planlegging på egne pasienter (som ikke ble henvist fra andre steder). I tillegg hadde man et sømløst system for behandling på en fotonterapimaskin i tilfelle nedetid på protonterapianlegget.
Ved UMCG hadde man innhentet bivirkningsdata på tilnærmet alle hode- halskreftpasienter siden 2007. Denne databasen har vært verdifull i arbeidet med å utarbeide gode NTCP modeller. Ved innføringen av protonterapi fortsetter selvsagt bivirkningsregistreringen. Så kan man kontrollere at modellene stemmer med virkeligheten. På åpningssymposiet for det danske protonterapisenteret i Aarhus 21. mai 2019 presenterte professor Langendijk fra UMCG deres første data på akutte bivirkninger for hode- halskreftpasienter. Forekomsten av bivirkninger ligger lavere enn predikert fra NTCP modellene for denne kohorten av pasienter. Dette kan tyde på at protonterapi gir en tilleggsgevinst av generelt lave doser til normalvevet utover det NTCP modeller basert på fotonterapi skulle tilsi. Det blir spennende å se mer data fra Nederland på senbivirkninger etter protonterapi.
Alt arbeidet med bivirknings-registrering og utvikling av NTCP modeller var i tillegg til mye annen forskningsaktivitet. Da det ble bestemt at UMCG skulle få protonterapi, krevde man ledsagende forskningsmidler. Argumentasjonen var at man ikke kunne utnytte potensialet i protonterapi på en kostnadseffektiv måte hvis det ikke ble investert i forskning. Dette er til ettertanke når man ser på utviklingen i Norge.
Sammenlikning av doseplanbilder (aksiale CT snitt) for fotonterapi (x-rays IMRT) og protonterapi (Protons IMPT) for en pasient med venstresidig tonsillecancer. Varme farger indikerer høyere doser. Protonterapiplanen gir lavere doser til glandula parotis bilateralt (piler), munnhule, mandibula og områder i nakken i midtlinjen inkludert ryggmargen.
Et annet moment er deres syn på protonterapi og randomiserte studier. I utgangspunktet ser man ikke behovet for randomiserte studier unntatt ved dose-eskaleringsstudier der hensikten er å kurere flere pasienter [2]. I studier der man ønsker å se på reduksjon av bivirkninger, anser man det som avgjørende at det faktisk er signifikante forskjeller mellom proton- og fotonterapiplanen for hver enkelt pasient før randomisering. Hvis ikke ville man risikere å få negative resultater som i en mye omtalt lungekreftstudie [3].
Bruk av NTCP modeller til å finne fram til nederlandske pasienter som har mest nytte av protonterapi, ser ut til å fungere i praksis. Det er godt mulig at framgangsmåten vil komme til nytte også her i Norge.
Takk til professor Johannes A. Langendijk og alle andre ved UMCG, for et meget lærerikt hospiteringsbesøk.
Takk til Regionalt forskningsnettverk i stråleterapi (NIRO) for økonomisk støtte til reisen.
Referanser:
- Dale E. Rapport fra hospitering ved Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica (CNAO), Pavia, Italia – 22.10.18 til 26.10.18. Onkonytt 2018(2):104-5. URL: https://onkonytt.no/wp-content/uploads/dlm_uploads/2019/01/Onko-nytt-2-2018-web.pdf.
- Langendijk JA, Boersma LJ, Rasch CRN, van Vulpen M, Reitsma JB, van der Schaaf A, et al. Clinical Trial Strategies to Compare Protons With Photons. Semin Radiat Oncol 2018;28(2):79-87. DOI: 10.1016/j.semradonc.2017.11.008.
- Liao Z, Lee JJ, Komaki R, Gomez DR, O’Reilly MS, Fossella FV, et al. Bayesian Adaptive Randomization Trial of Passive Scattering Proton Therapy and Intensity-Modulated Photon Radiotherapy for Locally Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2018;36(18):1813-22. DOI: 10.1200/jco.2017.74.0720.