I praksis konkurrerer ulike pasientgrupper mot kvar andre. Prioritering av helsetenester betyr å rangere rettferdig etter demokratisk vedtekne prinsipp, for å sikre at særleg svake og utsette grupper får det dei treng. Dette arbeidet blir sett på prøve med innføringa av dei nye ekstremt dyre og persontilpassa legemidla.
Norge er mellom dei landa i verda som har arbeidd lengst og mest systematisk med prioriteringar i helsetenesta. Fem offentlege utval og ei stortingsmelding har slått fast at prioriteringar i alle deler av helsetenesta skal bygge på tre prinsipp, vurdert samla: Nytten ved eit tiltak (dokumentert ved hjelp av forskning eller lang klinisk erfaring), prognosetap ved tilstanden uten tiltaket, samt ressursbruken ved tiltaket (1-6). Svært viktig har også vore at rettferd og openheit rundt prioriteringsbeslutningane skal vere berande prinsipp i norsk helseteneste. Ideala om openheit og rettferd har komme sterkt under press med innføring av nye og kostbare legemiddel. Samtidig har persontilpassa behandling for alvorleg sjuke vist mulege svakheiter ved Norge sitt snart 40 år lange prioriteringsarbeid.
REIDUN FØRDE, Professor dr. med, lege, Senter for medisinsk etikk, UiO
PRIORITERING AV HELSETENESTER ER EI KOMPLISERT OG ETISK KREVANDE OPPGÅVE
Gode teoretiske prinsipp er ikkje nokon garanti for at prioritering blir rettferdig (7). Allereie etter Lønning 1, det første prioriteringsutvalet, vart det slått fast at nokre område trengte spesiell drahjelp, blant anna psykiatri, rehabilitering, kronikarar og helsehjelp til gamle sjuke pasientar. Trass i at «alle» var einige om dette, har krefter utanom det offisielle prioriteringsarbeidet påverka ressursfordelinga i helsetenesta, dei «prioriterte» områda har snarare sakka akterut. Desse uoffisielle prioriteringsaktørane er mange og sterke. I mange tilfelle har det ført til overdiagnostikk og overbehandling og dermed til dyrare helsetenester og til bruk av ressursar med helsemessig lita nytte. Figuren under gir ein oversikt over nokre av desse uformelle og sterke prioriteringsaktørane.
- Finansieringssystema i helsetenesta
- Organisering av helsetenestene, dårleg samhandling innafor og mellom nivåa gir dyre og dårlege tenester
- Tilbodsstyrte helsetenester, for eksempel private røntgeninstitutt
- Legemiddelindustrien og utstyrsleverandørar
- Ny medisinsk teknologi
- Pasientforeningar
- Profesjonsforeningar, media
- Lovgiving, for eksempel pasientrettigheiter, gir ofte stemme til dei sterkaste
- Tilsynsordning og klagemuligheter (For sikkerheits skuld-medisinen er dyr og ikkje alltid til pasientens beste)
- Sjukdommane sin status (psykiatri, aldersrelaterte lidingar og kroniske og sjølvpåførte lidingar har lav status)
Figur 1
«Gode teoretiske prinsipp er ikkje nokon garanti for at prioritering blir rettferdig»
For å redusere prioriteringseffekten til slike meir tilfeldige aktørar, og for å sikre at norske prioriteringskriterier blir følgt når nye intervensjonar skal godkjennast, blei Beslutningsforum / Nye metoder oppretta. Aktørane i Nye metoder legg dei demokratisk utvalde prioriteringskriteria til grunn i arbeidet sitt. Forumet består av ansvarlege helsebyråkratar i dei fire helseregionane. Nye metoder blir kritisert for å vere for langt unna praktisk medisin og berre legge økonomiske omsyn til grunn i vedtaka sine.
