Leger gjør feil

onkoadmin

6 år siden

Av Kathrine F. Vandraas, lege i spesialisering, Avd. for kreftbehandling, Kreftsenteret, Ullevål, Oslo universitetssykehus

Kathrine F. Vandraas

Å være lege er ikke bare en jobb, det er noe man er, det er en del av vår identitet. Jobben er krevende men i høyeste grad også meningsfull. I onkologi kan lidelsestrykket være høyt, og vi må gi mye av oss selv i møtet med alvorlige syke pasienter og familier i krise. Onkologi er komplekst. Behandlingsarsenalet er bredt, potensialet for bivirkninger og komplikasjoner er stort. Det er høye krav til faglig og emosjonell kompetanse, som empati, forståelse og nærhet. Samtidig er det ofte travelt med høyt pasienttrykk over lang tid, og mange oppgaver med korte frister. Vi gjør så godt vi kan. Likevel skjer det feil. Det er menneskelig å feile sies det– men ikke hvis du er lege. Det en ingen aksept for det – hverken fra pasienter, pårørende eller samfunnet generelt. Ikke fra systemet eller kollegiet heller – vil noen si. Gjør vi feil risikerer vi å miste alt. Det vet vi alle, men vi rasjonaliserer det vekk for å kunne fungere i arbeidshverdagen. Vi vet svært lite om hvordan norske leger lever med feil som begås og frykten for å begå dem. Et teppe av stillhet og tabu dekker godt over denne siden av jobben vår – i sterk kontrast til målet vi har om åpenhetskultur. Dette gjør at vi mister muligheten for viktig lærdom og dermed et viktig aspekt i kvalitetssikringsarbeid, men vi mister også muligheten for å gi og få kollegial støtte i potensielt svært krevende situasjoner.

Da jeg var fersk LIS tok jeg i mot en mann på sengepost med aggressiv inkurabel kreftsykdom. Han orket ikke mer strålebehandling og kjemoterapi poliklinisk, han følte seg slapp og kvalm. Jeg tok anamnese og undersøkte han. Han klaget over ryggsmerter, men det hadde han hatt gjennom mange år, og han hadde blitt kvalm etter å ha fått smertestillende den dagen. Da jeg så han virket han ganske kjekk, vitalia var normale, buken var bløt og uøm ved palpasjon. Blodprøvene var også normale. Jeg tolket det dithen at han var sliten av behandlingen og kvalm på grunn av opioider og kjemoterapi. Jeg forordnet antiemtika, iv væske, snakket med hans kone, gav rapport til påtroppende nattevakt og gikk hjem for dagen. Da jeg kom på jobb dagen etter ble det rapportert et mors på avdelingen – pasienten hadde dødd av et perforert aortaaneurisme.

Kjenner du igjen følelsen? Frykten for å ha gjort noe feil. Det er som en stor, mørk stein faller ned i magen, man blir uvel og kvalm. Man blir lettere panisk, finner en pc, slår opp journalen, leser gjennom det som er gjort, skrevet – har vi ryggen fri, er vi flere om samme feilvurdering, er det systemsvikt? Eller er det bare du som rett og slett har gjort en feil? Hva gjør du da? Ringer du noen? Går du inn til en kollega på nabokontoret? Eller krummer du nakken, bærer det med deg videre uten å lufte det? Ikke så lett å snakke om det hjemme heller kanskje – jobber man ikke som lege selv er det kanskje ikke så lett å forstå.

Jobber du på sykehus vil du være involvert i en alvorlig pasienthendelse før eller siden. Det er langt mer sannsynlig å dø på sykehus som følge av en feil, enn å dø i trafikken (1). Så langt i 2018, har Pasientskadeerstatning utbetalt over 230 millioner kroner i erstatning til pasienter etter feilbehandling (2). I Norge har Legeforskningsinstituttet analysert data fra Legepanelet, et representativt utvalg av mer enn tusen leger, med henblikk på omfanget og konsekvenser av å gjøre feil. Av disse oppgav 28 % i 2008 at de hadde vært involvert i hendelser med alvorlig utfall for pasienten. Menn i kirurgiske disipliner hadde høyest risiko. Å snakke med kollegaer om etisk eller profesjonell uakseptabel atferd ble anført å være vanskelig for mer enn halvparten av de spurte (3). I en oppfølgingsstudie som ble publisert i fjor, var antall leger involvert i feil økt til 35 %. Alt i alt hadde 27 % av legene inkludert i studien blitt meldt til Helsetilsynet (4). Konklusjonen er altså at det er vanlig å gjøre feil og forekomsten kan se ut til å øke. I 2017 ble 399 saker meldt til Helsetilsynet, de aller fleste sendt fra fylkesmannen som på sin side avslutter majoriteten av klagesaker som mottas. Det vites ikke hvor mange saker leger melder om seg selv eller kollegaer, men det er trolig store mørketall. Kunnskapssenteret har uttalt at så mange som 7000 dødsfall på norske sykehus burde vært undersøkt nærmere, og at kun en brøkdel blir meldt til Helsetilsynet.

