Av Kathrine F. Vandraas, lege i spesialisering, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus
Leger har høyere risiko for selvmord enn alle andre yrkesgrupper, inkludert andre høyt utdannede. Dette har vi visst i mange år og det er et gjennomgående funn på tvers av verdensdeler, uten at man fullt ut har forstått årsakene bak det. Det finnes ikke studier som har sett spesifikt på suicidalrisiko blant onkologer, men spesialiteten er forbundet med økt risiko for utbrenthet og depresjon – og sistnevnte er nært knyttet til selvmordsatferd. Legekulturen har tradisjonelt sett vært preget av prestasjonsfokus og stillhet; vi er opplært til å tåle, takle og mestre alt alene. Dette synes å gjelde også onkologer – til tross for vårt til tider svært tøffe arbeid. Høsten 2018 markerte vi både verdensdagen for selvmord og for psykisk helse. Er det én yrkesgruppe som burde bite seg det i merke og vie denne problematikken mer oppmerksomhet så er det nettopp legene.
I Norge tar mer enn 600 personer livet sitt hvert år. Ni av ti som tar sitt eget liv har en forhistorie med psykisk sykdom og særlig depresjon. Det er fremdeles langt flere menn enn kvinner som begår selvmord, men andelen kvinner er økende, særlig i yngre aldersgrupper. Prevalensen har holdt seg stabil gjennom årtier (1). At selvmordsforekomsten holder seg såpass høy tross generelle forebyggende tiltak og økt fokus, utgjør en samfunnsbekymring og vitner om hvor komplisert dette er. På verdensbasis tar mer enn 800 000 mennesker livet sitt hvert år, hvilket tilsvarer et selvmord hver 40.sekund. To av tre av disse selvmordene skjer i utviklingsland (2) – trolig nært forbundet med forekomst av fattigdom og sykdom. I vestlige land er bildet annerledes. Den yrkesgruppen som har høyest risiko for suicid her er antakelig en av de mest ressurssterke; nemlig legene (3). Og det rare er at forekomsten er betydelig høyere for oss enn for andre høyt utdannede – for eksempel jurister, ingeniører eller arkitekter, ja faktisk er de rapportert høyere selvmordsforekomst hos leger enn blant arbeidsledige. Leger har lavere risiko for å dø av hjertesykdom og kreft enn andre arbeidsgrupper i samfunnet. Faktisk har vi lavere mortalitet for alle dødsårsaker sammenlignet med den generelle befolkningen (3). Dette reflekterer nok at vi er ganske sunne, og vet hva vi bør gjøre for å leve lengst mulig; vi trener og spiser grovt brød, smører oss med solkrem og unngår røyk, og vi går til legen med «røde flagg». I hvert fall de somatiske. Hvorvidt vi ivaretar vår psykiske helse er et langt større spørsmål. Psykose og personlighetsforsyrrelser er kjente generelle utløsende faktorer for suicid i befolkningen, men hos leger er dette mindre vanlig – depresjon og rus er derimot velkjent. Leger forsøker i større grad å ordne opp selv, og kan ty til selvmedisinering med alkohol og medisiner. Men forekomst av selvmordsforsøk er relativt lav blant leger; når leger først har bestemt seg for å dø, lykkes de (3). Vi er naturligvis flinke på dette også. Som regel tar vi en overdose (4). At leger tar livet sitt oftere enn andre er et konsistent funn i faglitteraturen, som synes å være uavhengig av tidsperiode og landegrenser (3). Hva er det med oss?
I mer enn 150 år har man visst at leger har en tendens til selvmord, men det var først i 1977 at man fikk kvantifisert mistanken. Da ble det publisert en studie i JAMA som viste at man i USA mistet tilsvarende et helt kull av nyutdannede leger til suicid hvert år (5). Nyere estimat anslår at omlag 1 lege tar livet sitt hver dag (6). Aasland og medarbeidere gjorde opp et større materiale fra 1960-2000 og identifiserte 111 norske leger som i løpet av de aktuelle årene hadde tatt livet sitt (3). Selvmordsraten blant kvinnelige leger på 1990-tallet var dobbelt så høy sammenlignet med kvinner generelt. I sitt doktorgradsarbeid undersøkte Erlend Hem blant annet selvmordsatferd i menneskebehandlende profesjoner (leger, teologer, sykepleiere, tannleger og politi) (4). Her rapporterte 6 % av unge leger alvorlige selvmordstanker siste år. Det er et høyt tall. Særlig bekymringsverdig var det at kun et mindretall hadde søkt hjelp for disse alvorlige tankene.