Legemiddelfeltet er eit av dei (få) områda der prioriteringsarbeidet har fått praktiske konsekvensar. Paradoksalt nok er det også her prioriteringsarbeidet har fått mest kritikk. Ikkje minst har aktørar på kreftfeltet, både fagfolk, pasientforeningar og legemiddelindustrien, godt hjelpne av media, vore kritiske. Det er særleg framveksten av nye og svært kostbare legemiddel som er årsak til denne kritikken, og kritikken synest rimeleg: Det tek lang tid å gi ny og lovande behandling til alvorleg kreftsjuke som manglar anna behandlingstilbod. Svaret frå Nye metoder er blant anna: Prioriteringssystemet krev god vitenskapeleg dokumentasjon på at kostbar behandling er effektiv, og denne manglar for dei nye legemidla. Dette har blitt særleg sett på spissen rundt persontilpassa medisin, og særleg der pasientar har starta opp eigenfinansiert ny behandling på ein privat institusjon, opplevd god effekt av behandlinga og derfor bede om at det offentlege overtar behandlinga, også ut frå logikken om at prioriteringsprinsippa her er oppfylt. Samtidig er det eit klart brot på idealet som velferdssamfunnet vårt er bygd på, rettferdig og likebehandling når ressurssterke pasientar som har råd til det, kan «kjøpe seg lodd» i private helsetenester, og så, når dei opplever nytte av behandlinga, få det offentlege, oss alle som skattebetalarar, til å finansiere behandlinga (8). Kreftfeltet er det feltet som får udelt mest oppmerksomheit i mediene, som har sterke fagfolk til å slåst for seg, og som i tillegg har ein sterk og rik pasientorganisasjon til å kjempe si sak. Mange kreftformer er frykta, og vi ønskjer alle at alvorleg sjuke pasientar som få rask hjelp. Det spørsmålet som plagar meg er, når så mykje ressursar blir brukt på kreftsjukdommane, kven er det då som ikkje får behandling eller får styrka forsking på feltet for å utvikle ny behandling? Dette er eit viktig spørsmål i velferdsstaten der rettferd og solidaritet med dei svakaste er grunnleggande ideal.
NÅR KOMPLISERTE PRIORITERINGSVURDERINGAR SKAL GJERAST, MÅ FAGFOLK INN
Eit døme på ei pasientgruppe med dødeleg og invalidiserande sjukdom som det tidlegare var dårleg behandlingstilbod for, er den arvelege nevrologiske sjukdommen spinal muskeldystrofi. For kort tid sidan lanserte legemiddelfirmaet Biogen ei ny behandling, nusinersen, «Spinraza». Behandlinga fekk stor merksemd, men det var svært dyrt, i starten fleire millionar per pasient per år. Biogen inkluderte fleire norske barn i forskning, og dei første studiene kunne påvise effekt på dei mest alvorlege formene av sjukdommen. Men sidan effekten ikkje var godt nok dokumentert, og prisen var skyhøg, sa Nye metoder i si første behandling av søknaden nei til behandlinga finansiert av det offentlege. Etter hemmelege pris-forhandlingar og sterkt mediepress, blei behandlinga akseptert av Nye metoder, men på strenge vilkår, som også skapte mediestøy i starten. At prisen var hemmeleg i forhandlingane med firmaet for å press prisen ned, braut også med prinsippet om openheit i prioriteringsarbeidet (9). Nye metoder såg også at fagfolk på feltet måtte vere sentrale i dette arbeidet. Ei nasjonal faggruppe av ekspertar blei sett til å forvalte inklusjon og eksklusjon av pasientar med spinal muskeldystrofi for behandling, blant anna for å kontrollere at nytten var stor nok til å forsvare ressursbruken. Dette er eit spennande forsøk på å bruke prioriteringskriteriene i klinisk praksis. At prioriteringsarbeidet er godt forankra i fagmiljøa, er etter mitt syn heilt avgjerande for legitimiteten av prioriteringsarbeidet. Men spørsmålet er om det også trengst eit sterkt perspektiv utanfrå saman med ekspertane for å kunne vurdere fordelinga av helsetenestene samla. Men andre ord, er det muleg for engasjerte fagfolk å bruke norske prioriteringskriterier i møte med sterkt lidande pasientar som elles manglar gode behandlingstilbod – sjølv om ressursbruken er skyhøg og derfor truar ressurstilgangen til andre trengande sjuke (10)? Etter mitt syn kan og bør ein stille det same spørsmålet til kreftlegar. I tillegg til sterke fagfolk, har kreftfeltet ein uvanleg sterk pasientforening og ikkje minst får kreftpasientar svært stor plass i mediene. Derfor er det viktig å sjå på korleis det norske prioriteringsarbeidet kan styrkast, ikkje minst også å sjå på på alternativ ressursbruk og kva slags pasientgrupper som har store behov og små, men tilgjengelege tilbod.
«Framveksten av dei nye legemidla har altså vist at systemet for prioritering kan og må forbetrast»
GODE SYSTEM KREVS FOR Å IVARETA OMSYNET TIL RETTFERD.
