Karianne Johansen, Legemiddelindustrien (LMI)
Det er en økende anerkjennelse i samfunnet, hos myndigheter og politikere samt aktørene i helsetjenesten om viktigheten av å fremme innovasjon, å kunne gi pasienter ra
Det er utviklet mange sikre og effektive legemidler, og muligheten til å forebygge og behandle sykdom er derfor vesentlig bedre enn tidligere. Det er likevel fortsatt områder hvor det mangler effektive legemidler. Det er derfor viktig at det legges til rette for utvikling av ny behandling. Utvikling av nye legemidler er kostbart og tidkrevende og mange utviklingsprosesser fører aldri frem til en markedsføringstillatelse. Innenfor kreftområdet mangler man legemidler bla. til behandling av kreft i bukspyttkjertelen, lungekreft og hjernetumorer.
Tradisjonelt har betalere hatt et konservativt syn, og ment at all informasjon må være tilgjengelig før man kan tilby offentlig finansiering av et nytt legemiddel. Det er likevel merog mer oppmerksomhet blant flere betalere og aktører som vurderer ny helseteknologi (HTA) eller nye legemidler at for enkelte svært lovende legemidler er det behov for et mer nyansert syn. Flere peker på at HTA og beslutninger om finansiering må sees som en mer kontinuerlig prosess der målet er gradvis å akkumulere mer og mer kunnskap og få større sikkerhet om verdien av nye legemidler (1).
Det er derfor en økende interesse rundt utviklingen av avtaler som i spesielle tilfeller gir pasientene effektiv tilgang til ny behandling og nye medisiner. Samtidig eksisterer det en bekymring for hva disse avtalene vil innebære for industrien, helsetjenesten og pasientene.
Hva er pasienttilgangsavtaler?
Pasienttilgangsavtaler er ofte referert til som «Managed Entry Agreements (MEAs)», og benyttes i økende grad i flere europeiske land. Pasienttilgangsavtaler kan defineres som en avtale mellom innkjøper og leverandør som finansierer og sikrer tilgang til nye medisiner i spesielle tilfeller. Medisiner som har vist svært god effekt i kliniske studier, men som foreløpig ikke er benyttet på store pasientgrupper over tid, kan være et eksempel på dette. Pasienttilgangsavtaler kan sikre at pasienter får tilgang til de lovende medisinene mens den vitenskapelige og finansielle usikkerheten undersøkes nærmere (2).
Hvorfor trenger vi pasienttilgangsavtaler?
Usikkerhet kan oppstå hvis vi ikke har all informasjon tilgjengelig når en beslutning skal tas. Usikkerheten dreier seg oftest omkring nytten den nye medisinen har for pasientene eller for helsetjenesten:
• Om klinisk effekt og/eller kostnadseffektivitet
• Om riktig klinisk bruk
• Om budsjettmessige konsekvenser
Betalere ønsker å minimere risiko ved usikkerhet og maksimere verdien før de gjør en investering. Dagens prissystemer og innkjøpsordninger er ikke tilstrekkelig tilpasset til å håndtere situasjoner der en ønsker å ta i bruk svært lovende medisiner før all kunnskap om et legemiddels effekt og potensielle bivirkninger i klinisk praksis er tilgjengelig. Det er derfor behov for å utvikle en mer fleksibel løsning som kan ta hensyn til et mer differensiert syn på nye medisiners merverdi, i et livsløpsperspektiv, inkludert hvilken verdi de tilfører samfunnet, og deres bidrag til håndtering av sykdommen på et overordet nivå.
Pasienttilgangsavtaler kan være nyttige instrumenter for å kunne gi pasienter raskere og mer målrettet tilgang til innovative medisiner, samtidig som man adresserer usikkerhet om klinisk nytteverdi ved godkjenning, hvilken plass medisinen skal ha i pasientbehandlingen og potensielle budsjettmessige konsekvenser.
Når er pasienttilgangsavtaler hensiktsmessig?
LMI mener at innkjøpere og helsetjenesten bør vurdere verdien av en ny medisin og gjøre seg opp en mening om prisen utgjør “verdi for pengene”. Dette gjøres gjennom en vurdering av kliniske og økonomiske konsekvenser ved bruk og finansiering av legemidlet.
