Av Kristin V. Reinertsen, overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus og Ingvil Mjaaland, overlege, Avdeling for kreftbehandling, Stavanger Universitetssykehus (i samarbeid med KVIST gruppen).
I september i år møttes 122 onkologer, medisinske fysikere og stråleterapeuter i Oslo til det årlige Stråleterapimøtet – den eneste nasjonale arena der disse tre yrkesgruppene i stråleterapi er samlet. Årets tema var brystkreft, som for nøyaktig 10 år siden, så da passet det bra at konferansemiddagen ble servert i restauranten til 10-års jubilanten Den Norske Opera & Ballett!
Stråleterapimøtet er et årlig møte som har vært avholdt siden 2001. I mange år ble møtet arrangert av KVIST-gruppen ved Statens strålevern (KVIST: Kvalitetssikring i stråleterapi). Fra 2015 er møtet et samarbeid mellom Norsk Forening for Medisinsk Fysikk (NFMF), Norsk Radiografforbund (NRF) og Norsk onkologisk forening (NOF), med KVIST-gruppen som faglig samarbeidspartner. Møtet har en styringsgruppe, en arrangementskomité bestående av en representant fra hver yrkesgruppe, og en programkomité bestående av 2 representanter fra hver yrkesgruppe og KVIST som sekretariat.
Stråleterapimøtet har bred deltakelse fra de tre yrkesgruppene (figur 1) og alle landets ni stråleterapivirksomheter.
Figur 1: Deltakere ved Norsk stråleterapimøte 2015 – 2018.
Programmet ved møtet er en blanding av forelesninger og workshops. I år var to internasjonale foredragsholdere invitert, begge onkologer. Carolyn Taylor er tilknyttet the Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) i Oxford. Tittelen på hennes foredrag var Risk of toxicity after breast cancer radiotherapy. Basert på deres forskningsfunn konkluderte hun med at den absolutte risikoøkningen for senere utvikling av lungekreft eller død av hjertesykdom etter tidligere strålebehandling for brystkreft er lav (< 1%) hos ikke-røykere, men noen få prosent (4%) hos røykere – samtidig som hun understreket at den absolutte gevinsten av strålebehandling ved brystkreft også er noen få prosent.
Birgitte Vrou Offersen, professor ved Aarhus Universitetssykehus og leder av stråleterapigruppen i Dansk Brystkreft Gruppe (DBCG) foreleste om aktuelle studier for strålebehandling ved tidlig brystkreft med fokus på hypofraksjonert behandling. Man var i de skandinaviske landene lenge skeptiske til hypofraksjonering etter at det ble kjent at et stort antall brystkreftpasienter hadde utviklet svært alvorlige senskader som følge av slik behandling på 1970 og -80 tallet. Positive resultater fra store studier i Canada og UK, bedre kunnskap innenfor strålebiologi og innføring av moderne stråleterapiteknikker, sammenholdt med økende ventelister ved egne stråleterapiavdelinger, førte til at man i 2009 besluttet å starte en studie for lymfeknute-negative brystkreftpasienter (DBCG Hypo Trial), der moderat hypofraksjonert strålebehandling, 40 Gy/15 fraksjoner ble sammenliknet med konvensjonell fraksjonering, 50 Gy/25. Fra Norge deltok to sentre med til sammen 82 av totalt 1832 pasienter. Resultater etter 5 år ble publisert på årets ESTRO-konferanse og viste at hypofraksjonert helbrystbestråling ikke innebar økt risiko for indurasjon i brystet og at residivraten var svært lav i begge grupper, 1.1% i hyopfraksjoneringsarmen og 1.4% ved konvensjonell fraksjonering. Dette førte til at man i Danmark innførte 40 Gy/15 fraksjoner som standard for pasienter med indikasjon for postoperativ strålebehandling etter brystbevarende kirurgi.
Samme fraksjonering utprøves nå i Skagen Trial 1 for høy-risiko brystkreftpasienter med indikasjon for lokoregional strålebehandling, også denne gang med deltakelse av flere norske sentre. Primært endepunkt er ipsilateralt lymfødem med stratifisering etter senter, kjemoterapi og boost. Studien har hittil inkludert 1453 pasienter, derav 244 fra Norge. Inntegning av målvolum gjøres etter ESTRO consensus guidelines og all boostbestråling gis som simultan integrert boost (SIB).
