W.Lilleby. Overlege, Avd. for kreftbehandling, Oslo Universitestsykehus
G. Tafjord. Overlege, Avd. for kreftbehandling, Oslo Universitestsykehus
Innledning
Prostatacancer (PCa) vil bli oppdaget i avansert hormonfølsom fase hos opp til 7% av pasientene (Cancer Registry Norway 2017). I videre forløp vil 15-20% av pasienter med kastrasjonsresistent eller hormonrefraktær sykdom ha behov for lokal palliativ strålebehandling pga av symptomer fra primærtumor i bekkenet (1).
Denne artikkelen tar for seg palliativ strålebehandling (RT) av pasienter med avansert PCa både i hormonfølsom fase, i kastrasjonresistent fase og i hormonrefraktær fase (se tabell 1).
| Stadium - metastasevolum | Strålebehandling | Indikasjon | Evidens, | |
|---|---|---|---|---|
| HFPC | TXN1M0/M1-lavt volum | 2.75-3 Gy x 20 | Livsforlengende Lokal kontroll? | LoE 1 |
| M1-høyt volum, Asymptomatisk | M1-høyt volum, Asymptomatisk | Nei - ww | LoE 1 | |
| M1-høyt volum Symptomatisk | Avvente effekt av systembehandling Evt 3 Gy x 10-13 | Symptomlindring Lokal kontroll? | LoE 4 | |
| CRPC | TXN0/N1/M1-lavt volum og oligometastatisk Asymptomatisk/symptomatisk Forventet levetid > 12 mnd | 2.75-3 Gy x 15-18 | Symptomlindring Lokal kontroll? | LoE 4 |
| TXN0/N1/M1-lavt volum og oligometastatisk, Asymptomatisk Forventet levetid < 12 mnd | Nei - ww | LoE 4 | ||
| TXN0/N1/M1-lavt volum og oligometastatisk Symptomatisk Forventet levetid < 12 mnd | 3 Gy x 10-13 4 Gy x 5 8-10 Gy x 1 | Symptomlindring | LoE 3 | |
| M1-høyt volum, Asymptomatisk | Nei - ww | LoE 4 | ||
| HRPC | M1-høyt volum Symptomatisk Forventet levetid > 12 mnd | 3 Gy x 10-13 | Symptomlindring | LoE 3 |
| M1-høyt volum Symptomatisk Forventet levetid < 12 mnd | 3 Gy x 10 4 Gy x 5 8-10 Gy x 1 | LoE 3 |
M1-høyt volum = 4 eller flere skjelettmetastaser hvorav minst 1 metastase utenfor bekken og columna eller viscerale metastaser.
Oligometastatisk = inntil 5 metastaser (ingen konsensusdefinisjon, veiledende for begrenset metastasevolum)
WW = fortløpende observasjon til stillingstaking strålebehandling for å avverge lokale problemer
LoE = level of evidence
Palliativ RT ved nyoppdaget hormonfølsom sykdom
Strålebehandling av prostata til pasienter som ved diagnosetidspunkt har metastaser, er undersøkt i to randomiserte fase III studier, HORRAD (5) og STAMPEDE (3). Standardbehandling er kastrasjonsbehandling og eventuelt 6 kurer docetaxel eller abiraterone og prednisolon. Det ble ikke funnet signifikant forlenget totaloverlevelse ved å legge til strålebehandling av prostata til standardbehandling i noen av studiene.
