Ying Chen.
Av Ying Chen, Leder – Den norske patologforening
Patologifaget har alltid hatt en nøkkelrolle i diagnostikk av kreft. Antall krefttilfeller øker, og det diagnostiseres nå ca. 30.000 nye krefttilfeller i Norge hvert år. Nesten alle kreftdiagnoser baserer seg på undersøkelse av vevs- og celleprøver som er sendt til landets patologiavdelinger. Diagnosene baserer seg fortsatt på tradisjonell makro- og mikroskopisk undersøkelse av materialet. Kartlegging og bruk av nye biomarkører i forbindelse med skreddersydd kreftbehandling er i ferd med å etablere seg som en stor og ressurskrevende oppgave for patologene. Biomarkører kartlegges ved immunhistokjemiske vevsanalyser av spesifikke proteiner, og molekylærgenetiske analyser av mutasjoner, translokasjoner og genekspresjon for å kartlegge hvilke biologiske egenskaper svulsten har. Den mikroskopiske undersøkelsen danner grunnlaget for at man undersøker riktig vev for de aktuelle biomarkørene. Dette er avgjørende for å kunne gi moderne, målrettet og persontilpasset behandling. Videre er slike undersøkelser i mange tilfeller nødvendige for å kunne tilby pasienten ny utprøvende behandling når det vanlige behandlingsregimet har feilet.
Patologiavdelingene har ansvar for en rekke molekylærpatologiske analyser som utføres ved kreftsykdom og en rekke andre tilstander. Ifølge årsrapporten for Den norske patologforening (DNP) for 2013 ble det utført over 13.000 molekylære analyser ved norske patologilaboratorier, og i tillegg over 15.000 analyser av HPV (molekylær subtyping av humant papilloma virus). Antallet immunhistokjemiske analyser er betydelig høyere (>70.000).
Molekylærpatologi
Det finnes et stort antall biomarkører. Mange av disse har vist seg å ha være viktige i diagnostikk og behandling av kreft. Antallet nye biomarkører er raskt økende. Den er en stor utfordring å validere funn fra basale prosjekter i forhold til klinisk nytte. Dette er helt nødvendig før eventuell rutinemessig bruk. Nedenfor nevnes noen få eksempler på biomarkører som har fått klinisk-patologisk anvendelse.
- Prediktiv informasjon om forventet behandlingsrespons, f.eks. Her2 og Ki67 ved brystkreft (genamplisering og ekspresjon); EGFR og ALK ved ikke-småcellet lungekreft, BRAF ved malignt melanom samt RAS mutasjoner i coloncancer.
- Diagnostisk hjelpemiddel ved svulster med kjente genforandringer, f eks MDM2/CDK4 amplifikasjon i liposarkomer, BRAF-mutasjoner ved thyreoidealesjoner, cyclin D1 ved B-cellelymfomer
- Prognostisk tilleggsinformasjon, f. eks. mikrosatelittinstabilitet ved coloncancer
- Identifisere etiologisk faktor, f. eks. HPV (human papillomavirus) og påvise onkogen transformasjon, f. eks. P16.
- Identifisere minimale residual tumorceller eller påvise tidlig recidiv basert på individspesifikke markører, f.eks. immunglobulin eller T-celle reseptor ved lymfatiske leukemier.
Patologifagets utfordringer fremover
Arbeidsmengden i patologilaboratoriene knyttet til celle- og vevsdiagnostikk har vist en økning på ca. 20% de siste 5 årene, og spesialundersøkelser har økt med ca. 40 % i samme periode. I tillegg til at nye screeningprogrammer har blitt initiert, har også kompleksiteten i diagnostiske tilleggsundersøkelser med fokus på persontilpasset behandling innen kreft økt. Dette gjelder særlig nye immunmarkører og molekylærbiologiske parametre. Utvidelsen skyldes først og fremst forskningsbaserte fremskritt som gir klinikere bedre muligheter for oppfølging av pasientene, og etablerte retningslinjer gitt i de nasjonale krefthandlingsplanene. Det foregår utstrakt tverrfaglig møteaktivitet med klinikere, noe som er meget tidkrevende for patologene, dessuten er det økende krav til rapportering til forskjellige registre. Det er et stort ressursunderskudd i de fleste patologiavdelingene, og patologidiagnostikk kan være en forsinkende flaskehals i utredning av kreft. Dette forventes å øke ved innføring av kreftpakker med krav om rask diagnose og utredning.
Forskning, utvikling og utdanning
Utvikling innen molekylærmedisin har stor betydning for vårt fag. Molekylærpatologi er i ferd med å bli et veldefinert subspesialfelt. Biologiske markører blir mer og mer etterspurt og representerer viktig informasjon både for rutinediagnostikk og for skreddersydd behandling. Det er vår oppgave å delta aktivt i denne fascinerende utviklingen. Forskning og videre utdanning av spesialister i patologi er nødvendig for å kunne imøtekomme det økende kravet om mer presis diagnostikk for å kunne gi presis behandling til et økende antall kreftpasienter. Høy faglig kompetanse er helt nødvendig for å sikre høy kvalitet i diagnostikken. Den medisinske utviklingen skjer raskt, og patologene må holde seg faglig oppdatert innen sine spesialfelter til enhver tid.
For å øke presisjonen i behandlingen ytterligere, er det nødvendig med mer forskning innen faget. I dag finnes det allerede fremragende forskning i patologimiljøet, blant annet CCBIO (Centre for Cancer Biomarkers) som ledes av patolog. Forskning gir økt forståelse og innsikt i kreftutvikling og sikrer tidlig og korrekt diagnose av aggressive svulster, noe som igjen gir bedre og mer målrettet behandling. Det er mange patologer som deltar aktivt i basalforskning og klinisk rettet translasjonsforskning.
Figur 1A: Brystkreft med kraftig ekspresjon av proteinet Her-2 (3+) i tumorcellene ved immunhistokjemisk undersøkelse.
Tett samarbeid med onkologiske og andre fagmiljøer
Implementering og evaluering av persontilpasset medisin bør skje i tett samarbeid mellom kliniske spesialister og patologimiljøene. I dag er det bygget opp mange velfungerende tverrfaglige fora på flere av sykehusene.
DNP har opprettet 15 faggrupper som arbeider med oppdatering av ulike typer faglige retningslinjer og anbefalinger. Gruppene vil ha et ansvar for å være oppdatert i grenseoppgangen mellom forskning og diagnostisk praksis. Patologforeningen anbefaler samarbeid mellom faggruppene og de kliniske miljøer om implementering av nye diagnostiske metoder, klassifikasjoner og rutiner. I DNPs 15 faggrupper sitter det representanter fra hvert av de regionale helseforetakene, og de har representanter tilknyttet gruppene under Onkologisk Forum. Oversikt over DNPs faggrupper og kontaktinformasjon finnes på DNPs nettside (http://legeforeningen.no/Fagmed/Den-norske-patologforening/faggrupper/ )
Figur 1B: Brystkreft med Her-2 genamplifisering i tumorcellene ved FISH undersøkelse (grønt signal er kromosom 17 og rødt signal er Her-2 genet).
DNP anbefaler at kliniske miljøer som ønsker at patologene skal ta i bruk nye metoder og molekylære klassifikasjoner, lar henvendelsen gå gjennom de relevante faggruppene for på den måten å sikre forankringen i patologimiljøet.