Av Kathrine F. Vandraas, Lege i spesialisering, Radiumhospitalet
Kathrine F. Vandraas
Sjelden kurere, ofte lindre, alltid trøste er et mantra vi kjenner godt. Så var det kanskje ikke Hippokrates som sa det, men uansett opphavsmann så er meningsbyrden for onkologer særlig stor. Vi jobber i skjæringspunktet mellom liv og død, blant mennesker i livskrise og lidelsen kan være stor. Det er unntakstilstand for pasienten og de pårørende, for oss er det hverdag. Hva gjør det med oss?
En kollega fortalte at hun hadde vært på kino. Det hadde vært en forferdelig trist og tragisk film der små barn hadde omkommet i en husbrann. Mot slutten av filmen så min kollega rundt seg og observerte at det ikke var et øye tørt, alle satt og gråt, berørt av de sterke inntrykkene. Selv hadde hun ingen følelsesmessig reaksjon. Har jeg blitt kynisk?, spurte hun sine kollegaer rundt lunsjbordet. Mange kan nok kjenne seg igjen. Det skal mer til før vi blir berørt, og punktet for hva vi berøres av flyttes nok med årene. En nødvendig overlevelsesmekanisme, eller et skritt mot kynisme? Noen klarer å balansere en hel karriere mellom å være en god, empatisk lege, og samtidig ikke miste kjølen for eget følelsesliv. Kravene som stilles til oss er høye – arbeidsmengden øker, kompleksiteten i det kliniske arbeidet øker, det samme gjør mengde papirarbeid – mens følelsen av medbestemmelse og kontroll på egen arbeidssituasjon kanskje uteblir. Man kan føle seg som en brikke i et stort maskineri. For mange blir arbeidshverdagen, og balansen mot privatlivet, på et eller annet tidspunkt vanskelig. Onkologer løper større risiko for såkalt ”compassion fatigue” og utbrenthet enn andre arbeidsgrupper og andre medisinske spesialiteter, noe som ofte kobles til det spesielt utfordrende emosjonelle aspektet ved arbeidet vårt (1).
Compassion fatigue, som på norsk har blitt oversatt til empatiutmattelse, karakteriseres i litteraturen ofte av to dimensjoner; både at man er ”too tired to care” og at man i et forsøk på å beskytte seg selv ikke lenger klarer å vise empati for sine pasienter i like stor grad som tidligere (2). Utbrenthet, et begrep introdusert i midten av 70-årene av psykolog Herbert Frudenberger (3), er en tilstand kjennetegnet av fysisk og emosjonell utmattelse, kynisme og depersonalisering – altså en følelse av manglende engasjement eller likegyldighet i møte med pasienter, og følelse av faglig utilstrekkelighet (4). Dette oppstår over tid når arbeidet, i kombinasjon med utfordringer utenfor jobb, overstiger mestringsevnen. Prosessen er gradvis og progressiv. Utbrenthet og compassion fatigue er overlappende begreper, men et viktig skille synes å være at man kan oppleve utbrenthet uten å være direkte involvert i andres smerte og lidelse, mens compassion fatigue er direkte knyttet til nettopp dette.
Prevalensen av utbrenthet blant onkologer synes å ha økt dramatisk siste tiår. I en stor amerikansk studie, oppgav over 60% av de spurte legene symptomer på utbrenthet, og følelse av frustrasjon, emosjonell utmattelse og mangel på arbeidstilfredshet, var vanligst (5). I 2014 oppgav 45% av alle medlemmene i ASCO at de hadde opplevd emosjonell utmattelse og depersonaliseringssymptomer (6). I Europa varierer prevalensen av symptomer på utbrenthet fra 50% til nesten 80% i utvalgte publikasjoner (7).
Hvor empatisk er du?