Onkologi er i særstilling

Onkologi er i en særstilling hva gjelder feil. Vi er nesten topp på antall klagesaker til NPE i forhold til spesialitet, kun bak ortopedene – og sammen utgjør disse to spesialitetene mer enn halvparten av klagene NPE mottar. Vi er også i en særstilling fordi konsekvensen av feil kan bli særlig alvorlig gitt kreftsykdommens natur og bruk av potensielt bivirkningsbefengt behandling. Ser man på årsakene til klagene, er det en årsak som er langt hyppigere for onkologi enn for andre spesialiteter; feiltolkning av prøvesvar eller klinisk undersøkelse. Dette er en type feil der den menneskelige faktoren er viktig, og det belyser den iboende usikkerheten knyttet til mange avgjørelser vi tar. Vil pasienten ha nytte av mer behandling? Vil hun tåle en linje til med kjemoterapi? Representerer funnet på CT progresjon eller behandlingsrespons? Slike feil kan være lettere å leve med i ettertid hvis avgjørelsen eller behandlingsvalget er gjennomtenkt og gjort i beste hensikt. Noen vil kanskje si at dette er en del av det å være onkolog.

Så er det feil som rett og slett er uhell, forglemmelser og forvekslinger, og feil knyttet til mangel på kunnskap. Felles for disse feilene er de som regel går ofte hånd i hånd med systemsvikt. Tenk på alle store og små avgjørelser du tar i løpet av en dag. Kan vi gi pasienten en valium før strålebehandlingen? Ja sier du på telefonen, uvitende om pasientens allergi mot benzodiazepiner. En nyansatt LIS som forordner feil dose cellegift – ja det er hennes signatur på forordningen, men hva med mangelen på opplæring? Og de manglende rutinene? Og hva med den manglende tryggheten for å kunne varsle fra? Innimellom gjør vi absolutt alt vi kan for å sikre god og rett pasientbehandling, og så blir det forferdelig feil likevel. Det er lett å tenke at feil kun rammer inkompetente leger. Men det er selvsagt feil. Feil kan ramme uavhengig av erfaring og kompetansenivå. Jeg tør påstå at majoriteten av leger tar kravet til kompetanse på ytterste alvor. Antagelsen om at vi gjør færre feil med økende erfaring, er trolig også feil – med erfaring kommer også mer ansvar, og med ansvaret følger flere vanskelige avgjørelser i krevende situasjoner. Det som derimot synes å stemme er at med alder og erfaring følger en forventning om at du i enda større grad skal mestre feil som skjer, og tåle å stå i det alene.

Legen er også et offer

En klok kollega sa til meg at så lenge man er flink og gjør alt rett så er det godt å være sykehuslege, man er del av et inkluderende og særdeles viktig kollegialt fellesskap kjennetegnet av høy grad av kompetanse, respekt og anseelse. Men gjør man feil, da står man alene. Konsekvensen av å gjøre feil som lege kan få konsekvenser både profesjonelt og personlig. Med førsteside-oppslagene kan man bli offentlig «dømt» uten alltid mulighet for å gi nyansering eller tilsvar. Noen vil oppleve seg utstøtt av kollegiet, at de ikke får støtte fra ledelse og systemet de er en del av, noe som kan føles urettferdig eller rent feil. Noen vil oppleve å miste tillitt og anseelse, miste jobben i verste fall. Man kan måtte gå gjennom krevende prosesser med tilsynsmyndigheter og oppleve å bli sanksjonert, man kan bli fratatt lisensen. I ytterste konsekvens kan man bli strafferettslig forfulgt og risikere tiltale for drap. Parallelt med dette kan man bli dypt traumatisert selv og gjennomgå en form for identitetskrise. Man kan miste selvtilliten, følelsen av respekt og anseelse i kollegiet. Hvis jeg ikke er den legen jeg trodde jeg var, hvem er jeg da? Dette kan gi seg uttrykk som depresjon, angst, posttraumatisk stress lidelse, og det er også rapportert økt risiko for suicid. Dette har ledet frem til begrepet «second victim», som beskriver legen som et sekundæroffer i slike saker og reflekter hvor dyptgående sog skjebnesvangre slike hendelser kan være. Dersom man i en slik situasjon ikke opplever støtte fra kollegiet og systemet man jobber i, kan det legge betydelig sten til byrden og forsterke disse følelsene. I den norske studien referert til innledningsvis, oppgav 20 % av legene at de ikke hadde fått støtte fra kollegaer etter hendelsen.

