Av Kirsten Sundby Hall og Jan Peter Poulsen. Avdeling for kreftbehandling Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet.
Et fast multidisiplinært utrednings- og behandlingsteam for sarkompasientene har eksistert i minst 40 år ved Radiumhospitalet. Det var overlege Øivin Pleym Solheim som så behovet for et slikt tverrfaglig samarbeid og stiftet ”Sarkomgruppa” .
I gruppa arbeider spesialister innen onkologi, tumorortopedi, abdominalkirurgi, radiologi, patologi, cytologi, nukleærmedisin og cytogenetikk . Ved behov innkalles andre kliniske spesialister f.eks. thoraxkirurg, gynekolog, urolog, hodehals kirurg, plastikk kirurg, nevrokirurg eller barneonkolog. De fleste av våre pasienter diskuteres på tverrfaglige møter. «Sentralen» er de ukentlige sarkommøtene hvor diagnose og behandling bestemmes av spesialistene i fellesskap. Sykepleiere og fysioterapeuter er også til stede for å få informasjon om pasientene de senere deltar i behandlingen av. Etter sarkommøte har overlege samtale med pasienten og pårørende hvor det informeres om hva man kom frem til på møtet.
Sarkom deler sengepost med lymfom hvor de tyngste kurene gis. For øvrig har onkologene aktivitet ved Infusjonsenheten, Onkologisk dagenhet og poliklinikken.
Vi har tett samarbeid med barneonkologene ved Seksjon for barnekreft og blodsykdommer, Rikshospitalet, og alle barn med sarkom blir diskutert på våre faste tverrfaglige samarbeidsmøter som foregår på Rikshospitalet hver 2. uke. De fleste av barna blir også diskutert på Sarkommøte.
Sarkombehandling nasjonalt
Behandling av sarkom er sentralisert til fire universitetssykehus-Oslo Universitetssykehus, Haukeland Universitetssykehus(HUS), St.Olavs hospital og Universitetssykehuset i Nord-Norge. Bløtvevssarkom behandles ved alle fire regionale sarkomsentre, mens for kirurgi av bensarkom gjelder flerregional behandlingstjeneste som deles mellom HUS og OUS-Radiumhospitalet. Nasjonal kompetansetjeneste for sarkomer er lagt til OUS-Radiumhospitalet. Arbeidet med «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av sarkom» har krevd mye innsats fra mange av Sarkomgruppas medlemmer. De ble publisert første gang 2012 og ble oppdatert mars 2015. Ny oppdatering planlegges til høsten 2016.
Vi har et godt samarbeid med de andre sykehusene i Helse Sør-Øst og med sykehusene i de andre regionene som henviser pasienter til oss. Vi har tett samarbeid om cytostikakurer, kontroller og oppfølging av sarkompasientene. Både onkologene, ortopedene og abdominalkirurgene i Sarkomgruppa har som mål å gi god service og faglig rådgivning. Høy kompetanse ved strålebehandlingsavdelingene ved Sykehuset Innlandet Gjøvik og Sørlandet sykehus Kristiansand gjør at vi henviser mange pasienter til strålebehandling der, også med kurativ hensikt. Kysthospitalet, Stavern og Beitostølen helsesportsenter er viktige samarbeidspartnere n.d.g rehabilitering og opptrening etter den omfattende behandlingen mange av sarkompasientene gjennomgår.
Klinisk aktivitet
For tiden er det tilknyttet 4 faste overlegestillinger i onkologi, Kjetil Boye (50 % klinikk, 50 % forskning), Øyvind Bruland (40 % klinikk, 60 % professorat i hovedstilling), Jan Peter Poulsen (100 % klinikk) og Kirsten Sundby Hall (80 % klinikk og 20 % Adm/FOU)(leder av Sarkomgruppa). Ivar Hompland har 50 % midlertidig stilling som konstituert overlege ved siden av sin stipendiatstilling (GIST prosjekt).
Det er 4 faste overlegestillinger i tumorortopedi ved Avdeling for kreftortopedi ved Radiumhospitalet: Ole Jacob Norum, Olga Zaikova (60% klinikk, 40% leder for Nasjonal kompetansetjeneste for sarkomer), Simen Sellevold og Joachim Thorkildsen. I tillegg er det en LIS stilling med rotasjon innenfor Ortopedisk klinikk, OUS. Det er i tillegg 2 overlegestillinger i abdominal sarkomkirurgi (Stephan Stoldt, Toto Hølmebakk ansatt i Avdeling for gastro- og barnekirurgi).