Imidlertid ble totaloverlevelsen signifikant forlenget av strålebehandling mot prostata i en forhåndsdefinert subgruppe i STAMPEDE-studien med lavt metastasevolum. Høyt metastasevolum ble definert som i CHAARTED-studien (6), 4 eller flere skjelettmetastaser hvorav minst 1 metastase utenfor columna eller bekken eller viscerale metastaser. For de som ikke hadde dette, og dermed ble betegnet som lavt metastasevolum pasienter, økte overlevelsen etter 3 år fra 73% til 81% for de som fikk strålebehandling mot prostata. Strålebehandlingen ble gitt etter to regimer: 55 Gy i 20 fraksjoner over 4 uker eller 36 Gy i 6 fraksjoner over 6 uker. Det ble ikke funnet forskjell i overlevelse mellom de to regimene. Strålebehandlingen ble godt tolerert, og bare 5% av pasientene fikk bivirkninger svarende til RTOG grad 3-4 under strålebehandlingen og 4% etter strålebehandlingen. Et sekundært endepunkt i studien var symptomgivende lokale hendelser. Det var ingen forskjell i antall rapporterte hendelser mellom kontrollgruppen og gruppen som fikk strålebehandling etter en median oppfølging på 37 måneder. Det var heller ingen forskjell i tid til første symptomgivende hendelse mellom gruppene. Det ble konkludert med at det var for tidlig å vurdere effekten av strålebehandlingen med tanke på forebygging av symptomer fra prostata senere i sykdomsforløpet.
Hypofraksjonert strålebehandling, 60 Gy i 20 fraksjoner over 4 uker er blitt standardbehandling sammenlignet med konvensjonell fraksjonering for kurativt rettet strålebehandling av cancer prostata uten metastaser med lav- og intermediær risiko (7). Med IGRT-teknikk er toleransen god for denne behandlingen. På denne bakgrunn anbefales at pasienter med nyoppdaget cancer prostatae med metastaser med lavt volum, tilbys moderat hypofraksjonert strålebehandling av prostata, 2.75- 3 Gy x 20.
Palliativ RT ved hormonrefraktær sykdom
I en retrospektiv undersøkelse hadde over en fjerdedel av pasientene som døde av PCa behov for intervensjon på grunn av urologiske komplikasjoner (2). Det er holdepunkter for at strålebehandling med lave til moderate doser, effektivt kan lindre symptomer fra prostataområdet i hormonrefraktær fase av sykdommen, men dokumentasjon av effekt, bivirkninger, doser og fraksjonering er mangelfull (1).
En voksende tumor i prostata kan gi symptomer i form av obstruktiv vannlatingsbesvær (LUTS) og urinretensjon, avklemming av ureteres og nyresvikt. Tumorinnvekst kan forårsake blødninger, smerter og føre til passasjehinder i rektum.
En systematisk oversikt av retrospektive studier viste at strålebehandling effektivt kunne lindre symptomene hos 75% av pasientene (1). Strålebehandling hadde effekt på blødninger (73%), smerter (80%), LUTS (63%), rektale plager (78%) og ureterobstruksjon (62%). De fleste pasientene i disse studiene var hormonrefraktære, men ellers svært heterogene med tanke på metastaseutbredelse. Fraksjonsdosene varierte fra < 2 til 8 Gy og totaldosene fra 8 til 76 Gy. Median responsvarighet kunne ikke beregnes på grunn av manglende data, men i flere av studiene hadde pasientene lindring oppimot ett år etter strålebehandlingen. Rapporterte bivirkninger var i hovedsak milde til moderate fra tarm og urinveier. Imidlertid var undersøkelse av livskvalitet og pasientrapportert effekt av behandlingen fraværende. Den eneste kjente prospektive studien som er gjennomført av pasienter med hormonrefraktær PCa og symptomgivende bekkentumor, er en norsk multisenterstudie (4). Det ble gitt hypofraksjonert strålebehandling, 3 Gy x 10-13 over 2-3 uker. Studien inkluderte 47 pasienter og evaluerte effekt hos 40 pasienter og vurderingen av toksisitet var legebasert. Denne studien kunne bekrefte den lindrende effekten av strålebehandling, 70% av pasientene rapporterte bedring eller opphør av symptomene etter 12 uker. Den mest vanlige bivirkningen var grad 1 eller 2 diaré (50%). Bedring av hematuri og smerter kom hos de fleste pasientene allerede under strålebehandlingen, mens effekten på LUTS var mer variert og uforutsigbar.
