Odd Terje Brustugun. Overlege, Kreftseksjonen, Drammen sykehus, Vestre Viken HF
Aslaug Helland. Overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
Innledning
Lungekreft er en av de vanligste kreftdiagnosene og blir ofte oppdaget i langkommet stadium. I 2018 fikk 3351 pasienter diagnosen og 2201 døde av sykdommen. På tross av betydelig utvikling innen medikamentell behandling, er palliativ strålebehandling fortsatt et viktig behandlingstilbud for lungekreftpasienter. Vi går her kortfattet gjennom indikasjoner og behandlingsopplegg for strålebehandling av primær lungekreft og andre kreftsykdommer i toraks. For grundigere diskusjon henvises til Nasjonalt handlingsprogram for lungekreft (nlcg.no) og «Faglige anbefalinger for lindrende strålebehandling ved lungecancer», http://nlcg.no/retningslinjer/straleterapi/.
Ikke småcellet lungekreft
Pasienter med ikke-småcellet lungekreft i inoperabelt stadium III skal alltid vurderes for kurativt rettet kjemoradiasjon etterfulgt av immunterapi, men for noen kan et kurativt opplegg innebære for høye stråledoser. Strålebehandling med ikke-kurative doser kan gi god lokal kontroll, ev. kombinert med systemisk behandling. Norsk lungekreftgruppe publiserte for noen år siden en studie hvor pasienter i stadium III som ikke var aktuelle for totaldose 60 Gy, fikk 2,8 Gy x 15 kombinert med fire karboplatin/vinorelbinkurer; to før stråling, og to etter. Resultatene var gode (1).
Pasienter med metastatisk sykdom og som har plagsomme symptomer fra sentrale luftveier kan ha god nytte av hypofraksjonert stråling mot tumor i lunge og/eller hilus-mediastinum: 8,5 Gy x2 gitt med en ukes intervall (2, 3). Denne behandlingen gir vanligvis lite eller ingen bivirkninger utover lett, forbigående, sårhet ved svelging. Hos pasienter med på forhånd marginal lungefunksjon er det viktig å begrense strålefeltenes størrelse, og ved utbredte tumorforandringer, kan bestråling av kun sentrale deler være aktuelt. Ødemdempende prednisolon gis fra dagen før til dagen etter hver fraksjon. 4 Gy x 5 kan også være et alternativ. Pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) og uten vekttap kan vurderes for mer høydosert fraksjonert palliativ strålebehandling som 3 Gy x 10-13 eller 2,8 Gy x 15. Strålebehandling til pasienter uten symptomer fra sentrale luftveier gir ingen tilleggsgevinst.
Endoluminal brakyterapi kan være et godt alternativ ved tumorvekst i luftrør/hovedbronkus. og kan ha god effekt på hemoptyse og dyspné som følge av tumorbetinget luminal obstruksjon (4). Behandlingen gjennomføres i lokalbedøvelse, med bronkoskopisk nedføring av en radioaktiv kilde (Iridium 192). Hemostatisk og palliativ dose er typisk 10-15 Gy gitt over 2-3 sesjoner. Denne teknikken er kun tilgjengelig ved Haukeland universitetssjukehus.
Småcellet lungekreft
Småcellet lungekreft hvor kurativt behandlingsopplegg ikke er muilg, altså «utbredt sykdom» behandles primært med kjemoterapi. En fase III-studie som randomiserte pasienter med utbredt SCLC med respons på kjemoterapi til enten 3Gy x 10 torakal strålebehandling (TRT) eller kontroll viste ingen signifikant overlevelsesforskjell mellom gruppene etter 1 år (33% etter TRT versus 28% uten TRT), men ved secondary analysis en signifikant økning i 2 års overlevelsen (13% etter TRT versus 3% uten TRT) (5). Gevinsten gjaldt pasienter som hadde torakal resttumor etter kjemoterapi. Så pasienter med (tilnærmet) komplett torakal respons på kjemoterapi, vil ikke være aktuelle for slik strålebehandling.
Torakal stråleterapi er uansett ofte aktuell som symptomrettet behandling, for eksempel ved truede luftveier, hemoptyse, skjelettsmerter etc. Hypofraksjonert stråling, eks 8,5 Gy x 2, evt engangsfraksjoner er oftest adekvat.
Vena cava superior syndrom
Etter oppstart høydose deksametason gis primært kjemoterapi dersom SCLC er bekreftet eller mistenkt, og pasienten er kjemonaiv. Ved kjemoresistent SCLC, ukjent histologi eller bekreftet NSCLC-histologi skal pasienten tilbys øyeblikkelig hjelp stenting av vena cava og/eller strålebehandling. Ved lite symptomer tross betydelige radiologiske funn kan strålebehandling gjøres direkte uten forutgående stenting.