Det er sannsynleg at vi berre har sett starten på framveksten av nye og svært dyre legemidlar. I NOU frå 1997, Lønning 2, gjorde vi framlegg om ei eiga finansieringskjelde for forskning på lovande utprøvande behandling. Dette var for å sikre utprøving av nye behandlingsformer, utan at dette åt av fellesskapet sine midlar til etablert behandling. Dette er etter mitt syn ein tanke som står seg i dagens situasjon, og kanskje i dag meir enn tidlegare.
Framveksten av dei nye legemidla har altså vist at systemet for prioritering kan og må forbetrast. Persontilpassa behandling krev andre metodar for påvising av effekt enn store randomiserte og dobbelt blinde kostbare og tidkrevande studier. Dersom nytte av dei nye persontilpassa behandlingsformene blir avgjort på individnivå, må ein spørje kva slags konsekvensar dette har for prioriteingssystemet vårt. Nye Metoder er under evaluering, og denne evalueringa blir spennande og viktig.
Eg har mange tiår med arbeid kliniske etikk-komitear i sjukhus bak meg. Desse drøftar kompliserte etiske dilemma frå leiarar, klinikarar, pasientar og pårørande. Vanskelege prioriteringsdilemma av alle slag dukkar ofte opp i desse komiteane (11). I kjølvatnet av dette har det oppstått eit behov for å løfte nokre av desse kompliserte prioriteringsspørsmåla opp i det offentlege rommet. I dag fins det ingen slike fora. Etter den andre prioriteringsmeldinga blei eit nasjonalt prioriteringsråd oppretta samansett av ulike fagfolk saman med helsebyråkratar og representantar for allmennheita. Her kunne prioriteringsdilemma drøftast i full offentlegheit og ulike helseteneste-område sjåast i samanheng. Dette rådet hadde openberre svakheiter, det var stort og tungrodd, og det blei nedlagt etter nokre år. Men i dag er det ingen organ der ulike aktørar kan drøfte prioriteringsspørsmål, ikkje minst vekte ulike verdiar og hensyn og sjå ulike fagområde opp mot kvarandre. Fordi det er viktig med ein levande offentleg debatt rundt prioriteringsdilemma, saknar eg eit slikt forum, ikkje minst for å trekke fram grupper som sjølv ikkje har sterke stemmer til å målføre eigne interesser og for å kommunisere spørsmåla ut i media. Senter for klinisk dokumentasjon i Tromsø har til dømes vist store geografiske variasjonar i helseteneste-tilbod, og vist at lavstatus-sjukdommar som KOLS og nokre sjukdommar hos eldre, lir på grunn av for lite ressursar (12, 13). Kven løftar desse fram? Ikkje media, ikkje dei mange av dei andre av ressurs-drivarane i norsk helseteneste.
Men det er det prioriteringsarbeidet handlar om dersom rettferdigheitskriteriet framleis skal vere grunnverdien i norsk helseteneste.
Referanser
- NOU 1987: 23. Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste.
- NOU 1997: 18. Prioritering på ny – Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste.
- NOU 2014:12. Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten.
- Magnussen J. På ramme alvor. Alvorlighet og prioritering. Rapport fra arbeidsgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/pa-ramme-alvor/id2460080/ Lest 20.8.2019.
- NOU 2018:16 Det viktigste først.
- Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering. Meld St. 34 (2015-2016).
- Bringedal, B. 2015. Verdensmester i teoretisk prioritering. Nytt norsk tidsskrift, 79-87.
- Horn M. La lommeboka ligge hjemme! VG 8.4.2019. https://www.vg.no/nyheter/meninger/i/9vpAwp/la-lommeboka-ligge-igjen-hjemme
- Magelssen M, Førde R. Prioritering i helsetjenesten – ni dilemmaer i kjølvannet av Spinraza-saken. Nytt norsk tidsskrift. 2018;35(3-4):279-88.
- Wyller VB. The bedside rationing paradigm and the shortcomings of modernist ethics. Clinical Ethics. 2017;12(2):70-5. doi:10.1177/1477750917691888.
- Magelssen M, Pedersen R, Førde R. Hvordan arbeider de kliniske etikkomiteene? Tidsskr Nor Legeforen 2018 Jan 22;138(2). doi: 10.4045/tidsskr.17.0375. Print 2018 Jan 23.
https://helse-nord.no/Documents/SKDE/SKDE%20Publikasjoner/Eldrehelseatlas%20for%20Norge,%202013-2015%20(SKDE%202017).pdf