Empati, evnen til å forstå og dele andres følelser, er en essensiell klinisk ferdighet. Det er vist at legens evne til empati går hånd i hånd med pasientens tilfredshet, men det er også vist å være positivt for den utøvende legens helse og profesjonelle tilfredstillelse (8). Dette er lett å kjenne seg igjen i; den følelsen man får når man er til nytte for en annen, når man møtes på et emosjonelt plan, den er berikende. Når man undersøker hvor empatiske onkologer faktisk er i møte med pasienter, kan det virke som mange velger å distansere seg. For eksempel i en studie der man analyserte samtaler mellom onkologer og pasienter med lungekreft, så man at i situasjoner der pasienten gav åpenbare emosjonelle tegn eller signaler, responderte legen med empatiske utsagn eller atferd kun i 10% av tilfellene (8). Det vanligste var å skifte til et biomedisinsk spørsmål eller utsagn. Velger man å bli onkolog er man jo stort sett i stand til å utvise empati, så hvorfor man velger å ikke gjøre det, kan skyldes at man mangler kognitivt og emosjonelt overskudd til å gjøre det. Arbeidsmengde og tidspress øker også risikoen for at man distanserer seg fordi man vet det krevende å gå inn i det. Paradokset er at for å kunne sitte igjen med det positive utbyttet av en vanskelig samtale, synes det nødvendig at vi utviser en viss grad av empati. På denne måten skapes en ond sirkel. Forskning tyder også på at med økende erfaring, øker risikoen for at man blir ”desensitisert” for andres smerte. Eldre leger oppfatter for eksempel lavere grad av lidelse når de vurderer pasienter sammenlignet med mindre erfarne leger (8). Å vedlikeholde evne til empati i løpet av en yrkeskarriere kan altså være utfordrende.
Det er en misforstått tanke hos den enkelte at symptomer på utbrenthet skal håndteres alene, bare ved å jobbe mer og hardere.
Det er identifisert flere risikofaktorer for utbrenthet, både aspekter ved arbeidsplassen og ved individet. Høyt arbeidspress, mye og krevende direkte pasientkontakt over lang tid, høye prestasjonskrav, tidspress, lav grad av forutsigbarhet og autonomi er alle kjennetegn ved organisasjoner der arbeidstakere løper risiko for utbrenthet (9). I onkologi trekkes særlig kontinuerlig eksponering for alvorlig sykdom og død frem som ytterligere potensielle stressorer (9). Mangel på sosial støtte og veiledning på jobb er også viktige risikofaktorer. En personlighetstype karakterisert av høy grad av samvittighet og arbeidsmoral, alexitymi (manglende evne til å snakke om følelser) og psykologisk sårbarhet, er også forbundet med økt risiko for utbrenthet. Utbrente leger har høyere risiko for å gjøre feil og tilby dårligere pasientbehandling enn friske leger. Risikoen for sykefravær, somatisk og psykisk sykdom og langvarig sykemelding øker (9).
Vi ber om hjelp
Aldri før har så mange leger benyttet seg av rådgivningstilbudet ved Villa Sana. ”Om det er fordi flere faktisk har behov for det eller om leger har blitt flinkere til å ta egen helse på alvor, vet vi ikke”, sier Tron Svagård, som er daglig leder. Men behovet er åpenbart stort. Over 3000 leger har deltatt på kurs og rådgivning siden oppstarten i 1998, og så langt i 2017 har 260 leger vært her, enten alene eller sammen med partner. Etterspørsel etter parkursene er økende.
«De som kommer hit har over lengre tid hatt det slitsomt”, sier Svagård. ”Vi foretrekker begrepet ”slitne” leger, fremfor ”utbrente” leger – sistnevnte virker så endelig; vi mener derimot det er et stort potensiale for å få det bedre. Tilbudet her er ikke behandling eller terapi, det er et rådgivnings- og kurstilbud. I dette ligger et fokus på helse fremfor sykdom. Hit trenger man ikke henvisning, man kan bare ringe, og det er ingen journalføring. Her er det fokus på helsebringende tiltak», forteller han.
Tilbudet ved Villa Sana kom etter at man på 70- og 80-tallet merket et økende behov for ressurser og kunnskap knyttet til legers egenomsorg. Leger ventet for lenge og hadde høyere terskel for å be om hjelp enn andre yrkesgrupper. I regi av Legeforeningen ble kollegatilbudet Lege for Lege utviklet, og etter hvert kom behovet også for et fysisk sted å komme til. Fordi Modum Bad hadde hatt mye helsepersonell til behandling tidligere, ble dette et naturlig sted å legge dette tilbudet. Konklusjonen ble et prøveprosjekt over 3 år, og et helt nytt bygg, lagt til et skjermet stykke jord et stykke unna resten av Modum Bad, som ble kalt Villa Sana. Siden har tilbudet og etterspørselen vokst, og fra 2008 har Villa Sana hatt løpende avtale om fortsatt drift.
Så hva er grunnen til at leger kommer hit? I følge Svagård er det ofte kombinasjonen av en slitsom arbeidshverdag og forhold i privatlivet som samlet sett blir for mye for den enkelte å stå i – ofte er det en hendelse hjemme innenfor det siste året som utløser kontakten. Tilsynssaker på jobb er langt sjeldnere årsaken, faktisk tilskrives det færre enn 10% av henvendelsene. Depresjonssymptomer og følelse av omsorgstretthet er det mange som har. Balansen mellom livet hjemme og på jobb, også kalt «home-work-interface», anerkjennes i økende grad når det kommer til å å forebygge slitne leger. Å forebygge ”jobb-hjem-stress” er et viktig fokus område. Villa Sana har et pågående Phd arbeid med nettopp dette som tema.
