LINN KRUSE TETLIE, Overlege, Senter for Kreftbehandling, Sørlandet sykehus, Kristiansand
Lokalavanserte svulster i rektum eller i rektosigmoideum overgangen kan føre til betydelig bekkenplager. De vanligste symptomene er smerte, obstipasjon, tenesmer, blødning og lekkasjeproblematikk. Dersom svulsten er inoperabel av ulike årsaker, f. eks pga komorbiditet hos pasienten, størrelse på svulsten eller fordi pasienten har metastatisk sykdom, vil pasienten i de fleste tilfellene bli henvist til palliativ onkologisk behandling.
Systemisk onkologisk behandling (cellegift) kan gi livsforlengelse for pasientene opp til 2 år, og har som regel også effekt på primærtumor [1]. Men effekten av den på primærtumoren har en del begrensinger. Det tar som regel noe tid før respons og det kan bli sviktende respons. Dessuten kan det ligge begrensinger i behandlingsmuligheten på grunn av at pasienten er i for dårlig allmenntilstand til å kunne tåle cellegift, eller begrensninger i behandlingsintensitet på grunn av toksisitet. Og så vil det være en del pasienter som har hatt respons på cellegift, men som så progredierer etter å ha brukt opp all tilgjengelig systemisk behandling. Palliativ strålebehandling av primærtumor vil hos disse pasientene ofte være et fornuftig behandlingsvalg.
Hypofraksjonert strålebehandling har vist å kunne skrumpe tumor med akseptabel toleranse. Symptomatisk respons er dokumentert allerede ved lave stråledoser ved fraksjonert behandling (totaldose <20 Gy) og etter engangs fraksjoner på 5-10 Gy. Flere studier har rapportert lengre varighet av respons blant de pasientene som fikk høyere stråledoser, men man har likevel ikke klart å dokumentere en signifikant sammenheng mellom dose og respons. Rebehandling etter tidligere strålebehandling er også rapportert å ha effekt, særlig hos de som hadde en initial god respons [1].
For disse palliative pasienter vil det være særlig viktig å ha med de psykososiale aspektene i vurderingen. Hos pasienter med kort forventet levetid vil belastningen av ekstra tid på sykehus og risiko for bivirkninger påvirke valg av fraksjonering.
Det er få studier som er gjort på palliativ strålebehandling av symptomatisk endetarmskreft, og mange av de studiene som foreligger er av eldre dato og retrospektive [1]. I en prospektiv Norsk multisenterstudie fikk 51 pasienter med symptomatisk primær endetarmskreft eller residiv av endetarmskreft strålebehandling med fraksjonering 3 Gy x 10- 13 (30-39 Gy). Det primære endepunktet var symptomlindring av primær plage 12 uker etter behandling. Resultatene viste at 85 % av pasientene hadde respons [2]. De vanligste rapporterte plagene ved oppstart var smerte, rektal dysfunksjon (f.eks. obstruksjon, inkontinens, diare, slim produksjon) og blod i avføring. Det var klart best resultat for pasientene der blødning var primær symptom, og der kom effekten raskt og varte over tid. Responsraten for smerte og rektal dysfunksjon var også god, men effekten kom noe senere og varigheten var noe mer varierende. Årsaken til dette ligger sannsynligvis i at lindring av smerte og rektal dysfunksjon krever en viss tumorskrumping. De vanligste bivirkningene var proktitt, diare, kvalme, dysuri samt økt vannlatingsfrekvens, oftest rapportert som grad 1-2. I studien legges det også vekt på at mange av pasientene fallerte kraftig i perioden 3-4 mnd etter behandling. Dette belyser problemet som ligger i at det er vanskelig å få til gode studier for palliative pasienter [2].
Pasientens funksjonsnivå (ECOG / Karnofsky), CRP- og albumin status, og hvordan de siste ukene før behandlingsstart har utartet seg vil påvirke behandlingsvalg. Pasientene bør være klinisk stabile til å kunne ha nytte av å få 2-3 uker med strålebehandling. Dersom pasienten er i redusert allmenntilstand og blødning er primær plage, er 8 Gy x 1 en behandlingsstrategi som er mye brukt. Dersom det er behov for tumorskrumping for å lette symptomer vil 4-5 Gy x 5 eller 3 Gy x 10-13 være et bedre alternativ. Dersom pasienten er kandidat for kombinasjon med systembehandling med cellegift, kan man velge å starte med palliativ strålebehandling 5 Gy x 5 før man gir cellegift. Pasienten er vanligvis restituert 2-3 uker etter strålebehandling er gitt og vil da være klare til å starte cellegiftbehandling.
Det benyttes CT i doseplanleggingen og gross tumor volum (GTV) inkluderer primærtumor og eventuelt også nærliggende patologiske lymfeknuter. Planning target volum (PTV) inkluderer GTV + margin på 1,0-2,0 cm.
