Møtereferat fra ”Cancer in young women: Pregnancy and fertility”

 

Av Hanne StensheimKonst. overlege, PhD, Avdeling for kreftbehandling, Ullevål Oslo Universitetssykehus HF

---

I februar var jeg så heldig å få delta på et jubileumssymposium i Leuven, Belgia, med tittelen ”Cancer in young women: Pregnancy and fertility”. For vel ti år siden møtte initiativtager til møtet, professor Frédéric Amant, en gravid pasient som han diagnostiserte med kreft. Hun ba han om å finne ut av hvordan hun kunne bære fram barnet og samtidig bli behandlet best mulig mot sin kreftsykdom. Dette pasientmøtet inspirerte han til å forske på dette temaet, kreft under graviditet, og det har resultert i ti års systematisk forskning ved Leuven, og oppbygging av International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP).

Leuven er Belgias Oxford eller Cambridge. Universitetssykehuset Gaisthuisberg og forskningsmiljøet ved universitetet KU Leuven har blitt et referansesenter i Belgia, men også omkringliggende land, når det gjelder utredning og behandling av kreft under graviditet. Dronning Mathilde av Belgia kastet glans over åpningssesjonen, og en rekke anerkjente internasjonale forskere holdt innlegg i løpet av de to dagene symposiet varte. I tillegg var vi alle inviterte til å delta på en disputas den første kvelden, selvfølgelig i tråd med møtets tema, der Sileny Han forsvarte sin avhandling ”Breast Cancer During Pregnancy; staging, treatment and maternal prognosis”.

Kreft diagnostisert under graviditet har vært beskrevet i flere århundre, og ofte i negative termer med tanke på sykdomsutvikling og prognose. Dr. Samuel W. Gross skrev ”Practical treatise on tumours of the mammary gland”utgitt i 1880, der han beskriver dette med følgende ord: ”When, however carcinoma appears during pregnancy or during lactation, its growth is wonderfully rapid, and its course is excessively malignant”. På midten av 1900-tallet var det omdiskutetert om gravide med brystkreft eller malignt melanom skulle kunne få kirurgisk behandling, og man var heller ikke enige om det var trygt for residivfrie unge kvinner å bli gravide etter kreftbehandling.

På symposiet i Leuven ble ulike tema belyst som oppsummerte dagens viten om gravide med ulike krefttyper og en del om fertilitet etter kreft for unge kvinner. Utredningen av en mistenkt malign sykdom hos en gravid kvinne bør tilsvare den som ikke gravide kvinner gjennomgår, med få unntak. Ultralyd og laboratorieanalyser er jo ikke skadelige for fosteret, men er ikke alltid tilstrekkelige metoder. MR kan gjennomføres når man ikke kommer til målet med annen modalitet, men man er forsiktig i første trimester, og gadolinumkontrast skal ikke brukes. CT kan også gjøres om nødvendig, men bør ha god indikasjon, om mulig vente til andre trimester, og man skal ikke gjøre mer enn to CT under en graviditet med tanke på total stråledose til fosteret. For utredning av brystkreft, er mammografi mulig, men tolkningen kan være vanskelig på gravide eller ammende kvinner. Ultralyd med cytologi eller biopsi er gullstandard. ASCOs retningslinjer er kritiske til sentinel node teknikk så langt, men flere europeiske miljø har gjennomført denne prosedyren med gode resultater, og beskrevet den. Man unngår blåfarging, og lar det radioaktive stoffet ha så kort virketid som mulig.

Behandling under graviditet med både kirurgi og kjemoterapi kan i stor utstrekning gjøres. Det er enkelte cellegifter som helt bør unngås, men mange kan gis fra andre trimester. Diagnostikk og behandling bør ikke fordrøyes vesentlig på grunn av graviditeten, men her er det forskjell mellom de ulike kreftsykdommene i forhold til om prognosen forverres ved noen ukers utsatt behandling eller ikke. Det ble understreket at behandling med kjemoterapi, men også de medikamentene man kaller støttebehandling (steroider, antiemetika etc.) krever erfaring å administrere til gravide kvinner. Det er også grunn til å utvise stor forsiktighet med midler som kan gi allergiske reaksjoner hos mor. For unge kvinner som ikke er gravide, er det svært viktig med informasjon om bruk av
prevensjon under kreftbehandlingen, og at barneønske kartlegges før behandlingen starter.

