Nasjonalt screeningprogram for tarmkreft fra 2021

De første invitasjonene i Tarmscreeningprogrammet blir etter planen sendt ut mot slutten av 2021. Innen utgangen av 2024 skal programmet være landsdekkende.

Kolorektalkreft er den nest hyppigste kreftformen i Norge. Årlig får om lag 4400 nordmenn diagnosen, og rundt 1600 dør årlig av tarmkreft. I løpet av de siste 70 årene har tarmkreftforekomsten nesten 3-doblet seg i Norge, en negativ utvikling som er helt annerledes enn i de andre skandinaviske landene uten at vi kjenner årsaken til dette (Figur 1).

Tarmkreft oppstår fra adenomer og sagtakkete polypper i tarmslimhinnen. Det kan gå mange år fra utvikling av polypp til invasiv kreft, og blant annet derfor er sykdommen egnet for screening. Screening for tarmkreft kan redusere sykdomsspesifikk død, og noen screeningmetoder kan også redusere forekomst ved at de benigne polyppene oppdages og fjernes. Det er kun to metoder som er evaluert i prospektive studier: Guaiac-basert test for blod i avføringen 2. hvert år reduserer sykdomsspesifikk død med 14%, mens sigmoidoskopi reduserer sykdomsspesifikk død med 28% og forekomst med 18%.1 I dag har immunologisk test for blod i avføringen (iFOBT) tatt over som den foretrukne screeningtesten for blod i avføringen, mens bruk av sigmoidoskopiscreening er lite utbredt. Noen få land, deriblant USA, Polen og Tyskland, tilbyr koloskopi som primær screeningmetode. Det foreligger ikke resultater fra prospektive studier med tanke på effekt på sykdomsspesifikk død for verken iFOBT eller koloskopi.

---

ØYVIND HOLME, Nasjonal koordinator for Tarmscreeningprogrammet, Helse Sør-Øst

---

PILOTPROSJEKT 

Som en forberedelse til et nasjonalt screeningprogram i Norge ble det i 2012 etablert en pilotstudie i Vestre Viken og Østfold. 140 000 personer har siden da blitt randomisert til screening med enten iFOBT 2. hvert år inntil 4 ganger, eller til sigmoidoskopi èn gang. Prosjektet har gitt verdifull erfaring om organisering og deltakelse: 52% av de inviterte møtte til sigmoidoskopi, mens 58% leverte avføringsprøve ved første gangs invitasjon. Etter 3 runder har 68% av deltakerne i iFOBT gruppen levert avføringsprøve minst en gang. Manuskriptet som beskriver screening-funnene er til revisjon i et anerkjent internasjonalt tidsskrift. 

ANBEFALING OM SCREENING 

Høsten 2016 anbefalte det nasjonale prioriteringsrådet at tarmscreening skulle innføres i Norge.2 Sommeren 2017 leverte en ekspertgruppe under ledelse av Helsedirektoratet en anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet om innføring av tarmscreening.3 Rapporten anbefalte iFOBT som standard screeningmetode når programmet starter opp med en gradvis overgang til koloskopi som primær metode når tilstrekkelig kapasitet er etablert. Rapporten anbefalte videre at deltakerne skal inviteres det året de fyller 55 år. Ekspertgruppen anbefalte at iFOBT skal gjentas 2. hvert år i en 10-årsperiode (inntil 5 ganger), mens koloskopi skal tilbys en gang (ved 55 års alder).

 

«Personellbehovet er stort. Programmet vil medføre 20-50 000 ekstra koloskopier årlig»

 

ORGANISERING 

Helse- og omsorgsdepartementet ga i 2018 de regionale helseforetakene, under ledelse av Helse Sør-Øst, oppdraget å innføre Tarmscreeningprogrammet i Norge, og det ble etablert en interregional styringsgruppe. Hver region er organisert som egne delprosjekter med ansvar for opplæring og rekruttering av nødvendig personell og utrulling i sin region. Personellbehovet er stort. Det er beregnet at et fullt utrullet iFOBT program vil medføre om lag 20 000 ekstra koloskopier årlig, mens et fullt utrullet koloskopiprogram krever om lag 50 000 ekstra koloskopier hvert år.3 

I tillegg er det et eget IKT-prosjekt (ScreenIT), og Akershus universitetssykehus har fått i oppdrag å ha landsfunksjon for analyse av avføringsprøvene. iFOBT prøven tas hjemme av deltakerne, og det er ikke nødvendig med noen forberedelser i form av diettrestriksjoner eller medikamentendringer (f.eks bruk av blodfortynnende.) Deltakerne returnerer prøven i en ferdig frankert returkonvolutt. Deteksjonsgrensen for positiv test er 15 mcg Hb/g avføring, som er den samme grensen som er benyttet i pilotprosjektet. Omtrent 5% av deltakerne vil ha en verdi over denne grensen, og den positive prediktive verdien for tarmkreft er om lag 5%. Sensitiviteten for tarmkreft ved en-gangs testing er ca 75% (Figur 2). 

EFFEKTEN AV SCREENING 

Fordi det ikke finnes prospektive studier på verken iFOBT eller koloskopi som screeningmetoder, er det vanskelig å fastslå effekten av screeningprogrammet. For en gjennomsnittlig 55-åring, er 10-års risikoen for å dø av tarmkreft 0,30%. Hvis vi antar at screening med iFOBT reduserer sykdomsspesifikk død med 25%, kan 10-års risikoen reduseres til 0,23%. Med andre ord må man screene omtrent 1000 personer i 10 år for å redde 1 person fra å dø av tarmkreft. 