Sarkomgruppa mottar et stadig økende antall henvisninger på ben- og bløtvevslesjoner, de aller fleste fra Helse Sør-Øst, men også fra landet forøvrig. I 2015 forelå henvisninger og billeddiagnostiske undersøkelser (av de fleste) av 1729 pasienter. Av disse ble 826 pasienter utredet/behandlet ved Radiumhospitalet mens 903 ble registrert som konsultative. For de konsultative blir det sendt et skriftlig svar til henvisende lege med råd om videre tiltak. 41 pasienter med bensarkom og 194 med bløtvevssarkom ble utredet/behandlet. Pas. med bløtvevssarkom utgjorde kun 20 % av alle pasienter med bløtvevsslesjoner. Dette er i overenstemmelse med internasjonal erfaring og anbefalinger fra sarkomsentra. Aktivitetstallene er hentet fra årsrapporten (www.sarkom.no).
Kliniske studier
Vi har for tiden ingen pågående kliniske studier for primær behandling av bensarkomer. Våre osteosarkom pasienter behandles etter Euramos I protokollen, og våre Ewing sarkom pasienter behandles etter protokollene ISG/SSG III eller ISG/SSG IV. Protokollene er stengt og resultatene er publisert.
Adjuvant behandling ved opererte bløtvevsssarkomer gis etter protokoll SSG XX (resultatene vil bli publisert 2016/17), men heller ikke for den sykdomsgruppen har vi noen pågående studie.
Sarkommiljøene i Norge arbeider innenfor Skandinavisk Sarkomgruppe (SSG), og vi har mange felles behandlingsprotokoller gjeldende i Skandinavia. For tiden er det høyest aktivitet innenfor GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) feltet. Skandinavisk sarkomgruppe har tidligere sammen med den tyske sarkomgruppen gjennomført en studie (SSG XVIII/AIO) som la grunnlaget for at tre års behandling med imatinib etter radikalopererte GIST svulster med visse risikofaktorer ble standardbehandling internasjonalt. Nå har SSG startet en ny studie hvor pasienter med spesielt høy risiko blir randomisert mellom ytterlige to år med imatinib eller stoppe etter standard 3 års bruk (SSG XXII. NCT02413736). Mange europeiske land deltar i studien(hovedansvarlig: K.S.H). SSG deltar også i en studie med EORTC og den australske gastro-intestinale studie gruppen hvor pasienter med metastatisk GIST blir randomisert til imatinib alene eller til alternerende imatinib og regorafenib (Alt-GIST. NCT02365441) (hovedansvarlig: K.B)
MEMOS (NCT02441309) er en europeisk fase II studie hvor mifamurtide (immunmodulator) undersøkes ved metastatisk osteosarkom. Vi har inkludert noen pasienter i denne studien(hovedansvarlig: Ø.S.B).
rEECur er en studie hvor 4 forskjellige behandlingsregimer undersøkes ved metastatisk Ewing sarkom. Dette er en europeisk studie i regi av Euro Ewing consortiet (ISRCTN36453794). Skandinavisk Sarkomgruppe har delegert sponsoransvar og nesten alle sarkomsentre i Skandinavia deltar. Vi har ikke hatt noen aktuelle pasienter ennå (hovedansvarlig: K.S.H).
Sarkomgruppa deltar ellers i 2 EORTC studier: I STRASS studien (NCT01344018)blir pasienter med retroperitonealt sarkom randomisert mellom kirurgi alene og preoperativ strålebehandling etterfulgt av kirurgi (hovedansvarlig: S.Stoldt, Ø.S.B).
I den andre studien, CREATE (NCT01524926), utprøves crizotinib ved visse typer sarkom med ALK/MET aktivering (hovedansvarlig: K.S.H).
NBTXR3-301 er en studie (NCT02379845) hvor det skal undersøkes om nanopartikler (NBTXR3) som aktiveres ved strålebehandling gir gevinst ved preoperativ strålebehandling av bløtvevssarkomer. Hovedformålet med studien er å se om injisering av NBTXR3 i lokal avansert bløtvevssarkom, med påfølgende strålebehandling, er mer effektiv behandling enn strålebehandling alene. Studien er åpen, men ingen pasienter er inkludert så langt(hovedansvarlig: J.P.P).