Ingen kan vite hva det er som får et menneske til å ta livet sitt. Det er sammensatt og personens yrke er bare ett ledd i ligningen. Noen vil sikkert også si at 111 suicid blant leger på førti år ikke er så mange, og at man ikke kan vite om det har noe med yrket å gjøre. Kanskje ikke. Noen tanker kan og bør man likevel gjøre seg. En leges hverdag kjennetegnes ofte av høyt tempo, beslutningstagning tidvis på sviktende grunnlag, dårlig tid og høye krav om faglig styrke og emosjonell intelligens. Det er ikke lov til å ha en dårlig dag når du skal sitte i poliklinikken en hel dag. Man får sjelden ros eller annerkjennelse til tross for at mange strekker seg langt utover det som står i stillingsbeskrivelsen. Å gjøre feil er en uunngåelig del av jobben som vil ramme oss alle i løpet av sykehuskarrieren, og vi vet at det kan koste oss dyrt. Frykten for å gjøre feil og belastningen og skammen ved å faktisk være involvert i alvorlige feil kan være uholdbar. I de virkelig fæle hendelsene, der noen dør på grunn av oss, risikerer vi ikke bare å miste jobben og lisensen, men i ytterste konsekvens også drapstiltale. Vi vet at det å gjøre feil øker risiko for selvmord (8). Når man ser hva slags medfart leger som gjør feil får, med førstesideoppslag og omtaler som udugelig og inkompetent, er det kanskje ikke så rart. I disse situasjonene kan man også oppleve mangel på støtte fra ledelse og kollegium. Det kan virke som at vi har lettere for å understreke faglige lærdom som må trekkes fra feil som gjøres, fremfor å ivareta den det gjelder. Hva kommer dette av – når det like gjerne kunne rammet en selv?
Man kan snu på det og si at nettopp fordi leger kjenner helsevesenets bakside, og lidelsen forbundet ved enkelte sykdommer, så velger vi i større grad å bestemme over egen skjebne når vi blir alvorlig syke. I så fall er avgjørelsen om selvmord ytterst rasjonell. Det har også blitt foreslått at vår høye forekomst av suicid skyldes at vi har så lett tilgang til potensielt dødelige våpen, og da særlig medisiner (4). Selvmordsforebygging dreier seg blant annet om å hindre tilgang til virkemidler for å begå selvmord (2). Men vi har høyere forekomst for suicid også med andre metoder, så løsningen er neppe så enkel.
Hva med norske onkologer?
For snart ti år siden mottok Norsk Onkologisk Forening og Spesialistkomiteen for onkologi bekymringsmeldinger fra medlemmene vedrørende arbeidsforholdene for norske onkologer. Bakgrunnen var den økte arbeidsmengden økende kreftinsidens og prevalens hadde bragt med seg. I en påfølgende studie ble derfor arbeidshverdagen nærmere kartlagt for rundt 150 kollegaer. Heldigvis oppgav flertallet at de trivdes på jobb. Men 72 % av spesialistene oppga at de hadde så mye å gjøre at de ikke rakk alt de skulle, og 63 % oppgav at arbeidsmengden krevde så mye energi at det gikk utover privatlivet (10). Hvordan hadde vi svart på samme spørsmål i dag? Ting har vel neppe blitt mindre krevende med tiden.