Langtidseffekten av iFOBT er ukjent, men i en nylig publisert artikkel med 30 års oppfølging av to av screening-studiene der guaiac-baser test for blod i avføringen ble benyttet som screeningmetode, var den relative risikoreduksjon 0,90 (95% KI 0,82-0,98) i screeninggruppen sammenlignet med gruppen som ikke ble tilbudt screening.4 Hvis dette resultatet overføres til norske forhold, vil en 10% relativ risikoreduksjon for død av tarmkreft medfører en absolutt risikoreduksjon fra 2,9% til 2,6%, hvilket betyr at om lag 330 nordmenn må inviteres til screening for å redde en person fra å dø av tarmkreft i løpet av de neste 30 år. 

BIVIRKNINGER AV SCREENING 

Screening kan ha bivirkninger på mange områder, både på kort sikt som følge av koloskopi med polyppfjerning og mer langtidsvirkninger på mental helse og livsstil. Dette er undersøkt grundig i pilotprosjektet: Av om lag 10 000 koloskopier var det 7 perforasjoner og 67 blødninger, de aller fleste forbundet med polyppfjerning (upubliserte data). Fire deltakere døde innen 30 dager etter koloskopien. Etter journalgjennomgang viste det seg at ett av disse dødsfallene sannsynligvis kunne relateres til screeningundersøkelsen. I to gjennomførte doktorgradsprosjekter ser det ikke ut til at screening for tarmkreft har negativ innvirkning på angst og depresjon eller på livsstilsvalg.5, 6 

DIAGNOSTIKK OG TEKNIKK 

«Personellbehovet er stort. Programmet vil medføre 20-50 000 ekstra koloskopier årlig»13 

LÆRENDE SCREENINGPROGRAMMER 

Da det ikke finnes randomiserte studier på verken iFOBT- eller koloskopiscreening, er det viktig at det norske screeningprogrammet organiseres på en slik måte at programmet kan monitoreres og evalueres. Det er Kreftregisteret som har ansvar for monitorering og kvalitetssikring. Det er planlagt en gradvis og styrt implementering av både iFOBT og overgang til primær koloskopiscreening som vil gi mulighet for kontinuerlig monitorering og endring av screeningprogrammet dersom det skulle være nødvendig. Kreftregisteret har etablert nye nettsider der interesserte kan lese flere detaljer om det norske screeningprogrammet og hvordan primær koloskopiscreening er tenkt implementert randomisert (www. tarmscreening.no). 

FOKUS PÅ KVALITET 

I etableringsfasen av det norske tarmscreningprogrammet har det vært et sterkt fokus på kvalitet. Det er etablert en egen endoskopiskole med 4 ulike kurs for å sikre kvalitet på koloskopiopplæring (www. endoskopiskolen.no). Faggruppen for gastrointestinal patologi i Den norske patologiforening har sammen med engasjerte patologer i pilotprosjektet laget en egen veileder i patologi som vil bli publisert på www. tarmscreening.no. I løpet av høsten vil det foreligge e-opplæringskurs både innen gastroenterologi og patologi. 

Fagmiljøene har også besluttet at både gastroleger og patologer skal oppfylle bestemte krav før de kan delta i Tarmscreeningprogrammet. Leger som koloskoperer i screeningprogrammet må kunne vise til en minimums adenom deteksjonsrate på 25%, en cøkum intubasjonsrate > 90% og at pasientene rapporterer om smerter ved undersøkelsen i < 15% av koloskopiene. For patologene er det krav om bestått elektronisk test etter gjennomført e-læringskurs. På denne måten forsøker Tarmscreeningprogrammet å oppnå høy kvalitet og mest mulig lik behandling av screeningdeltakere i hele landet. 

TIDSPLAN OG UTFORDRINGER 

Etter planen skal de første 55-åringene inviteres til iFOBT-screening høsten 2021. Helse Sør-Øst, Helse Vest og Helse Nord har rapportert at alle deres helseforetak vil klare å motta hele det aktuelle 55-årskullet i sine regioner neste høst. For å få til det, skal helseforetakene ansette og lære opp nye leger, sykepleiere og ingeniører. Personellbehovet er ikke så stort i starten, men det er allerede sterkt press på koloskopi og patologi-ressurser i Norge i dag, og behovet øker raskt når nye årskull inviteres til screening. Like viktig er at det foreligger et fungerende IKT-verktøy for å fange opp koloskopi- og patologi-data. Her ligger det mange utfordringer som må løses det neste året.

 

«Kvalitet er i fokus. Gastroleger og patologer skal oppfylle bestemte krav før de kan delta i programmet»

 

Referanser:

1. Holme O, Bretthauer M, Fretheim A, et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD009259.
2. Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tykk- og endetarmskreft. Volume 2017.
3. Helsedirektoratet 2017. Nasjonalt screeningprogram mot tarmkreft. Status og anbefalinger.
4. Shaukat A, Kaalby L, Baatrup G, et al. Effects of Screening Compliance on Long-term Reductions in All-cause and Colorectal Cancer Mortality. Clin Gastroenterol Hepatol 2020.
5. Knudsen MD, Hjartaker A, Olsen MKE, et al. Changes in health behavior 1 year after testing negative at a colorectal cancer screening: a randomizedcontrolled study. Eur J Cancer Prev 2018;27:316-322.
6. Kirkoen B, Berstad P, Botteri E, et al. Do no harm: no psychological harm from colorectal cancer screening. Br J Cancer 2016;114:497-504.