Aksellerert delbrystbestråling, fundert på kunnskap om at de fleste lokale residiv vil opptre i indeks-kvadranten, ble utprøvd i DBCG PBI studien som inkluderte lavrisikopasienter etter brystbevarende kirurgi. Resultater etter 4 år har ikke vist økt morbiditet sammenliknet med standard helbrystbestråling og svært lav risiko for lokalt tilbakefall i begge armer. I den britiske IMPORT low studien fant man etter 5 år også svært lav lokalresidivrate, på nivå med risiko for kontralateral cancer.
Den lave sannsynligheten for lokalt tilbakefall i ovennevnte studier danner grunnlaget for den såkalte Natural trial, der hypotesen er at å utelate strålebehandling hos lavrisikopasienter etter brystbevarende kirurgi ikke medfører uakseptabel høy risiko for lokalt tilbakefall, sammenliknet med pasienter som får delbrystbestråling. Studien har allerede startet i Danmark og i Norge planlegger vi å inkludere de første pasientene i løpet av første halvdel av 2019.
På planleggingsstadiet befinner seg ytterligere to studier. DBCG RT recon Trial skal undersøke om forskjell i tidspunkt for rekonstruksjon i forbindelse med primær kirurgi or brystkreft er av betydning for utkommet hos pasienter med indikasjon for postmastektomi stråleterapi. Inntegning av målvolum etter rekonstruksjon vil bli gjort etter felles retningslinjer. Til sist ble en enarmet studie for utvelgelse av pasienter som vil ha nytte av protonterapi presentert. Det vil i hovedsak være pasienter med indikasjon for inklusjon av parasternale lymfeknuter, men også pasienter med bilateral cancer, unge pasienter med høy dose til kontralateralt bryst, uvanlig anatomi eller regionalt tilbakefall vil kunne være aktuelle kandidater. Norsk deltakelse i denne studien vil kunne gi svært viktig kunnskap om bruk av protonterapi for brystkreftpasienter, som også vil være nyttig når vi får egne protonsentre i Norge.
I tillegg til de inviterte internasjonale foredragsholderne deltok flere nasjonale foredragsholdere. Seks av de ni sykehusene som tilbyr stråleterapi var representert med foredragsholdere, og alle tre yrkesgruppene bidro. Tema i disse innleggene favnet bredt, og omhandlet bl.a. epidemiologi, pasientinformasjon, akutt og sen toksisitet, muligheter og utfordringer ved nye planleggings- og strålebehandlingsteknikker, og arbeidet med å utarbeide Nasjonale retningslinjer for inntegning av risikoorganer.
Våren 2018 sendte programkomitéen spørsmål til stråleterapisentrene for å kartlegge dagens praksis for stråleterapi av brystkreft i Norge. Svarene på disse ble presentert i ett av de innledende foredragene sammen med virksomhetsdata til KVIST (figur 2).
Figur 2: Antall pasienter som mottok strålebehandling for brystkreft ved norske sykehus i 2017, fordelt på kurativ og palliativ intensjon.
En viktig del av Norsk Stråleterapimøte er workshops, der stråleterapiavdelingene i forkant av møtet får tilsendt pasientcase som vurderes og planlegges ut fra lokale retningslinjer. Ved årets møte ble det sendt ut én case for inntegning av målvolum og risikoorganer og én case for doseplanlegging (med allerede inntegnede volumer), samt spørsmål om planlegging og behandling. Alle stråleterapisentrene leverte svar for begge casene. KVIST-gruppen har programvare for samling og bearbeiding av de innsendte resultatene, og disse ble presentert på møtet. I tillegg var noen av avdelingene invitert til å presentere sin «løsning» for casene. Det var satt av god tid til paneldebatt og diskusjon rundt forskjeller og likheter i faglig praksis under workshopen. I etterkant av møtet får deltakerne også tilgang til alle resultatene fra workshopen, slik at man kan diskutere videre lokalt.
Som forventet varierte inntegning av målvolum og risikoorgan noe mellom de ulike stråleterapisentrene. Intensity modulated radiation therapy (IMRT) og volumetric modulated arc therapy (VMAT) er avanserte behandlingsteknikker innen stråleterapi. Når det gjelder brystkreft, synes det som om (hybrid) IMRT/VMAT benyttes i økende grad ved et økende antall sentre – i hvert fall der parasternale lymfeknuter ønskes inkludert. Sammenlikningen av slike planer med de mer konvensjonelle planene var illustrativ og lærerik. Da inntegning av både målvolum og valg av teknikk har relativt stor betydning for dose også til risikoorganer, håper vi gjennomgangen av forslagene fra de ulike stråleterapisentrene har bidratt til økt bevisstgjøring rundt flere viktige faktorer ved strålebehandling ved brystkreft.