Dagens Næringsliv hadde nylig en større reportasje om selvmord blant veterinærer, som er en annen arbeidsgruppe med overraskende høy selvmords forekomst (11). Høyt arbeidspress, ensomhet på jobb og det å måtte avlive dyr, ble pekt på som mulig årsaker. Overskriften på artikkelen var ”Når døden er en del av jobben”. Det er lett å trekke fellesnevnere til livet som onkolog. Onkologi skiller seg fra mange grener av medisinen nettopp på grunn av det tunge eksistensielle innholdet. For utenforstående kan vår hverdag virke helt surrealistisk; satt på spissen kan vi ha hele dager bestående av ”dødssamtaler” på poliklinikken eller sengepost. Vi skal skifte fra å snakke om de mest alvorlige tingene i livet og være emosjonelt investert i det, til å oppføre oss lystig og normale i møte med andre, kanskje rett etterpå. Selv fikk jeg en ”aha-opplevelse” knyttet til dette for noen måneder tilbake. Jeg var på sengepost og hadde en pasient som var like gammel som meg, med barn på samme alder som mine. Hun var dødssyk, og jeg brukte lang tid inne hos henne og hennes mann da hun var i terminal fase. Kort tid etterpå døde hun og jeg synet liket mens mannen satt ved hennes side. Etterpå gikk jeg og spiste lunsj. Da jeg satt rundt langbordet med mine kollegaer, spiste og lo av noe sidemannen min sa, tok jeg meg plutselig i å tenke; hva i all verden er det som foregår? Her har du nettopp deltatt i avslutningen på et liv, stått midt i en krisesituasjon for en hel familie, tatt i en død kropp, en kvinne du identifiserer deg med att på til, og nå sitter du her og spiser og virker helt uaffisert? Da ble jeg lei meg. Etter hvert slo jeg meg til ro med at dette dreide seg om selvbeskyttelse – at jeg skapte en distanse som jeg er avhengig av å ha for å kunne overleve i dette yrket. I samtale med kollegaer i ettertid har jeg skjønt at jeg ikke er alene om disse mestringsstrategiene. Har man de ikke, kan yrket bli tungt på sikt.
Å stille inn sin egen emosjonelle termostat er en balansekunst. Utbrenthet er et symptomkompleks der man over tid opplever mindre evne til å utvise empati med pasientene (depersonalisering), opplever følelse av frustrasjon og slitenhet, og lav tilfredshet med arbeidet. Det har blitt beskrevet som en slags erosjon av sjelen. Et enda bedre begrep er kanskje ”compassion fatigue”, som bedre beskriver den emosjonelle utmattelsen man kan føle ved å stå nært og lenge i andre menneskers lidelse. Og vi vet at onkologer har særlig høy risiko (12). Når man blir utbrent er det naturlig å trekke seg unna pasientene, og ikke ”bry seg” like mye som før fordi man ikke har emosjonelt overskudd til å gjøre det. Med denne tilbaketrekningen kommer naturlig nok risikoen for suboptimal pasientpleie og risiko for å gjøre feil. Utbrenthet gir økt risiko for sykefravær, og for angst og depresjon. Ulykkelige mestringsstrategier kan innebære alkohol og bruk av medisiner.
Tiltak
I 2017 fikk den internasjonale lege-eden (forfattet av World Medical Association), også kalt Warszawa deklarasjonen, et viktig tillegg. Som lege plikter vi nå også å ha omsorg for og ivareta egen helse og velvære – til pasientenes beste. Vi er altså som leger forpliktet til å passe på oss selv. Dette er en krevende øvelse og dreier seg om en profesjonskultur som er dypt forankret i oss. Øyvind Ekeberg, professor ved Universitetet i Oslo, har uttalt at ”legerollen har lært oss å holde tett og å tåle mye frustrasjon og lidelse”. Hvis vi ikke snakker om det som er vanskelig, hvordan skal man da komme til med selvmordsforebyggende arbeid? Dette er et tilbakevendende poeng når det gjelder psykisk helse hos leger: manglende åpenhet. Forebygging av selvmord dreier seg om forebygging av psykisk sykdom og da særlig depresjon. Dette igjen avhenger av mange faktorer. Noen er organisatoriske, på ”systemnivå”, og er vanskelig for den enkelte å gjøre noe med. Andre faktorer er mer individuelle og kan lettere endres. Et tilbakevendende tema når det gjelder utvikling av depresjon hos leger, er mangelen på jobb-hjem-balanse. En god lege er for de fleste av oss synonymt med å være faglig oppdatert og flink. For å være flink må man jobbe mye, være utholdende og strekke seg langt. Lange arbeidsdager, lite fritid og jobb på bekostning av familien kan gi jobb-hjem-stress. Tiltak vil innebære å erkjenne at det foreligger et problem og forsøke å disponere tiden annerledes. Noen trenger profesjonell hjelp for å få dette til. Villa Sana ved Modum Bad er et verdifullt samtale- og veiledningstilbud til leger som trenger det, og i de fleste fylker har man også kollega-støtteordninger i regi av Legeforeningen. Fastlege, tillitsvalgt og verneombud er andre potensielle støttespillere.
