OnkoNytt

Livsforlengende strålebehandling ved primære svulster i sentralnervesystemet

onkoadmin

Henriette Magelssen. Overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
Petter Brandal. Overlege, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus

Innledning

Stråleterapi er mye brukt som en del av behandlingen ved svulster i sentralnervesystemet, og er noen ganger eneste tumorrettede behandling. Hos de fleste pasienter gis stråleterapi i palliativ hensikt eller med intensjon om lokal kontroll. Noen unntak finnes selvfølgelig, og strålebehandling gis oftest med kurativ intensjon til pasienter med meningeomer, hypofyseadenomer, medulloblastomer og andre mer sjeldne svulster. Ved noen svulster vil strålebehandlingen, selv om den ikke er kurativt rettet, bidra til lokal kontroll i mange år. Dette er viktig å ha in mente ved utformingen av strålefeltet, ikke minst med tanke på potensielle seneffekter av strålebehandlingen. Strålebehandling av hjernemetastaser er også mye brukt (1), men i denne oversikten vil vi konsentrere oss om palliativ strålebehandling av primære hjernesvulster.

Pasienter med diffuse gliomer utgjør hoveddelen av primære hjernesvulst­pasienter som får stråle­behandling. De diffuse gliomene graderes grovt sett i høygradige og lavgradige, og spesielt ved de høygradige er strålebehandling en viktig del av behandlingsforløpet. Dersom svulstene vurderes operable anbefales kirurgi, og de fleste pasienter med høygradige gliomer anbefales adjuvant strålebehandling, noen ganger med konkomitant kjemoterapi og oftest med adjuvant kjemoterapi. Etter kirurgi går det vanligvis ca 3-4 uker før strålebehandling startes, med planlegging en uke før. Ved høygradige gliomer forlenges tid til gjenvekst og overlevelse bedres ved tillegg av strålebehandling. Man mener at det samme er tilfelle for diffuse lavgradige gliomer, men mangler randomiserte studier. Derfor anbefales umiddelbar postoperativ strålebehandling ved lavgradige gliomer bare hvis det er tillegg av risikofaktorer som for eksempel inoperabel svulst, stor (rest)svulst, pasientalder over 40 år ved diagnose og progresjon/residiv av svulst. Pasienter med diffust lavgradig gliom er prinsipielt sett uhelbredelig syke, men kan leve mange år, noe avhengig av hvilken type gliom. Det er derfor økende fokus på å prøve å unngå eller utsette potensielle strålebivirkninger.

Hvilken stråleterapifraksjonering man bruker avhenger av type svulst, alder og allmenntilstand på pasientene (se oversikt under). Studier har vist at hos eldre pasienter vil et kortere regime ha like god, hvis ikke bedre, terapeutisk effekt (6,7,8).

Fraksjoneringsregimer

Vanligvis gir man følgende regimer:

ll. ECOG 0-2, alder < 70 (– 75) år:

Høygradige gliomer:

  1. Glioblastom: 2 Gy x 30 med konkomitant og adjuvant temozolomide (2)
  2. Anaplastisk astrocytom (grad III): 1.8 Gy x 33 med adjuvant temozolomide (3)
  3. Anaplastisk oligodendrogliom (grad III): 1.8 Gy x 33 med adjuvant PCV (Procarbazin, CCNU, Vinkristin)(4)

 

Lavgradige diffuse gliomer:

  1. Astrocytom grad II: 1.8 Gy x 30 med adjuvant PCV (5)
  2. Oligodendrogliom grad II: 1.8 Gy x 30 med adjuvant PCV (5)

Strålebehandling for andre tumortyper gis som regel i fraksjonering 1.8 Gy x 30-33, avhengig av type tumor og beliggenhet.

ll. ECOG 3 og/eller alder > 70 – 75 år:

Alternativer er strålebehandling 2.67 Gy x 15 (med eller uten konkomitant og adjuvant temozolomide)(6), 3.4 Gy x 10 (7), 5 Gy x 5 (8), eller ingen strålebehandling.

Hos noen pasienter med stor tumorutbredelse, disse er dermed også stort sett inoperable, hender det at man gir kjemoterapi og fortrinnsvis temozolomide som eneste behandling. Noen ganger har tumorvolumet skrumpet noe eller avgrenset seg bedre med slik behandling, slik at man har kunnet gi strålebehandling likevel.