De siste tiårene har det vært en betydelig nedgang i pasienter som opplever et lokalt tilbakefall av endetarmskreft. Dette skyldes i hovedsak bruk av tilleggsbehandling med neoadjuvant (kjemo)radioterapi og at total mesorektal eksisjon (TME) har blitt standard teknikk ved kirurgisk behandling. Til tross for dette er det ca 10 % av pasientene som får lokalt tilbakefall. Av disse, vil ca 80 % ha fått strålebehandling (med eller uten cellegift) som en del av den initiale behandlingen. Median overlevelse i denne pasientgruppen er 10 måneder og over 80 % av dem har symptomer fra sitt residiv i bekkenet [3].
Et lokalt tilbakefall kan være svært utfordrende å behandle, og gi betydelig morbiditet som intraktabel smerte, infeksjoner og obstruksjon som vil ha stor innvirkning på pasientens livskvalitet. Pasienter som tidligere har fått strålebehandling har enten fått en hypofraksjonert stråleserie på 5 Gy x 5 eller en lang konvensjonell fraksjonert serie med kombinert kjemoterapi til 46-50 Gy. Hos disse pasientene vil man først se på muligheten for salvage kirurgi. Salvage kirurgi vil være førstevalget dersom mulig, da dette er den eneste behandlingen som kan gi kurasjon eller i det minste gi høyere sannsynlighet for et langt sykdomsfritt intervall. Men en eventuell kirurgisk behandling er ofte utfordrende pga tidligere strålebehandling (fibrose, endret anatomi), tumorutbredelse og pasientens komorbiditet. Bare mellom 18 og 30 % av pasienter med lokalt residiv vil være operable ved residivdiagnosetidspunkt, og av de som blir operert er R0 reseksjonsraten (dvs mikroskopisk radikal) under 60 % [3].
Rebestråling av endetarmskreft har før i tiden ofte feilaktig vært vurdert som kontraindisert pga høy risiko for alvorlig toksisitet av strålebehandlingen. Selv om man ikke har så mye litteratur på dette området, er det per i dag ikke uvanlig at onkologer vurderer rebestråling for utvalgte pasienter [4]. Men rebestråling er utfordrende, fordi det nærliggende friske vevet allerede har fått stråledoser under primærbehandlingen, noen ganger opp mot organspesifikk toleranse.
Det er vanlig å dele bivirkningene ved rebestråling inn i tre kategorier; gastrointestinale, urogenitale og hud/bløtvev. De viktigste risikoorganene er tynntarm og blære. De vanligste grad 3-4 bivirkningene er diare og hudreaksjoner. De vanligste seneffekter er gastrointestinale og urologiske komplikasjoner som tynntarms obstruksjon, fistulering, strikturer, kronisk diare og cystitt [5]. Ved bruk av moderne stråleteknikker som intensity modulated radiotherapy (IMRT) og volumetric modulated arc therapy (VMAT) har risikoen for alvorlige strålebetingete senskader blitt betraktelig redusert og ligger nå i størrelsesorden 5 – 10 %.
En høy andel av pasientene som får rebestråling med dose > 30 Gy oppnår symtomlindring, og i flere studier er det rapportert tall på 83-94 %. Median varighet av symptomlindring ligger på rundt 8-10 mnd [5]. Det er lite data på sen bivirkninger, men dette har i de fleste tilfeller mindre betydning da pasientene har kort forventet levetid. Selv om noen pasienter oppnår lang sykdomskontroll, spesielt de som får kombinasjon med systembehandling, vil de fleste pasientene ha redusert allmenntilstand og disseminert sykdom slik at de ikke «rekker» å utvikle senskader av stråling.
Oppsummert vil det være behov for palliativ strålebehandling for pasienter med endetarmskreft som ligger utenfor mulighet til kurasjon. Palliativ strålebehandling med doser på 30-39 Gy gir god symptomlindring for en rekke bekkenplager, som smerter og blødning, med akseptabel toksisitet. Pasienter med kort forventet levetid bør vurderes for kortere behandlingsserier som f.eks. 8 Gy x 1. Rebestråling kan være utfordrende, men flere studier har vist at det er gjennomførbart, trygt og oftest effektivt.
Referanser:
- Cameron, M.G., et al., Palliative pelvic radiotherapy of symptomatic incurable rectal cancer – a systematic review. Acta Oncol, 2014. 53(2): p. 164-73.
- Cameron, M.G., et al., Palliative pelvic radiotherapy for symptomatic rectal cancer – a prospective multicenter study. Acta Oncol, 2016. 55(12): p.1400-1407.
- Owens, R. and R. Muirhead, Overview, External Beam Re-irradiation in Rectal Cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2018. 30(2): p. 116-123.
- Lee, J., et al., Practical effectiveness of re-irradiation with or without surgery for locoregional recurrence of rectal cancer: A meta-analysis and systematic review. Radiother Oncol, 2019. 140: p. 10-19.
- Guren, M.G., et al., Reirradiation of locally recurrent rectal cancer: a systematic review. Radiother Oncol, 2014. 113(2): p. 151-7.