MARI HJELSTUEN, Avdeling for blod og kreftsykdommer, seksjon stråleterapi, Stavanger Universitetssjukehus
INGVIL MJAALAND, Avdeling for blod og kreftsykdommer, seksjon stråleterapi, Stavanger Universitetssjukehus
Etter innføring av mammografiscreening og økt bevissthet i befolkningen ser vi de senere årene en betydelig nedgang i antall pasienter med primært inoperabel lokalavansert brystkreft. På verdensbasis anslår man at om lag 30% av alle nye brystkrefttilfeller vil falle inn under denne kategorien (ref 1, 2), men i vestlige land er andelen betydelig lavere. I Norge fant man i 2019 at andelen kvinner med lokalavansert klinisk stadium, definert som cT3-4 og/eller cN2-3 og M0, var 11.8% (ref 3).
De fleste av disse pasientene vil etter preoperativ systemisk behandling være tilgjengelige for kirurgi, vanligvis etterfulgt av postoperativ strålebehandling. Noen pasienter vil som følge av svært utbredt lokal eller lokoregional tumorvekst være inoperable og kan vurderes for palliativ lokal eller lokoregional strålebehandling. Bakgrunnen kan være inherent svært aggressiv lokal tumorvekst eller progresjon på primær palliativ endokrin behandling hos pasienter med høy alder og/eller betydelig komorbiditet. Noen pasienter med primær metastatisk sykdom vil ha behov for lokal strålebehandling for å lindre symptomer og i andre tilfeller kan det foreligge ukontrollert vekst av lokale residiv. Pasientene presenterer vanligvis med innvekst i hud, ulcerasjon, blødning eller smerter og i noen tilfeller kraftig og sjenerende lukt fra tumor ved eksofytisk vekst. De fleste vil oppleve betydelig innskrenket livskvalitet (ref 4).
På bakgrunn av en litteraturgjennomgang vil vi i denne artikkelen gjøre en vurdering av effekt, bivirkninger og fraksjonering av palliativ strålebehandling ved symptomgivende lokal tumorvekst i brystet.
Nakamura et al. (ref 5) fant i en prospektiv multisenter observasjonsstudie at lokal strålebehandling av 21 pasienter med innvekst i hud hadde god effekt på blødning og lukt, mens den smertelindrende effekten var mindre tydelig. De fleste pasientene fikk 3 Gy x 12 mot gross tumor volume (GTV) gitt med motgående tangentielle felt 4-6 MV og bolus over lesjonen. Effekten var størst etter 3 måneder, mens man ved kontroll etter 6 måneder fant økning i symptomer hos de fleste pasienter, mest sannsynlig på grunn av tumorprogresjon. Behandlingen var godt tolerert med lav forekomst av dermatitt grad 2 og 3. Bedre symptomkontroll vil sannsynligvis kunne oppnås med optimalisering av totaldose og fraksjonering.
Vempati et al. (ref 6) fant i sin retrospektive studie av 13 pasienter som ble strålebehandlet for ulcererende brystkreft at totaldosen bør være høyere enn 30 Gy gitt med 2 Gy fraksjoner for å ha effekt. Ved hypofraksjonert behandling bør EQD2 beregnes med en α/β verdi på 3.7 Gy for brystkreft (ref 7) for å sikre at totaldosen er > 30Gy. Det ble ikke rapportert alvorlige strålerelaterte bivirkninger, heller ikke blant de seks pasientene som hadde gjennomgått strålebehandling mot samme område tidligere.
Jacobson et al. (ref 8) gjennomførte en prospektiv observasjonsstudie av 68 pasienter som i en 10-års periode gjennomgikk palliativ lokal strålebehandling for brystkreft, av disse hadde ni pasienter tidligere gjennomgått strålebehandling mot samme område. Blant de eldste pasientene ble det funnet god effekt på symptomene blødning og smerter med en engangsfraksjon og forfatterne anbefaler 8 Gy x 1 til eldre pasienter (>75 år) med redusert allmenntilstand. Behandlingen kan gjentas om nødvendig. Blant de 44 yngre pasientene i studien (gjennomsnittsalder 61 år) i bedre allmenntilstand (performance status 0-2) hadde fraksjonert behandling (45 Gy/15fraksjoner; 50 Gy/25 fraksjoner eller 39 Gy/13 fraksjoner) med en omregnet (EQD2) gjennomsnittlig totaldose på 42 Gy god effekt på smerte, ulcerasjon, blødning og reduksjon av tumorstørrelse. Behandlingen ble godt tolerert hos alle og tidligere gjennomgått strålebehandling ga ikke røkt risiko for alvorlig toksisitet. Stråledermatitt grad 1 og 2 var den vanligste registrerte bivirkningen.
Gao et al. (ref 2) presenterer i sitt manuskript sykehistorien til en 69 år gammel kvinne med primær metastatisk sykdom og svært utbredt eksofytisk voksende tumor i brystet. Etter initial respons på systembehandling tilkom lokal progresjon med symptomer i form av blødning og smerte. Det ble gjort forsøk med selektiv embolisering av arteria thoracica lateralis og mammaria interna, med kun kortvarig effekt på blødning. Ved planlegging av strålebehandling ble det funnet en svær eksofytisk tumor i høyre bryst, målende 10 x 15 cm, i tillegg forelå flere symptomgivende subcutane lesjoner på truncus og i pannen. Hun mottok 3.64 Gy x 13 mot høyre bryst gitt med tangentielle felt, fotonenergi 6 hhv. 10 MV med 0.5 cm bolus over eksofytiske tumormasser, etterfulgt av boost.
