Esten Nakken. Overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
Kjersti Bruheim. Overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
Innledning
Gynekologisk kreft inkluderer kreftsykdommer med utgangspunkt i vulva, vagina, cervix, endometriet og ovarier. I 2017 ble 1677 nye tilfeller av gynekologisk kreft rapportert i Norge. Insidensen har vært rimelig stabil det siste tiåret mens overlevelsesraten er sakte stigende. Tidlige stadier av gynekologisk kreft har stort sett god prognose, cervix og endometrie cancer blir oftere funnet ved tidlig stadium pga symptomer som blødning og smerter. Ovarial cancer derimot oppdages oftere på et mer avansert stadium da symptomene kan være sparsomme over lang tid. Den viktigste primærbehandlingen for gynekologiske kreftsykdommer er kirurgi. Unntaket er lokalavansert cervix cancer der kurasjon kan oppnås med radiokjemoterapi inkludert både ekstern strålebehandling og brakyterapi. På tross av økende overlevelse for gynekologiske kreftsykdommer generelt vil mange oppleve enten en inkurabel symptomatisk primærtumor eller et inkurabelt tilbakefall etter primærbehandlingen. Typiske symptomer fra slike svulster i bekkenet er smerter, blødning, utflod eller obstruksjon av mage-tarm traktus eller urinveier. For pasienter med disse plagene kan palliativ strålebehandling være aktuelt. Gynekologiske kreftsykdommer vil som andre cancere kunne metastasere til andre steder i kroppen som for eksempel lunge, skjelett, hjerne og lever. Palliativ strålebehandling av disse metastasene vil ikke bli omtalt her. Fokus for dette kapittelet vil være palliativ strålebehandling av bløtvevssvulster i bekkenet.
Individuell vurdering
Når det gjelder palliativ strålebehandling vil individuelle vurderinger være viktige. Pasientens allmenntilstand, egne ønsker, grad av plager og forventet levetid vil kunne påvirke fraksjonering og behandlingslengde. For enkeltpasienter kan det være riktig å avstå fra behandling og heller satse på annen form for symptomlindring. Man bør i stor grad tilstrebe tverrfaglig tilnærming der blant annet gynekolog, onkolog, smerteteam og palliativt team er naturlige samarbeidspartnere. En bør på et tidlig tidspunkt opprette kontakt med kreftsykepleier/kreftkoordinator i kommunen.
Målet med behandlingen er rask og vedvarende respons innenfor pasientens forventede livslengde. Behandlingen gis som regel til pasienter med etablerte symptomer, men kan også vurderes til pasienter med tumor som kan forventes å gi plager innenfor relativt kort tid. Dokumentasjon på området bygger i stor grad på eldre, retrospektive serier med relativt få pasienter. Det er flere svakheter ved disse studiene. De har ikke brukt pasient rapporterte utfall og tid til optimal symptomkontroll er dårlig dokumentert. Det er stort sett brukt total bekken bestråling med tofelts eller firefelts teknikk og ikke mer moderne teknikker der risikoorganer i større grad kan spares. Oppfølging av pasientene har vært varierende og toksisitet av behandling er registrert i varierende grad. Anbefalingene bygger derfor på foreliggende dokumentasjon, men også bred klinisk erfaring.
Fraksjoneringsregimer
Flere studier har sett på 10 Gy x 1-3 med 3-4 ukers mellomrom mellom fraksjonene. Et annet brukt regime er 6-8Gy x 3, gitt på dag 0 – 7 – 21. Alle disse studiene viser partiell eller komplett respons på 70-100 % på blødning og 45-80 % på smerte. Det er dog antydet høy både tidlig og sen GI toksisitet. Mange har derfor brukt 8 Gy x 1 som engangsfraksjon de senere år, dette kan også repeteres ved behov. Det er i tillegg stor klinisk erfaring med fraksjoneringsregimer som 4 Gy x 5, 3 Gy x 10-13 beskrevet i flere oversiktsartikler. Det foreligger ingen studier som sammenlikner disse fraksjoneringsregimene. Klinisk erfaring tilsier en varighet av effekt på anslagsvis 2-12 måneder, dvs. relativt stor variasjon. Ved lengre forventet levetid (over 1 år) bør mer langvarig lokal kontroll tilstrebes. Klinisk erfaring tilsier da at man bør høyere opp i total stråledose, vanlige regimer er 1.8 – 2.0 Gy per fraksjon opp til totaldose på 50 – 60 Gy.