Så hvordan kan man vite om man bør vurdere et opphold her? Hva er faresignalene vi bør være oppmerksomme på? I følge Svagård er det noen ting som går igjen. ”Vi ser at mange bruker mer og mer fritid på jobbrelaterte ting, og at det blir en slags grenseløshet mellom livet på jobb og livet hjemme. Ofte går dette hånd i hånd med emosjonelle endringer, kanskje særlig økende irritabilitet, at man for eksempel er mer sint på barna/partner enn før. Negative tanker og følelser kan gjøre seg gjeldende, man kan gå inn i en depressiv modus, med gledesløshet og konsentrasjonsvansker – og man begynner kanskje å lure på; klarer jeg ikke jobben min lenger? Mange opplever tretthet, men sliter samtidig med søvnvansker. Noen tyr til selvmedisinering og rus. For mange kan det bli en spiral med isolasjon, mistrivsel og ensomhet”.
Tron Svagård, daglig leder ved Villa sana.
På Villa Sana består en typisk dag av undervisning, samtale, stressmestring og fysisk aktivitet. Når partner er med er det fokus på relasjonen, og ikke bare den enkelte; ”jeg”,”du” og ”vi”, med hovedfokus på ”vi”. Temaene for samtalene kan være avstand/nærhet, kommunikasjon, utroskap og tillitsproblemer. Par kan komme på rådgivningsdager eller ukeskurs, der to hele dager er satt av til kommunikasjonstrening. Når legen kommer alene, er det viktig å kartlegge hva som er viktig for den enkelte å snakke om nå, og forsøke å finne mer hensiktsmessige mestringsstrategier knyttet til disse utfordringer. Dette kan for eksempel være å søke sosial støtte i større grad, dele mer, endre konkrete rutiner, og å droppe unngåelse, ønsketenking og selvanklagelse. Det er også viktig å øke kunnskapen om hjelpetilbud man har på jobb, og hvilke kanaler man kan bruke for å ta opp vanskelige forhold på arbeidsplassen. Det kan være kollegastøtte, enten på jobb eller en ekstern – slik som Legeforeningens helsetjenestetilbud Lege-for-Lege, som nå består av 140 leger som hjelper kollegaer med psykisk eller somatisk sykdom. Tar man kontakt her får man tilbud om tre gratis samtaler. Andre viktige kanaler er tillitsvalgt og verneombud.
Så spørsmålet er jo da om det virker? På Villa Sana angir de fleste at forventningene til oppholdet har blitt innfridd, og at de føler seg bedre rustet til å klargjøre vanskelig forhold i eget liv og yrkeshverdag, og håndtere livssituasjonen sin på en bedre måte etter endt kurs. Doktorgradsarbeidet til Karin Rø som utforsket nettopp effekten av rådgivningstilbudet her, nådde samme konklusjon, og observerte lavere grad av depresjon, utbrenthet og jobbstress blant leger etter endt kurs sammenlignet med ved behandlingsstart (10). Fra nyttår startes et nytt Phd prosjekt opp som kvantitativt og kvalitativt vil undersøke hvordan det går med legene som kommer hit, sett over tid, og hva det er som hjelper.
Men hva kan vi gjøre for å forebygge at vi blir så slitne at både jobb og privatliv blir skadelidende? Nøkkelen, tror Svagård, er å ha flere bein å stå på – ”vern om egeninteresser, ikke la ”yrkeskallet” vippe over. Bli flinkere til å bruke kollegaer, tillitsvalgt apparat, verneombud, tilbud i regi av Legeforeningen når dere har behov. Også er det de generelle tingene knyttet til arbeidsplassen – kanskje er 90% er gitt av de rammene vi jobber under, men 10% kan vi gjøre noe med selv. Vi må konsentrere oss om de 10%, det er energilekkasje å ha fokus på de 90% vi uansett ikke kan endre. Jeg tror det var derfor streiken om stillingsvern engasjerte så mange- vi følte at en av de få tingene vi fremdeles har en viss råderett over selv var truet. Jo mindre medbestemmelse og autonomi man har over egen hverdag, jo mer stressinduserende er det”.