Strålefraksjonering ved vena cava superior kompresjon er 3 Gy x 10 eller 2,8 Gy x 15. De to første fraksjonene gis på to påfølgende dager. Ved avansert sykdom med negative prognostiske faktorer og/eller sykdom utenom toraks kan hypofraksjonert behandling 8,5 Gy x 2 velges.
Malignt pleuralt mesoteliom
Torakal strålebehandling kan være effektiv symptomlindrende behandling, spesielt ved smerter (nerveaffiserende metastaser). Til pasienter i rimelig god allmenntilstand anbefales generelt fraksjonering 4 Gy x 5 eller 3 Gy x 10-13. Ved svekket allmenntilstand og kort forventet levetid vil man tilby en engangsfraksjon på 8 Gy. Ved langsom progresjon og et langt forventet sykdomsforløp (epiteloid histologi) kan det vurderes å gi 2 Gy x 20-25. Diffuse metastaser som kler hele pleurahulen vil profitere lite på strålebehandling og evt strålebehandling vil gi betydelig risiko for pneumonitt.
Implantasjonsmetastaser etter transtorakale prosedyrer som biopsi og pleuratapping er hyppig ved mesoteliom. Randomiserte studier har ikke påvist redusert frekvens av implantasjonsmetastaser mellom pasienter som fikk forebyggende strålebehandling mot innstikkstedet versus ubehandlete pasienter, og slik behandling kan derfor ikke lenger anbefales (6).
Thymom
For radikalt opererte thymompasienter i stadium III-IV kan postoperativ stråleterapi vurderes, men evidensgrunnlaget for dette er tynt (7). Ikke-randomiserte studier har antydet at dette kan gi overlevelsesgevinst etter radikal operasjon for thymuskarsinom. Aktuell stråledose er 2 Gy x 25, og oppstart innen 3 måneder. Mean heart dose bør være < 20Gy og helst < 10Gy og V45 helst < 25%.
Ved ikke-radikalitet (R1-R2) etter kirurgi er det større grunnlag for postoperativ bestråling, men det er heller ikke her klarlagt om dette øker overlevelsen. Spesielt aktuelt kan det være ved R2 og thymuskarsinom, og her kan man vurdere konkomitant kjemoradioterapi (2 Gy x 30 med cisplatin-holdig kjemoterapi, eksempelvis samme PV-regime som benyttes ved stadium III NSCLC).
Ved store, primært inoperable svulster kan neoadjuvant behandling med kjemoradioterapi vurderes. Dosering 2 Gy x 25 etterfulgt av kirurgi, eventuelt totalt 60-66 Gy, under forutsetning av tilfredsstillende hjertedose.
Palliativ strålebehandling, inkludert stereotaksi, er aktuelt ved metastaser.
Referanser
- Strøm HH, Bremnes RM, Sundstrøm SH, Helbekkmo N, Fløtten O, Aasebø U. Concurrent palliative chemoradiation leads to survival and quality of life benefits in poor prognosis stage III non-small-cell lung cancer: a randomised trial by the Norwegian Lung Cancer Study Group. Br J Cancer. 2013;109(6):1467-75.
- Fairchild A, Harris K, Barnes E, Wong R, Lutz S, Bezjak A, et al. Palliative thoracic radiotherapy for lung cancer: a systematic review. J Clin Oncol. 2008;26(24):4001-11.
- Sundstrom S, Bremnes R, Aasebo U, Aamdal S, Hatlevoll R, Brunsvig P, et al. Hypofractionated palliative radiotherapy (17 Gy per two fractions) in advanced non-small-cell lung carcinoma is comparable to standard fractionation for symptom control and survival: a national phase III trial. J Clin Oncol. 2004;22(5):801-10.
- Vergnon JM, Huber RM, Moghissi K. Place of cryotherapy, brachytherapy and photodynamic therapy in therapeutic bronchoscopy of lung cancers. Eur Respir J. 2006;28(1):200-18.
- Slotman BJ, van Tinteren H, Praag JO, Knegjens JL, El Sharouni SY, Hatton M, et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9962):36-42.
- Bydder S, Phillips M, Joseph DJ, Cameron F, Spry NA, DeMelker Y, et al. A randomised trial of single-dose radiotherapy to prevent procedure tract metastasis by malignant mesothelioma. Br J Cancer. 2004;91(1):9-10.
- Komaki R, Gomez DR. Radiotherapy for Thymic Carcinoma: Adjuvant, Inductive, and Definitive. Front Oncol. 2014;3:330.