På bakgrunn av foreliggende dokumentasjon vil det for pasienter med hormonrefraktær cancer prostatae som har lokale symptomer, være fornuftig å gi kortvarig hypofraksjonert strålebehandling for lindring av symptomer. Det benyttes 3 Gy x 10-13 eller 4 Gy x 5 avhengig av pasientens allmenntilstand og forventet levetid. Ved hematuri eller smerter kan 8-10 Gy x 1 være tilstrekkelig.
Palliativ RT ved sykdomsstadier før hormonrefraktær fase
Mellom nyoppdaget hormonfølsom PCa med metastaser og langtkommet hormonrefraktær sykdom, vil det være et spekter av sykdomsstadier hvor det kan være behov for palliativ strålebehandling av prostata. Evidens for effekt, dose, fraksjonering og bivirkninger av strålebehandling for disse gruppene av pasienter finnes ikke og må baseres på kunnskapen beskrevet over om strålebehandling tidlig og sent i forløpet. (En tommelfingerregel kan være at jo lengre forventet levetid pasienten har og jo bedre performance status pasienten har, jo lengre varig effekt av behandlingen er ønskelig og jo høyere dose vil man sikte seg inn mot.)
En oppfatning av pasientens forventede levetid, vil være beheftet med stor usikkerhet og basert på klinisk skjønn. Allmenntilstand og komorbiditet, tid siden primærdiagnosen, histologi, metastasevolum og lokalisasjon, effekt av tidligere strålebehandling, varighet av og antall linjer systembehandling, PSA-doblingstid og ikke minst pasientens egne ønsker er faktorer som kan være til hjelp i vurderingen.
Et forslag til strålebehandling i forskjellige kliniske stadier av PCa er anført i tabell 1. Det bemerkes at det alltid må gjøres individuelle vurderinger, for eksempel kan en mer skånsom fraksjonering (2 Gy per fraksjon) være aktuelt ved store volumer, eller ved inklusjon av nærliggende lymfeknute- eller skjelettmetastaser.
Så lenge det tidligere ikke er gitt lokal behandling av prostata, bør palliativ strålebehandling fortløpende vurderes gjennom hele forløpet til en pasient med PCa. Tidlig strålebehandling kan være livsforlengende og senere kan en lokal tumor ute av kontroll gi store plager og forringe pasientens livskvalitet.
Referanser
[1] M.G Cameron, C. Kersten, M.G Guren et al. Palliative pelvic radiotherapy of symptomatic incurable prostate cancer – A systematic review. Radiotherapy and Oncology 110 (2014); 55-60.
[2] T. Kobayashi, T. Kamba, N. Terada et al. High incidence of urological complications in men dying from prostate cancer. Int J Clin Oncol (2016) 21: 1150-1154.
[3] C.C Parker, N.D James, C.D Brawley et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomized controlled phase 3 trial. The Lancet 2018; 392: 2353-66.
[4] M.G Cameron, C. Kersten, I. Vistad et al. Palliative pelvic radiotherapy for symptomatic incurable prostate cancer – A prospective multicenter study. Radiotherapy and Oncology 115 (2015); 314-320.
[5] L.M.S Boeve, M.C.C.M Hulshof, A.N Vis et al. Effect on Survival of Androgen Deprivation Therapy Alone Compared with Concurrent Radiation Therapy to Prostate in Patients with Primary Bone Metastatic Prostate Cancer in a Prospective Randomised Clinical Trial: Data from the HORRAD Trial. European Urology 75 (2019); 410-418.
[6] C.J Sweeney, Y.H. Chen, M. Carducci et al. Chemohormonal therapy in metastatic hormonsensitive prostate cancer. N Engl J Med 373 (2015); 737-746.
[7] D. Dearnaly, I. Syndikus, H. Mossop et al. Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomized, non-inferiority, phase 3 CHHIP trial. Lancet Oncol 2016; 17: 1047-60.