Veien videre
Konsekvensen av compassion fatigue og utbrenthet avhenger av hva den enkelte arbeidstaker og arbeidsplassen gjør når symptomene utvikler seg. Interessant nok er ikke ivaretakelse av egen mental helse noe vi undervises i i løpet av medisinstudiet eller spesialiseringen. Tvert i mot ser vi kanskje rundt oss på jobb og tenker at dette takler tilsynelatende alle veldig godt så dette burde jeg også mestre. Det burde vi kanskje endret på – for det å gjenkjenne symptomer og tidlig intervenere i en slik negativ spiral kan reversere syndromet utbrenthet. Alle vil vi oppleve å føle oss frustrert, uengasjert, oppgitt og irritable på jobb, men spørsmålet er hvor ofte det skjer, hvor dyptgående og dominerende disse følelsene blir, og hva vi gjør når vi merker at det begynner å bli slitsomt. Å ha gode kollegaer rundt seg som man snu seg til, men som også selv spør når de ser at man sliter, kan tjene som en ventil for å lufte ”lidelsestrykket”. Sosial støtte vet vi forebygger utbrenthet. Å fremme en åpenhetskultur i et kollegium er viktig slik at terskelen holdes lav for å snakke om disse tingene, dette gjelder i særlig grad for yngre kollegaer som har høyere risiko for å ”ta med seg jobben hjem”. Det er en misforstått tanke hos den enkelte at symptomer på utbrenthet skal håndteres alene, bare ved å jobbe mer og hardere. Denne utfordringen gjelder kanskje spesielt store kreftavdelinger der kravet til profesjonalitet, til prestasjon og akademiske kvalifikasjoner er så høyt at det kan oppleves som at det ikke er rom for ”svakhet”. Å vedlikeholde egen evne til empati, og å finne en balanse mellom å identifisere seg med og sette seg inn i andres følelser og lidelse, uten å slite seg selv ut eller bli distansert og kynisk, er en utfordring hver enkelt må løse som best man kan. Balanse mellom arbeidsliv og privatliv, som Tron Svagård og forsker Karin Rø trekker frem, står igjen som en nøkkel.
Tilbake til min dyktige kollega som lurte på om hun hadde blitt kynisk. Noen dager senere hadde jeg mulighet til å bli med henne i en poliklinisk konsultasjon med en ung pasient med uhelbredelig kreftsykdom. Pasienten hadde små barn som hun nå skulle dø fra og situasjonen var håpløs og tragisk. Min kollega var varm, omsorgsfull, empatisk – og hun virket oppriktig berørt. Da konsultasjonen var ferdig snakket vi om pasienten noen minutter før vi sa god helg og gikk hvert til vårt. Jeg tenkte at hvis mitt emosjonelle kompass var som hennes etter 30 år som onkolog så skulle jeg være fornøyd. Så får det bare være at jeg slutter å gråte på kino med årene.
Referanser:
- Kleiner S Wallace JE. Oncologist burnout and compassion fatigue: investigating time pressure at work as a predictor and the mediating role of work-family conflict. BMC Health Serv Res. 2017 Sep 11;17(1):639.
- Back AL, Deignan PF, Potter PA.Compassion, compassion fatigue, and burnout: key insights for oncology professionals. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2014:e454-9. doi: 10.14694/EdBook_AM.2014.34.e454.
- Freudenberger HJ. Staff burn-out. J Soc Issues. 1974; 30: 159-165
- Schaufell WB, Leiter MP, Maslach C. Burnout: 35 years of research and practice. Career Dev Int. 2009; 14 :204-220
- Allegra CJ, Hall R, Yothers G. Prevalence of burnout in the U.S oncology community: results of a 2003 survey. J Oncol Pract. 2005; 1: 140-147
- Shanafelt TD, Gradishar WJ, Kosty M, et al. Burnout and career satisfaction among US oncologists. J Clin Oncol. 2014; 32: 678-686
- Blanchard P, Truchot D, Albiges-Sauvin L, et al. Prevalence and causes of burnout amongst oncology residents: a comprehensive nationwide cross sectional study. Eur J Cancer. 2010; 46: 2708-2715
- Gleichgerrcht E , Decety J. The relationship between different facets of empathy, pain perception and compassion fatigue among physicians. Front Behav Neurosci. 2014; 8: 243.
- rufelli DC, Bensi CG, Garcia JB, et al. Burnout in cancer professionals: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2008; 17: 524-531
- Rø KE1, Gude T, Tyssen R, Aasland OG. Counselling for burnout in Norwegian doctors: one year cohort study. BMJ. 2008 Nov 11;337:a2004. doi: 10.1136/bmj.a2004.