Behandlingen må avsluttes i god tid før fødselen, men de siste års forskning har vist at det er trygt å gi kjemoterapi fram til uke 35 i graviditeten, og at fødselen bør skje så nært opp til termin som mulig, for barnets del. Både mor og barn kan få immunologisk påvirkning, slik at det bør gå to-tre uker mellom siste cellegiftkur og fødselen. Den største risikoen for barna som er født etter kreftbehandling under graviditeten, er for tidlig fødsel. Spesielt for noen år siden var disse tidlige nedkomstene induserte til stor grad.

Det ble sagt under møtet, og er også belyst i en tidligere artikkel fra miljøet i Leuven, at behandling av gravide bør sentraliseres i stor grad i kraft av at det er få pasienter per år og
per sykehus. Det er vist at universitetssykehus behandler gravide kreftpasienter etter retningslinjene i større grad enn ikke akademiske sykehus, og på andre siden, at ikke akademiske
sykehus anbefaler abort (som generelt ikke gir noen prognostisk gevinst) og utsetter behandlingen til etter fødselen. Samarbeid mellom mange ulike profesjoner er nødvendige for behandling av gravide med kreft, for best mulig ivaretagelse av mor og barn.

En svenske, Mats Brännström, presenterte møtets kanskje mest eksperimentelle forskning, om uterustransplantasjoner. De har gjennomført et titall transplantasjoner i Göteborg, og har nå hatt flere suksessfulle graviditeter. Mange av de som fikk en livmor transplantert, fikk den fra sin mor eller andre noe eldre kvinner. Han presiserte at dette er en møysommelig prosedyre, at de som nå får transplantasjoner ikke enda må ha forventninger i retning å bli gravide, men at det så langt hadde gått over all forventning. Uterustransplantasjon kan være aktuelt ikke bare for tidligere kreftpasienter. Han og hans kolleger håper at de om noen år kan tilby i alle fall svenske og skandinaviske kvinner denne muligheten.

Det er under disse ti årene også etablert en pasientforening i Belgia, og mange av de som har blitt behandlet under graviditet, samt noen av deres barn, var til stede under disputasen og deler av symposiet. Under åpningssesjonen ble det vist en film som er utarbeidet for å informere nye gravide kreftpasienter om muligheter for behandling under graviditet, og om pasientforeningen. Det ble en egen atmosfære under disputasen når en av disse barna hvis mor fikk kreftbehandling under graviditeten, en fem år gammel gutt, hysjet på de som var så uheldige å hoste under den høytidelige seremonien.

Referanser:
Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, Dahl Steffensen K, Lok C, Van Calsteren K, Han SN, Mir O, Fruscio R, Uzan C, Maxwell C, Dekrem J, Strauven G, Mhallem Gziri M, Kesic V, Berveiller P, van den Heuvel F, Ottevanger PB, Vergote I, Lishner M, Morice P, Nulman I; ESGO task force ‘Cancer in Pregnancy’. Gynecological cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(3):394-403.

Amant F, von Minckwitz G, Han SN, Bontenbal M, Ring AE, Giermek J, Wildiers H, Fehm T, Linn SC, Schlehe B, Neven P, Westenend PJ, Müller V, Van Calsteren K, Rack B, Nekljudova V, Harbeck N, Untch M, Witteveen PO, Schwedler K, Thomssen C, Van Calster B, Loibl S. Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol. 2013;10;31(20):2532-9

Brännström M: The Swedish uterus transplantation project: the story behind the Swedish uterus transplantation project. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(7):675-79.

Cardoso F, Loibl S, Pagani O, Graziottin A, Panizza P, Martincich L, Gentilini O, Peccatori F et al, European Society of Breast Cancer Spesialists: The European Society of Breast Cancer Specialists recommendations for the management of young women with breast cancer. Eur J Cancer 2012;48(18):3355-77

Han SN, Kesic VI, Van Calsteren K, Petkovic S, Amant F, ESGO ”Cancer in Pregnancy” Task Force: Cancer in pregnancy: a survey of current clinical practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;167(1):18-23.

Partridge AH, Pagani O, Abulkhair O, Aebi S, Amant F, Azim HA Jr, Costa A, Delaloge S et al: First international consensus guidelines for breast cancer in young women. Breast 2014;23(3):209-20.

Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N, Kesic V, Pentheroudakis G, ESMO Guidelines Working Group: Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24 Suppl 6:vi160-70

van Hasselt JG, van Calsteren K, Heyns L, Han S, Mhallem Gziri M, Schellens JH, Beijnen JH, Huitema AD, Amant F. Optimizing anticancer drug treatment in pregnant cancer patients: pharmacokinetic analysis of gestation-induced changes for doxorubicin, epirubicin, docetaxel and paclitaxel. Ann Oncol. 2014;25(10):2059-65.