(1.5 Gy x 5/15 MeV og 0.5 cm bolus) mot persisterende tumor kranialt i brystet. De subcutane lesjonene ble behandlet med 2 Gy x 5 gitt med enkle foton- eller elektronfelt, avhengig av dyp. Det ble observert svært god tumorrespons både under og etter behandlingen med dramatisk størrelsesreduksjon av tumor, opphør av blødning og tilheling av sår. Behandlingen var svært godt tolerert med mild lokal hudreaksjon som eneste bivirkning. Det ble oppnådd varig lokal kontroll frem til pasienten døde som følge av systemisk progresjon.
Grewal et al. (ref 1) presenterer en liknende sykehistorie til en 67 år gammel kvinne som 13 måneder etter primær brystbevarende kirurgi for en pT1c pN0 M0 tumor i høyre bryst utviklet et 19 hhv. 12 mm stort multifokalt lokalt residiv, ER+/ PR+/HER2+. På pasientens ønske ble postoperativ strålebehandling etter primærinngrepet ikke gjennomført. Det ble ikke funnet tegn til metastatisk sykdom og pasienten gjennomgikk neoadjuvant kjemoterapi i kombinasjon med Trastuzumab før planlagt mastektomi. Dessverre tilkom rask lokal progresjon med hudinfiltrasjon og pasienten var ikke lenger tilgjengelig for kirurgi. Systembehandling med ulike regimer ble gjenopptatt, igjen med ytterligere lokal progresjon. Da pasienten til slutt ble vurdert for lokal strålebehandling hadde hun sterke tumorrelaterte smerter og det ble funnet en 10 cm stor eksofytisk, ulcererende, illeluktende og blødende tumor i høyre bryst. Hun fikk hypofraksjonert strålebehandling mot hele brystet, i fraksjonering 3.33 Gy x 11 til totaldose 36.63 Gy gitt med tangentielle fotonfelt og 0.5 cm bolus. Pasienten responderte svært godt på behandlingen med fullstendig tilbakegang av eksofytisk tumor, komplett sårtilheling, opphør av blødning og reduksjon av smerte. Ved kontroll syv måneder etter avsluttet strålebehandling var hun i svært god allmenntilstand, ECOG status 0 og hadde ingen tumorrelaterte lokale plager.
OPPSUMMERING
Mange pasienter med lokalavansert inoperabel brystkreft vil utvikle tumorrelaterte symptomer i form av blødning, smerter, væsking og lukt som i varierende grad kan påvirke livskvaliteten. Strålebehandling vil i de fleste tilfeller gi rask og varig lokal kontroll. Behandlingen tolereres vanligvis svært godt, også hos pasienter som tidligere har fått strålebehandling mot samme område.
Effekten er doseavhengig. Hypofraksjonert behandling, der man utnytter dose-respons effekten av en høyere biologisk ekvivalent dose (BED), er å foretrekke i denne pasientpopulasjonen. Vanligvis benyttes den linear-kvadratiske likningen for å vurdere effekt av stråleterapi på kreftceller og omkringliggende normalt vev. For brystkreft legges en α/β-verdi på 3.7 Gy til grunn, dvs. noe høyere enn for normalt omkringliggende kjertelvev (ref 7). For pasienter i god allmenntilstand med relativt lang forventet levetid anbefales hypofraksjonerte regimer med dosering tilsvarende 50 Gy gitt med 2 Gy fraksjoner (EQD2).
Eldre pasienter med kort forventet levetid vil kunne ha god nytte av strålebehandling i fraksjonering 4 Gy x 5 eller 8 Gy x 1 mot tumor med bolus over eksofytiske eller ulcererende deler. Behandlingen kan gjentas om nødvendig.
Referanser:
- Grewal AS et al: Hypofractionated radiation therapy for durable palliative treatment of bleeding, fungating breast cancers. Pract Radiat Oncol. 2019
- Mar;9(2):73-76.
- Gao RW et al: Dramatic Regression of a Fungating Breast Lesion Treated with Radiation Therapy. Cureus. 2017 Jun 16;9(6):e1360.
- Årsrapport for brystkreft 2019: Resultater og forbedringstiltak fra Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft Yee C et al: Radiotherapy for patients with unresected locally advanced breast cancer. Ann Palliat Med. 2018 Oct;7(4):373-384.
- Nakamura N et al: Palliative radiotherapy for breast cancer patients with skin invasion: a multi-institutional prospective observational study. Jpn Clin Oncol. 2018 Jun 1;48(6):555-558.
- Vempati P et al: Palliation of Ulcerative Breast Lesions with Radiation: Anticancer research 36: 4701-4706 (2016)
- Brunt AM et al: Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020 May 23; 395(10237): 1613–1626.
- Jacobson G et al: Palliative Breast Radiation. Effectiveness, Fractionation, and Toxicity (abstract): International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, Vol 99, Supplement 2017