Erik Wist og Bjørn Naume (leder og nestleder NBCG).
Norsk Bryst Cancer Gruppe har rundet 30 år godt og vel, men ingen midtlivskrise er på gang. Brystkreftfeltet er i stadig endring både når det gjelder kirurgi, cytostatikabehandling, endokrin behandling og stråleterapi. Over den siste tiden er en rekke nye prosedyrer og behandlinger tatt i bruk. Det representerer en betydelig utfordring å justere og oppdatere nasjonale retningslinjer. NBCG gjør dette 2 ganger per år.
Kirurgi
Fra og med 2005 så man en nedgang i bruken av brystbevarende operasjoner i Norge. Man vet ikke sikkert grunnen til det, men tanken om økt residivrate og risiko for død var sådd. For hvert fjerde residiv ett dødsfall var mantraet. Man glemte at residiver var omtrent like hyppig etter mastektomier. Kirurggruppen i NBCG har arbeidet hardt for å snu denne trenden og synes å ha lyktes med det. Andelen kvinner som får gjennomført aksilledisseksjon etter påvist metastase ved vaktpostlymfeknuteundersøkelsen (SN) har gått ned. Ved mikrometastaser i SN i to eller færre lymfeknuter gjøres nå ikke disseksjon. Selv ved makrometastaser kan disseksjonen unnlates såfremt en del kriterier er oppfylt (postmenopausale pasienter, ER+ tumor, planlagt systemisk adjuvant behandling, T1/T2 tumor, klinisk negativ aksille, planlagt BCT med ekstern helbrystbeståling, ingen perinodal vekst, ikke preoperativ kjemoterapi).
Et økende antall kvinner får nå utført subkutan mastektomi med primær rekonstruksjon.
Medikamentell behandling
Gjennom de siste årene har den adjuvante behandling endret seg i betydelig grad. Dette gjelder innslagspunktet for å gi slik behandling, knyttet til alder, tumorstørrelse og tumorbiologi. Kartlegging av kreftsvulstens egenskaper har etter hvert fått en sentral plass for beslutninger om adjuvant behandling og hvilken type behandling som skal gis. I tillegg til histologisk gradering, baserer dette seg på tilstedeværelse av og grad av uttrykk av østrogenreseptor og HER2, samt grad av proliferativ aktivitet i svulsten (undersøkt for eksempel ved Ki67). Det forventes økte muligheter for ytterligere og bedre subklassifisering av brystkreftsvulstene i tiden som kommer, basert på nye genprofiltester. NBCGs siste anbefalinger om bruk av adjuvant systemisk behandling tar utgangspunkt i en biologisk tilnærmet subklassifisering av svulstene, som gjør at vi nå unnlater å gi kjemoterapi til pasienter med sterkt hormonfølsomme HER2 negative svulster med lav proliferasjonsgrad, så fremt det ikke er mer omfattende lymfeknutespredning. Antracyklinholdig kjemoterapi (FEC) er fremdeles hjørnesteinen i den adjuvante kjemoterapi. Tillegg av taxaner, er aktuelt for pasienter med høy proliferasjonsgrad og ved høy tumorload etter nærmere gitte kriterier. Dagens endokrine adjuvante behandling har vært i bruk i flere år, med bruk av tamoxifen i 5 år til premenopausale pasienter, og bruk av aromatasehemmere i 5 år eller aromatasehemmer og tamoxifen i 2-3 år hver for postmenopausale. I lys av nye studier har NBCG nå åpnet for at det kan benyttes opp til totalt 10 års endokrin behandling for premenopausale pasienter som har fått tamoxifen i 5 år. Zoledronsyrebehandling hver 6. mnd i 5 år for pasienter over 55 år, har i tillegg blitt inkludert i våre anbefalinger som følge av at slik behandling har gitt bedret overlevelse i flere studier (men kun for sikkert postmenopausale pasienter).
I de siste par år har vi sett ny spennende utvikling både innenfor endokrin behandling, cytostatikabehandling og HER2-rettet behandling. Everolimus (Afinitor®) i kombinasjon med exemestan (Aromasin®) ved endokrin resistent ER positiv brystkreft er meget interessant og står på ASCOs liste over de mest lovende medikamenter i 2012. Cellegiften eribulin (Halaven®) klatrer i behandlingsalgoritmeskjemaet. HER2-rettet behandling med pertuzumab (Perjeta®) i kombinasjon med trastuzumab og docetaxel er interessant. Det er også TDM-1 (Kadzyla®) som i øyeblikket er til utprøvning og som virker meget lovende. NBCG følger dette nøye. Myndighetene har disse medikamentene til vurdering med henblikk på kost/nytte. Svar vil vel komme i løpet av noen måneder.
Strålebehandling
Norge har en lei forhistorie når det gjelder postoperativ strålebehandling ved brystkreft. Fra og med 1. oktober 1975 tok Radiumhospitalet i bruk et nytt fraksjoneringsmønster: 4.3 Gy x 10 med 2 fraksjoner hver uke. I 1985 ble det rapportert flere pasienter med senskader og denne måten å fraksjonere på ble avviklet året etter. Dette resulterte i en erstatning til overlevende pasienter av en størrelsesorden på 85 millioner kroner. Mange av landets onkologer som fikk sin utdanning i disse årene eller like etter, vil kanskje instinktiv bli bekymret ved tanken på igjen å innføre hypofraksjonert postoperativ behandling. Det har imidlertid nå skjedd.
Dette er basert på de engelske START A og B studiene. Disse dokumenterer meget overbevisende at 2.67 Gy x 15 gir et minst like godt resultat som den konvensjonelle behandlingen med 2 Gy x 25 med hensyn til residiv i brystet. Det er heller ingen forskjell med hensyn til senvirkninger. Om det er noen forskjell, går den i favør av hypofraksjoneringen. NBCG har derfor besluttet å gi denne typen hypofraksjonert behandling til kvinner som er operert brystbevarende og som ikke trenger bestråling av aksille. De som trenger det, vil fortsatt få konvensjonell fraksjonering. Hvis det er behov for «boost» mot tumorseng/arrområde gis det på konvensjonell måte (2 Gy x 8).
Forstadier (DCIS og LCIS) gis konvensjonelt fraksjonert bestråling.
Som nevnt i avsnittet om kirurgi får et økende antall kvinner nå utført subkutan mastektomi med primær rekonstruksjon. Strålebehandling etter slik behandling representerer en utfordring. NBCG forsøker nå å finne fram til konsensus om hvordan dette skal gjøres.
Blåboka versus Nasjonalt handlingsprogram
Blåboka gir anbefalinger om behandling av brystkreft. Den første utgaven kom i 1981. Den ligger nå på nett på adressen www.nbcg.no . Man arbeider nå for at det nasjonale handlingsprogrammet skal kunne oppdateres så raskt at man ikke trenger begge oppslagsadresser. Men inntil man ser at dette fungerer helt smertefritt, vil vår egen Blåbok være der. Vår nettside vil bli værende der under Onkologisk forums-paraplyen hvor nyheter og kommentarer samt referater fra NBCGs møter, vil bli lagt ut.