Hvorfor så vanskelig å snakke om?

I første paragraf av «Etiske regler for leger», som medlemmer av den norske legeforening er forpliktet til, står det at vi skal verne om menneskets helse. Når vi begår feil bryter vi med denne grunnleggende rettesnoren for virket vårt. Men vi bryter også med noe grunnleggende i oss selv; ønsket om å mestre, «å være flink», å fremstå med kontroll og kompetanse. Det er kanskje nettopp fordi det går så fundamentalt på tvers av det vi ønsker å utrette som leger og mennesker, at det å gjøre feil er forbundet med så stor skam, og følelse av skyld og ansvar. Det er kanskje også grunnen til at vi ikke snakker om det. Det er ikke tilfeldig hvem som blir leger. Vi er en selektert gruppe med mange skolelys og oppvakte sjeler, vant til å fikse det aller meste. Kanskje har man aldri opplevd en skikkelig nedtur før. Det ligger i legeyrkets natur en forventning om at vi skal mestre arbeidshverdagen. Når vi ser rundt oss i kollegiet kan man få følelsen av at alle takler hverdagen på stående fot uten tvil eller feil. Dette kan skape en ond sirkel av stillhet.

Fryktkultur er det absolutt mest ødeleggende man kan ha i denne sammenheng

Det å ikke varsle er også en konsekvens av at vi står i risiko for å miste alt. Dette på tross av at vår varslingsplikt i henhold til «Lov om Helsepersonell», og at vi vet at åpenhet ovenfor pasient og pårørende er viktig, og riktig i henhold til god medisinsk praksis. Frykt for «straff» fra ledelsen, kollegaer og samfunnet, er trolig en viktig årsak til at «stillhetskulturen» råder. Kombinasjonen korte vikariater, lav forutsigbarhet for egen stilling, og liten tid til opplæring, spiller sannsynligvis også en rolle for yngre leger. Men dessverre vet vi alt for lite om disse mekanismene da det knapt er gjort noe forskning i norsk skala på emnet.

En åpenhetskultur kjennetegnes av trygghet og lav terskel å lufte egne feil, «nesten-feil», observerte feil hos kollegaer og kritikkverdige forhold generelt. Ville du beskrevet arbeidsplassen din med et slikt ordlag?

Fra stillhet til åpenhet

Hvordan man får dette til er et stort og viktig spørsmål. Det krever en kulturendring som må starte allerede på medisinstudiet. Ved Universitetet i Oslo har de mot slutten av utdanningen et seminar om risiko for å gjøre feil og håndtering av feil. Jeg kjenner ikke til om tilsvarende finnes ved de andre universitetene. I beste fall må dette beskrives som en sped begynnelse. Selv erfarte jeg under studiet kun å høre anekdoter fra erfarne klinikere om deres «private kirkegård» og forsikringer om at vi alle kom til å gjøre feil. Så ble det stille. Formalisert undervisning og diskusjon rundt håndtering av feil bør være en integrert del av medisinstudiet, og det bør være en formalisert del av spesialiseringen. For å bli spesialist kreves mange kurs, og i ny spesialiststruktur (som beskrives nærmere i denne utgaven av Onkonytt), legges det stort fokus på oppnåelse av definerte læringsmål. Ingen av disse tar spesifikt for seg risiko for og håndtering av feil. Det er et krav om regelmessig veiledning, men innholdet i veiledningen er ikke godt nok formalisert. Dette kunne vært en verdifull arena for yngre kollegaer for å lufte vanskelig situasjoner de står i. Mange kreftavdelinger har psykiatriveiledning for LIS, og denne tematikken burde vært et fast punkt på agendaen.