I løpet av våren 2016 skal det startes en immunterapistudie (NCT02691026) hvor PD-1 hemmeren pembrolizumab (MK-3475) skal utprøves ved malignt perifer nerveskjedetumor (MPNST) når kurativ kirurgi ikke er mulig. Studien foregår i samarbeid med Utprøvningsenheten (hovedansvarlig: Tormod Guren) og Avdeling for molekylær onkologi ved Radiumhospitalet (Ragnhild Lothe, Matthias Kolberg). En studie til med pembrolizumab (PROMO) vil starte høsten 2016. Checkpointhemmeren skal også utprøves ved metastatisk osteosarkom (etter første-linje kjemoterapi) (hovedansvarlig: Kjetil Boye). Biologiske markører vil bli studert ved Tumorbiologisk avdeling (Ola Myklebost). Radiumhospitalet er sponsor for begge pembrolizumab studiene, og vi håper å kunne motta pasienter fra andre sarkomsentre, også i andre land.
Sarkomdatabasen
Sarkomdatabasen er en driftsdatabase/kvalitetsregister og inneholder data om diagnose, behandling og oppfølging av sarkompasienter. Databasen ble opprettet i 1980, og den er en av de større og mest komplette, selv på verdens basis. Databasen brukes til kvalitetssikring av aktivitet, forskning og ressursbruk. Sarkomgruppa utgir årlig rapport basert på innholdet i databasen(www.sarkom.no). Plattformen er ”Medinsight” som vil danne basis for det nasjonale kvalitetsregisteret for sarkom som Kreftregisteret vil få ansvaret for (tentativt 2017).
Annen aktivitet
Sarkomforum for sykepleie og fysioterapi (www.sarkomforum.no) har viktige oppgaver innenfor Sarkomgruppa. Sammen med Nasjonalt kompetansesenter for sarkom arrangerer de bl.a. årlig «Den store kuledagen», i 2015 for 5.gang. Det er et todelt arrangement: En fagdag hvor ca 150 leger, kiropraktorer, fysioterapeuter og sykepleiere fra Helseregion Sør-Øst får undervisning av spesialistene i Sarkomgruppa om de ulike typene sarkom. Hensikten med fagdagen er å spre kunnskap om sarkom, betydningen av tidlig diagnose og at kuler og klumper med sarkommistanke skal henvises urørt til sarkomsenter. Fagdagen er godkjent som undervisning av Den Norske Legeforening og Norsk fysioterapiforbund. Del 2 av arrangementet er « Kuledag» for ca 250 pasienter, pårørende og etterlatte og blir avholdt påfølgende dag på Akershus festning. Pasientforeningen (www.sarkomer.no) er medarrangør for denne dagen.
Flere i staben i Sarkomgruppa har sentrale verv i Skandinavisk Sarkomgruppe (SSG) (www.ssg-org.net). K.S.H er leder av SSG.
Forskning
Det drives utstrakt forskning på sarkom både på klinisk og basalt nivå. Vedr. translasjonsforskning henvises til:
http://www.ous-research.no/myklebost/
http://ous-research.no/molecularoncology/
Noen forskningsprosjekter
NoSarc: Nasjonalt prosjekt hvor det samles inn vev og blodprøver av alle pasienter i Norge, både barn og voksne, som behandles for sarkom. Genmutasjoner studeres (initiert og ledet av Ola Myklebost, Tumorbiologisk avdeling, Radiumhospitalet)
Circ Sarc STS: Analysering av sirkulerende biomarkører for monitorering under behandling og oppfølging av sarkom (Samarbeid med HUS. Leder: Heidi Namløs, Tumorbiologisk avd, Radiumhospitalet)
CircSarcGIST: Analysering av sirkulerende biomarkører for monitorering under behandling og oppfølging av GIST (Leder: Kjetil Boye, Avdeling for kreftavdeling/Tumorbiologisk avd)
Publikasjoner og pågående PhD prosjekter finnes i Årsrapporten 2015 (www.sarkom.no)
Både i forskning og klinisk virksomhet kan det fastlås at multidisiplinært teamarbeid er Sarkomgruppas styrke. Vi drister oss til å avslutte med en lett omskrivning fra Æsops fabler: United we succeed, divided we fail.