Det er to grupper i kollegiet som trenger ekstra oppmerksomhet. Den ene er ferske leger i spesialisering (lis) og den andre er de eldste legene – for det er her risiko for suicid synes å være størst. I Tidsskriftet stod det nylig en kronikk på trykk om betydningen av psykiatriveiledning for lis (13). Utvalget var treffende nok en gruppe lis i onkologi. Forfatterne understrekte behovet for og verdien av et slikt tilbud, og viktigheten av å opprettholde det. Som lis har man også krav på en-til-en veiledning med en erfaren kollega. Dette er viktige tiltak og kan fungere som en slags ventil – men det forutsetter at man er komfortabel med å dele og vise ”svakhet” i plenum. For å sikre ivaretakelse og støtte, har man et mål om «mester-svenn» i utdannelse av lis. Mye av dette foregår helt uten formaliserte rammer, gjennom møter i gangene, gule lapper i Dips eller en og annen mail, men det er kanskje den viktigste formen for kollegial støtte. Å føle at man har en erfaren kollega man kan ringe når det kniper. Jeg faller tilbake på en tekst jeg leste i Tidsskriftet nylig, skrevet av en lis i pediatri, titulert ”Hilsen fra en fersking”, som beskriver dette så godt; ”Vet du at måten du gjør jobben din på er med å forme profesjonelle meg? Så takk skal du ha, du som ser at jeg trenger hjelp, men ikke gjør meg hjelpeløs. Du som ber meg om å ha en mening selv, før jeg spør. Du som presser meg litt, men følger opp og passer på både meg og pasientene. Du som vet at jeg trenger tilbakemeldinger og at «intet nytt, er godt nytt» er dårlig pedagogikk. Du som våger å komme med konstruktiv kritikk og ikke behandler meg som et aspeløv (..). Du som tar deg tid når jeg spør om hjelp, selv om det kanskje brenner rundt deg (..). Det er en kunst å ikke glemme gammel, egen, altoppslukende redsel. Det er en kunst å holde andres utrygghet i hånden”(14).
Det som er forunderlig er at man slutter med veiledningsgrupper og en-til-en veiledning når man blir overlege. Akkurat som om man da ikke lenger har behov! Som overlege virker det tvert i mot som man i enda større grad står ovenfor høye arbeidskrav, dårlig tid, mye papirarbeid og ikke minst; enda mer ansvar. Ansvar betyr krav til beslutningstaking – og konsekvensene av for eksempel å begå feil kan bli enda større. Man skal ikke undervurdere betydningen av å dele kontor med en god kollega eller møtes over lunsjen. Men møtestedene virker å bli færre, og tiden som tilbringes med andre virker bare blir kortere i en travel sykehushverdag. I den norske studien referert til ovenfor ble norske onkologer spurt hva som kunne øke trivselen på jobb. Mer tid til faglig fordypning og flere på jobb til å dele arbeidsmengden var svaret flertallet gav (10). Så hva med de eldste? Vi vet at overgangen fra praktiserende lege til pensjonist er vanskelig. Er det mulig å gjøre overgangen lettere? Kan man eksempelvis bruke flere i rollen som veileder og underviser for yngre kollegaer? Kan man inkludere flere i fagdager, møter, kurs, konferanser og sosiale sammenkomster? Hva med og bare ringe og be om et faglig råd og samtidig spørre hvordan har du det?