Feltutforming

Gliomene har et diffust vekstmønster, og det legges derfor gode marginer til tumor/operasjonskavitet når man lager målvolum for strålebehandling. Dette gjør at de fleste målvolumene blir relativt store, men med nyere teknikker (VMAT) klarer man i større grad å redusere høydosevolumer utenfor ønsket målvolum, samt i noen tilfeller spare risikoorganer som for eksempel hjernestammen og hippocampi på en mer hensiktsmessig måte.

Rebestråling

Det at man i økende grad med moderne teknikker har klart å modifisere høydosevolumet, gjør at rebestråling er blitt et mer aktuelt tema. Dersom det er gått noe tid siden første strålerunde (stort sett minst 1 år, særlig ved fraksjonert bestråling) kan man vurdere å strålebehandle på nytt ved svulstprogresjon, særlig dersom svulstvolumet ved tilbakevekst ikke er for stort og de risikoorganene som er i nærheten ikke har fått for høy stråledose tidligere. Dette må vurderes individuelt. Ved rebestråling gjøres dette enten fraksjonert, da ofte 2.67 Gy x 15, evt kan man gi stereotaktisk (engangs)bestråling (SRT) dersom lesjonen er av begrenset størrelse og har relativt klar avgrensning (SRT kan unntaksvis vurderes tidligere enn 12 måneder etter forrige bestråling). Man må ved SRT også ha en viss avstand til strukturer som for eksempel synsapparat eller hjernestammen. Vi har da ofte brukt 15 Gy x 1, og hos noen pasienter har vi gitt SRT flere ganger og mot flere lesjoner. På denne måten har man klart å holde sykdommen i sjakk over noe tid, uten at man har en solid vitenskapelig evidens for denne behandlingen. Noen studier finnes imidlertid, deriblant en retrospektiv studie fra Haukeland (6).

Protonbehandling

En økende andel pasienter etterspør protonbehandling. Ved stråle­behandling av hjernesvulster med kurativt potensiale hos yngre pasienter tilbys dette i noen grad, og de sendes da utenlands. Hos noen pasienter hvor man er i tvil om nytteverdien, kan man lage komparative planer for sammenligning, før man tar endelig beslutning om man skal velge protoner eller fotoner. Hos pasienter som stråle­behandles for hjernesvulster uten kurativt siktemål, har protoner så langt ikke hatt noen plass. Imidlertid ser man nå at pasienter med enkelte undergrupper av gliomer kan leve mange år, og de vil kunne profittere på å redusere risiko for senbivirkninger. Imidlertid er man usikker på, ikke minst grunnet det diffuse vekstmønsteret, om det å avgrense strålefeltet skarpere vil ha en negativ effekt med hensyn på tumorkontroll. Dette tenker man seg å kunne undersøke i en studie, og dette er under planlegging (PRO-GLIO).

Oppsummert:

Referanser:

  1. Strålebehandling av hjernemetastaser, Onkonytt nr 1, 2019: 15-16
  2. Stupp et al, Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med, 2005 Mar 10; 352 (10): 987-96
  3. Van den Bent et al, Interim results from the CATNON trial (EORTC study 26053-22054) of treatment with concurrent and adjuvant temozolomide for 1p/19q non-co-deleted anaplastic glioma: a phase 3, randomised, open-label intergroup study. Lancet 2017 Oct 7; 390(10103)1645-1653
  4. Van den Bent et al, Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine chemotherapy in newly diagnosed anaplastic oligodendroglioma: long-term follow-up of EORTC brain tumor group study 26951. J Clin Oncol 2013 Jan 20; 31(3):344-50
  5. Shaw et al, Randomized trial of radiation therapy plus procarbazine, lomustine, and vincristine chemotherapy for supratentorial adult low-grade glioma: initial results of RTOG 9802. J Clin Oncol. 2012 Sep 1; 30(25):3065-70
  6. Perry et al, Short-Course Radiation plus Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma N Engl J Med, 2017 Mar 16; 376: 1027-1037
  7. Malmstrøm et al, Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glioblastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2012 Sep; 13(9): 916-26
  8. Roa et al, International Atomic Energy Agency Randomized Phase III Study of Radiation Therapy in Elderly and/or Frail Patients With Newly Diagnosed Glioblastoma Multiforme. J Clin Oncol 2015 Dec 10; 33 (35): 4145-4150
  9. Skeie et al, γ knife surgery versus reoperation for recurrent glioblastoma multiforme. World Neurosurg 2012 Dec; 78(6):658-69
Exit mobile version