Ved alvorlig blødningsproblematikk er det viktig å vurdere embolisering som et alternativ eller tillegg til strålebehandling.
Det kan i enkelte situasjoner være vanskelig å skille mellom palliativ/lokal kontroll/kurativ intensjon. En lokalavansert cervixcancer med oligometastater (f.eks. singel supraklavikulær patologisk lymfeknute eller oligometastaser (1-3) til lunge) kan tilsi en mer intensiv behandlingstilnærming. Ved patologisk supraklavikulær lymfeknute uten tegn til andre metastaser vil standard strålebehandling mot bekken/paraaortalfelt med konkomitant kjemoterapi og samtidig ekstern strålebehandling supraklavikulært til 60-64 Gy være et aktuelt behandlingsopplegg.
Rebestråling
Når rebestråling vurderes må man ta hensyn til hvilke stråledoser som er gitt i det aktuelle området, grad av forventet reparasjon, pasientens effekt og bivirkninger av tidligere gitt strålebehandling og hvilke risikoorganer som er mest utsatt. Individuelle vurderinger for hver enkelt pasient bør diskuteres i team med lege, fysiker og stråleterapeut.
Hvis målet er symptomlindring og pasienten har kort forventet levetid vil det som regel være mulig å gi 8 Gy x 1 nesten uansett tidligere avgitt dose. Mer fraksjonert behandling kan også være mulig så lenge totaldose til risikoorganer er akseptable.
Ved mål om lokal kontroll i tidligere bestrålt område må man høyere opp i dose. Hyperfraksjonert akselerert behandling med 1,5 Gy gitt to ganger daglig opp til totaldose på 30-45 Gy er vel dokumentert som rebestrålingsprotokoll for rectumcancer. Dette har vist akseptabel lokal kontroll og toksisitet. Man må anta at dette også kan være en aktuell protokoll for rebestråling av gynekologiske kreftsykdommer. Andre rebestrålingsregimer benyttet er 3 Gy x 7 eller 2 Gy x 15, alt må vurderes ut fra normalvevstoleranse og tidligere gitt behandling.
Det er sannsynlig at mer moderne stråleteknikker som IMRT/VMAT vil redusere normalvevstoksisiteten og dermed er å foretrekke ved rebestråling. Dette gjelder også ved palliativ behandling med lave stråledoser der man tradisjonelt har brukt konvensjonelle teknikker (tofelts, firefelts boks). Det er imidlertid lite dokumentasjon på dette området. Ved kliniske tegn på respons under fraksjonert rebestråling burde man ha lav terskel for replanlegging for å redusere det bestrålte volumet.
Stereotaktisk strålebehandling (SBRT) og bildeveiledet brakyterapi er også rapportert å være en mulig rebestrålingsstrategi.
Referanser
Van Lonkhuijzen L, Thomas G. Palliative radiotherapy for cervical carcinoma, a systematic review. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2011; 98(3):287-291.
Halle JS, Rosenman JG, Varia MA, Fowler WC, Walton LA, Currie JL. 1000 cGy single dose palliation for advanced carcinoma of the cervix or endometrium. International journal of radiation oncology, biology, physics. 1986;12(11):1947-1950.
Yan J, Milosevic M, Fyles A, Manchul L et al (2011) A hypofractionated radiotherapy regimen (0-7-21) for advanced gynaecological cancer patients. Clin Oncol (R Coll Radiol) 23(7):476–481
Guckenberger M, Bachmann J, Wulf J, et al. Stereotactic body radiotherapy for local boost irradiation in unfavourable locally recurrent gynaecological cancer. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2010;94(1):53-59.
Guren MG, Undseth C, Rekstad BL, et al. Reirradiation of locally recurrent rectal cancer: a systematic review. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2014;113(2):151-157.