Legemiddelutvikling kjennetegnes ved at når et legemiddel kommer på markedet eksisterer oftest data kun i form av randomiserte kliniske studier (RCTer). Disse studiene har høy intern validitet, men medfører at verdien et nytt legemiddel har i klinisk praksis ikke er fullt ut kartlagt basert på tilgjengelige data ved lansering.
De regulatoriske godkjenningsordningene i Europa har flere virkemidler for å fremme innovasjon, forskning og utvikling av nye legemidler på områder der det er et stort medisinsk behov. Et av insentivene kan være at man for særskilt lovende medisiner kan oppnå en raskere markedstilgang med mindre dokumentasjon sammenlignet med andre medisiner. For enkelte medisiner kan det derfor være større usikkerhet om hvordan disse vil fungere i klinisk praksis første gang de blir godkjent på det norske markedet. Disse medisinene følges oftest videre opp når de har kommet på markedet. Dette innebærer behov for en tettere dialog mellom legemiddelfirmaer, myndigheter, klinikere, helseøkonomer og pasientorganisasjoner fra et tidlig tidspunkt i utviklingsforløpet for et nytt produkt, for å sikre at riktige og reelle data av tilstrekkelig kvalitet blir samlet inn og at alle regulatoriske virkemidler iverksettes på riktig tidspunkt (1).
Figur 1: Utvikling av nye regulatoriske ordninger.
Innføring av pasienttilgangsavtaler kan være hensiktsmessige verktøy her, og er motivert av at det eksisterer mer usikkerhet enn det som er vanlig, og spesielt også hvis denne usikkerheten kan innebære en betydelig budsjettpåvirkning.
Eksempler på typer av usikkerhet kan være:
• Usikkerhet om hvilke pasientgrupper som kommer til å få mest nytte av den nye behandlingen
• Usikkerhet om overførbarhet av resultater fra kliniske studier til klinisk praksis i et spesifikt nasjonalt helsesystem
Mange nye medisiner kommer imidlertid på markedet uten at det er vesentlig usikkerhet. I slike tilfeller er de eksisterende pris- og finansieringsordningene som regulerer tilgang til legemidler dekkende og det er da heller ikke behov for særskilte pasienttilgangsavtaler.
Hva bør man få svar på i løpet av en pasienttilgangsavtale?
LMI mener at drivkraften bak pasienttilgangsavtaler er usikkerheten omkring verdivurderingen. Det er mange mulige årsaker til usikkerhet, som:
• Vitenskapelig usikkerhet
Endrer nytte-risiko seg over livsløpet til medisinen?
Hvilken effektivitet har medisinen i klinisk praksis
Hvilke pasienter vil få mest nytte av medisinen – hvem responderer?
• Finansiell usikkerhet
Er eksakt behandlingsdose fastlagt?
Hvor lenge varer behandlingen
Er det behov for kombinasjoner?
Er det behov for annen støttebehandling?
Hva er samlet budsjettinnvirkning?
• Usikkerhet omkring bruk
Er helsepersonell og forskrivere i stand til å rette bruk av medisinen til de pasientene hvor medisinen er blitt dokumentert?
Vil pasientene følge behandlingen?
Utforming og varighet av pasienttilgangsavtaler må ses i sammenheng med den usikkerhet avtalene er ment å håndtere. Når pasienttilgangsavtaler forsøker å samle ytterligere dokumentasjon på verdien av nye medisiner i klinisk praksis gjennom helseregistre, observasjonsstudier og/eller lignende ordninger, er det ønskelig at også produsenten får tilgang til alle nødvendige og relevante data.
Hvordan gjøres dette i resten av Europa?
De siste årene er det utformet en rekke pasienttilgangsavtaler mellom legemiddelprodusenter og ulike betalere i Europa. Det er stor variasjon i hvordan slike ordninger gjennomføres basert på nivået på usikkerhet, hvilken mulighet det er til å samle inn data, egenskapene til den nye medisinen, hvilket terapeutisk område dette berører, pasientpopulasjonen, behov og forventninger til betaler. Dette mangfoldet gjenspeiles også ved at det har oppstått ulike navn og terminologi, som «risikodelingsavtaler», «resultatbasertbetaling», «utfallsgarantier» eller «finansiering gitt innhenting av videre dokumentasjon» etc (3).