Noen legegrupper og avdelinger klarer, tross økte krav til tempo og effektivitet, å skape og opprettholde godt, trygt arbeidsmiljø, med takhøyde også for svakhet, feil og tunge tanker. Jeg mistenker at dette er lettere å gjøre på mindre avdelinger. Å føle at man er en ubetydelig liten mutter i et stort maskineri: forglemmelig, byttbar og uten konsekvens, som kan skje på store sykehus, er ingen god følelse. Samtidig er det mange eksempler på at man finner samhørighet og tillitt i undergrupper av kollegaer på de større avdelingene, for eksempel innad i sin ”tumorgruppe” – hvor man diskuterer vanskelige tilfeller, avgjørelser og hendelser i plenum. Men det er komplisert å skape en overordnet åpenhetskultur og ivareta den enkelte, særlig når man er veldig mange. Da blir avdelingssjefer og seksjonsoverleger svært viktige. En ivaretakende og åpen organisasjon må være det absolutt viktigste målet for enhver kreftavdeling, og det er et viktig selvmordsforebyggende tiltak. Vi kan ikke fjerne tilgang til selvmords våpen blant leger, det sier seg selv. Min påstand er at det heller ikke er tilgang til medisinrommet og A-resepter som gjør at vi tar selvmord. Det må dreie seg om uhåndterbare mengder av negative, triste følelser og total håpløshet. Men det hjelper neppe å være omgitt av ”flinkisser” som takler alt tilsynelatende så mye bedre enn en selv. Vi må forsøke å legge til rette for bedre hjelpesøkingsatferd for leger, lette stigmaet rundt depresjon, og ikke minst; ivareta og SE hverandre. Og tørre å spørre.
Kilder:
Aasland OG, Hem E, Haldorsen T, Ekeberg Ø. Mortality among Norwegian doctors 1960-2000. BMC Public Health. 2011;11:173. Published 2011 Mar 22. doi:10.1186/1471-2458-11-173
Universitetet i Oslo, 2004. http://legeforeningen.no/Legeforeningens-forskningsinstitutt/aktiviteter-doktoravhandlinger/Suicidal-behaviour-in-some-human-occupations-with-special-emphasis-on-physicians-and-police-A-nationwide-study/
Sargent DA, Jensen VW, Petty TA, Raskin H. Preventing physician suicide. The role of family, colleagues, and organized medicine. JAMA. 1977 Jan 10. 237 (2):143-5.
Sansone RA, Sansone LA. Physician suicide: a fleeting moment of despair. Psychiatry (Edgmont). 2009;6(1):18-22.
Hawton K, Agerbo E, Simkin S et al. Risk of suicide in medical and related occupational groups: a national study based on Danish case population-based registers. J Affect Disord 2011; 134: 320 – 6.
Bourne T, Wynants L, Peters M, et al. The impact of complaints procedures on the welfare, health and clinical practise of 7926 doctors in the UK: a cross-sectional survey. BMJ Open 2015;4:e006687. doi:10.1136/bmjopen-2014- 006687
Hem E, Haldorsen T, Aasland OG et al. Suicide rates according to education with a particular focus on physicians in Norway 1960 – 2000. Psychol Med 2005; 35: 873 – 80
Marienhagen K, Helland Å, Nordberg T et al. Hva mener norske onkologer om sin arbeidssituasjon? Tidsskr Nor Legeforen 2010;130: 487
Paiva CE, Martins BP, Paiva BSR. Doctor, are you healthy? A cross-sectional investigation of oncologist burnout, depression, and anxiety and an investigation of their associated factors. BMC Cancer. 2018 Oct 26;18(1):1044
Rø, KI, Djerv L, Boye T.B et al. Gruppeveiledning – et udekket behov hos leger i spesialisering. Tidsskr Nor Legeforen 2018. DOI: 10.4045/tidsskr.18.0569
Neteland, I. Hilsen fra en fersking. Utgave 14, 18. september 2018. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0470