Feil som går videre til Helsetilsynet fra egen avdeling må gjennomgås i plenum. Dette kan gjøres uten at noen føles seg som «syndebukk» – hvis man har fokus på læringspotensialet som ligger i disse sakene, og systemet fremfor enkeltpersoner. Noen avdelinger lykkes bedre enn andre på dette området. Lokal ledelse har mye å si. En leder som starter morgenmøtet med å dele av egne opplevelser og feil legger terskelen lavt for at andre kan gjøre det samme. Fryktkultur er det absolutt mest ødeleggende man kan ha i denne sammenheng.

Overleger har ingen formaliserte tilbud til veiledning på jobb. Mange lufter nok krevende situasjoner med kollegaer, gjerne innenfor samme seksjon eller den man deler kontor med, og man skal ikke undervurdere betydningen av dette. Lokalt arbeidsmiljø og følelse av kollegial støtte blir derfor desto viktigere. Mer overordnet finnes generelle tilbud til leger; Legeforeningen tilbyr kollegastøtte ordninger som Lege-til-Lege og man har steder som Villa Sana, som tilbyr rådgivning og støtte blant annet etter opplevelser knyttet til feil. I følge Tron Svagård, som er leder der, er derimot dette en mindre vanlig årsak til at leger tar kontakt med dem. Dette kan reflektere at det sitter langt inne for erfarne leger å dele i plenum de opplevelser de har og eventuelle feil de gjør. Det trengs mer forskning og dybdekunnskap om denne delen av jobben vår.

Pasienten jeg hadde som fersk LIS, som døde brått den natten, hadde et kjent aortaaneurisme over mange år som ikke hadde blitt erkjent i forbindelse med kreftbehandlingen. Han skulle ikke opereres for det og ville dødd av det selv om jeg hadde tenkt tanken da jeg tok i mot han. Men på grunn av meg fikk han ikke en rolig, verdig avslutning på livet. Natten var preget av kaos, mange ulike leger, forvirring og uro inntil man erkjente situasjonen. Både han og hans kone må ha vært redde og utrygge. Jeg klandret meg selv for dette lenge etterpå. En snill og dyktig overlege på avdelingen tok initiativ til etterlatt-samtale, der pasientens kone, overlegen og jeg møttes og snakket oss gjennom forløpet. Det betydde så mye for meg å få vite at hun ikke klandret meg, og at hun, på tross av alt, var lettet over at mannen fikk slippe et langvarig sykeleie og en plagsom død. Samtalen var viktig for meg og det var viktig for henne. Så enkelt kan den til tider uholdbare delen av jobben vår; frykten for og risikoen for å gjøre feil, bli litt lettere å leve med.

Jeg har snakket mye om feil der jeg jobber, særlig etter «Haukland-saken» der en lege ved en forveksling satte vinkristin intratekalt på et barn med døden til følge (5). I kjølevannet av det har jeg fått mange tilbakemeldinger fra leger som uoppfordret deler sine feil med meg, ting som kan ha skjedd flere tiår tilbake i tid. Likevel er hendelsene levende for den det gjelder, og følelsen av skyld, skam og ansvar lever i beste velgående. Fellesnevneren for alle har vært at det ikke ble snakket om da det skjedde. Vi sosialiserer yngre kollegaer inn i samme stillhetskultur. Denne uken ble resultatet av den nasjonale medarbeiderundersøkelsen ForBedring lagt frem for Oslo Universitetssykehus. Konklusjonen var at leger i spesialisering opplever stor grad av ansvar og melder i mindre grad fra om avvik (6). Arbeidet mot større åpenhet må starte med den enkelte, og det må starte nå.

References

Nettside: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/om-pasientsikkerhetsprogrammet/pasientskader-i-norge
Nettside: https://www.npe.no/no/Om-NPE/aktuelt/238-millioner-kroner-i-erstatningsutbetalinger-etter-feilbehandling-utbetalt-hittil-i-ar/
Aasland OG, Førde R. Impact of feeling responsible for adverse events on doctors’ personal and professional lives: the importance of being open to criticism from colleagues. Qual Saf Health Care 2005; 14: 13–17
Førde R, Aasland OG. Is imperfection becoming easier to live with for doctors? Clin Ethics. 2017 Mar;12(1):31-36
Vandraas, K. Leger gjør feil. Tidsskr Nor Legeforen. 2018 Apr 17;138(7). doi: 10.4045/tidsskr.18.0210. Print 2018 Apr 17.
Nettside: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/05/23/ous-lis-leger-melder-i-mindre-grad-om-avvik/