Det som har kjennetegnet disse avtalene er at de har hatt som formål å enten/eller:
• Holde en budsjettgrense fastsatt av myndigheter / betalere (pris-volum-avtaler), slik som for eksempel i Frankrike
• Ha en plass innenfor et system med grenseverdier for kostnadseffektivitet (inkrementell kostnadseffektivitet ratio (ICER)) slik som i Storbritannia
• Sikre at den estimerte verdien av et produkt også leveres i klinisk praksis (risikodeling eller helseresultatgaranti)
Pasienttilgangsavtaler har også blitt foreslått som en mekanisme for å bedre tilgang til nye medisiner i Europa på grunnlag av forskjeller i landenes betalingsevne. Offentlige beslutningstakere har diskutert hvordan ulik betalingsevne kan reflekteres i differensierte legemiddelpriser. I dag har ikke legemiddelselskaper mulighet til å differensiere pris ved ulik betalingsevne i Europa på grunn av de mange internasjonale referanseprissystemene og prinsipper om parallellhandel. For å fungere i praksis, må derfor slike pasient-tilgangsavtaler beskyttes mot ekstraterritoriale effekter. I denne politiske diskusjonen må man også være villig til å se på den iboende konflikten mellom åpenhet og effektivitet. OECDs rapport fra 2008 om global prispolitikk (NR) foreslår at pasienttilgangsavtaler – basert på pris og bruk (= volum) – ses på som en naturlig videreutviklingen av verdibasert prising (4).
Pasienttilgangsavtaler er fortsatt i sin spede begynnelse i Europa. LMI mener at tilnærminger for å strengt regulere disse vil virke mot sin hensikt, men at en diskusjon på europeisk nivå med tanke på å søke enighet om vilkår (nomenklatur) og gode prinsipper for slike avtaler vil være viktig.
Prinsipper for pasienttilgangsavtaler
Formålet med pasienttilgangsavtaler er å sikre at riktige pasienter får tilgang til effektiv legemiddelbehandling som dekker medisinske behov innenfor akseptable kostnadsrammer. LMI mener at enkelte forhold øke muligheten for suksessfylt inngåelse og gjennomføring av slike avtaler, som f.eks.:
1. Fleksibilitet i og klarhet om hvorfor en avtale er nødvendig, og under hvilke omstendigheter en ordning kan gjelde.
2. Innkjøpere og helsetjenesten må arbeide for bedre tilgang til data og samarbeide med industrien for å utvikle og vedlikeholde datainnsamling og systemer for dette
3. Klare avtaler om hva som skal måles og hvem som har ansvar for hva (hvilke resultater er nødvendige, spesifiserte tidsperioder for gjennomgang, kriterier og eventuelt datainnsamling).
4. Avtalene skal ikke føre til at det blir et stadig høyere krav til å demonstrere verdien eller fremskaffe data for nye medisiner
5. Innkjøpere bør akseptere data fra ulike kilder, og fra andre land (f.eks. både fase IV-studier og observasjons / epidemiologiske studier.)
6. Innkjøpere bør sikre tilstrekkelig infrastruktur og ekspertise slik at avtaler kan utføres og evalueres
7. Avtalene skal ikke benyttes som en «ad hoc»-mekanisme for å kutte kostnader
LMI mener at i videre diskusjoner om bruk av pasienttilgangsavtaler bør man identifisere konkrete suksessfaktorer (inkl. juridiske, regulatoriske og helsepolitiske faktorer) for gode avtaleordninger. Det er behov for å se på eksisterende eksempler og definere generelle vilkår for å sikre at ordninger er tydelige, rettferdige og gir en effektiv og rask tilgang til nye medisiner for pasientene. I tillegg er det viktig å vurdere tiltak som kan bidra til bedre, mer hensiktsmessig og effektiv innsamling av data fra klinisk praksis på nasjonalt og europeisk nivå. Her kan Norge bidra med sine svært gode helseregistre og muligheter for å koble disse.
Referanser:
1) Eichler HG, Baird LG, Barker R et al. From adaptive licensing to adaptive pathways: Clinical Pharmacology & Therapeutics 2015; 97: 234-246.
2) Ferrario A, Kanavos P. Managed entry agreements for pharmaceuticals: The European experience. 2013. EMiNet, Brussels, Belgium
3) Access to new medicines in Europe: technical review of policy initiatives and opportunities for collaboration and research. 2015; WHO Regional Office for Europe.
4) Paris V, Belloni A (2013), “Value in Pharmaceutical Pricing”, 2013; OECD Health Working Papers, No. 63,
OECD Publishing http://dx.doi.org/10.1787/5k43jc9v6knx-en