DAG TORFOSS, Infeksjonsmedisiner og smittevernlege, Avdeling for Kreftbehandling, Oslo universitetssykehus
OM VIRUSET OG SYKDOMMEN. HVORDAN SKAL KREFTOMSORG DRIVES UNDER EN PANDEMI?
Forskjellige typer coronavirus har lenge vært kjent som vanlige årsaker til forkjølelse, etter rhinovirus. Coronavirus er middels store enkelt-tråd-RNA virus. De har en sfærisk lipidmembran med diverse reseptorer (spikes). Coronavirus har stor affinitet for luftveisepitel.
I 2003 dukket sykdommen SARS opp (Severe Acute Respiratory Syndrome), i Kina, og i 2012 dukket MERS (Middle East Respiratory Syndrom) opp på den arabiske halvøy. Begge sykdommene skyldtes nye coronavirus spredd fra dyr til mennesker, henholdsvis fra flaggermus (og videre via andre arter) og fra kameler. Disse sykdommene skapte frykt for store epidemier, men de som ble smittet, ble fort alvorlig syke slik at de ble oppdaget og smitten ble begrenset. Det ble startet vaksineutvikling, men da sykdommene døde gradvis ut, ble vaksiner unødvendig og utviklingen av dem stoppet.
SARS-CoV-2 viruset som gir Covid-19 pandemien, er en nær slektning av viruset som ga SARS utbruddet i 2003. Denne utgaven av viruset gir milde eller ingen symptomer hos de fleste som smittes, og viruset har derfor kunnet spre seg lenge før effektive smitteverntiltak kom i gang. Viruset binder seg til angiotensin-konverterende enzym (ACE)- 2- reseptoren på celleoverflaten før viruset internaliseres i cellen. Det ser imidlertid ikke ut til at bruk av ACE-hemmere verken øker eller reduserer risiko for mer alvorlig sykdom. Derimot planlegges en studie i USA der man skal gi «soluble ACE2 receptor».
HVORDAN SMITTER CORONAVIRUSET?
Jo større mengde virus man eksponeres for, desto mer virus når helt ned i lungealveolene med påfølgende risiko for mer alvorlig sykdom. Viruset smitter først og fremst i form av dråpesmitte. Slike dråper tørker fort ut og faller ned. Avstand til den som er smitteførende er derfor et av de viktigste tiltakene for å begrense smitte. Risiko for smitte reduseres raskt når avstanden blir større enn en meter, og ved avstand over to meter er smitterisiko neglisjerbar. Kontaktsmitte der forurensede hender bringes opp i ansiktet og luftveiene er en annen viktig smittevei. Hyppig håndhygiene inkludert desinfeksjon av felles kontaktpunkter som dørhåndtak, tastaturer, telefoner mm er viktig. Alle vanlige desinfeksjonsmidler, inkludert sprit, inaktiverer viruset.
Det diskuteres mye om viruset spres med luftsmitte, det vil si at patogene viruspartikler holder seg svevende i luften lenge og kan inhaleres og forårsake smitte. Dette er relevant ved aerosoldannende prosedyrer som intubasjon og bronkoskopi. I andre situasjoner vil sannsynligvis mengden virus i luften som oftest være så liten at det skal mye til for smitte, – kanskje unntatt der store folkemengder står tett sammen over tid og i lukkede rom som på overfylte busser og T-baner. Hjelper det så med munnbind? Diskusjonen har gått siden begynnelsen av mars. Ved aerosoldannende prosedyrer beskytter FFP3 masker (tettsittende masker med ventil) mot smitte når også øynene (konjunktiva) beskyttes. Generell bruk av kirurgiske munnbind kan gi en falsk trygghet, dessuten har det vært mangel på munnbind. Det har derfor ikke vært anbefalt i Norge, mens andre land og flyselskaper som SAS har et obligatorisk påbud. Kirurgiske munnbind er mest effektive for å hindre at smittede individer smitter andre. Fuktige munnbind har imidlertid minimal effekt.
SYMPTOMER OG BEHANDLING
Etter som pandemien har utviklet seg, er det rapportert om symptomer fra mange organsystemer. Det rapporteres blant annet om økt forekomst av venøs tromboembolisk sykdom (1). Endotel dysfunksjon er sannsynligvis den viktigste underliggende årsaken (1). Dalteparin profylakse anbefales for inneliggende pasienter (1). Deksametason er nylig vist å redusere dødelighet og komplikasjoner hos dem som blir alvorlig syke og bør være standard behandling (2). Det ser ut til at individer med blodgruppe 0 har noe sjeldnere forekomst av Covid-19 sykdom (3). Som en kuriositet kan også nevnes at smittede barn og unge kan utvikle blå føtter og tær uten at de nødvendigvis blir veldig syke (4).
KREFT OG COVID-19
Utgjør kreftsykdom en risikofaktor for alvorlig Covid-19 sykdom? Immunsupprimerte pasienter og pasienter med lungesymptomer risikerer et mer alvorlig forløp. De fleste pasienter med kreft er eldre. Høy alder er den viktigste risikofaktoren for alvorlig sykdom (5). I UpToDate understrekes det at kunnskapen stadig er begrenset, men man anbefaler at immunsuppressiv kreftbehandling avventes hos pasienter som tester positivt for SARS-CoV-2. ASCO anbefaler at immunsuppressiv behandling avventes til symptomer på Covid-19 har gått over, unntatt der kreftsykdommen progredierer raskt. Unngå å bli smittet er den sikreste måten å unngå Covid-19 infeksjon. For å slippe utsatt kreftbehandling og for å slippe å bli avvist ved en kreftavdeling, anbefales at pasienter med kreft gjør hva de kan for å følge smitteretningslinjene fra Folkehelseinstituttet der avstand og håndhygiene er det viktigste.
Et annet problem knyttet til Covid-19 pandemien har med allokering av resurser å gjøre. Internasjonalt rapporteres mye forsinket kreftscreening, kreftutredning og kreftbehandling som følge av epidemien. Dette har til en viss grad også gått ut over pasienter i Norge. De store økonomiske konsekvensene av nedstengning av samfunnet kan også komme til å gå ut over kreftomsorgen mange steder i verden.
Sannsynligvis må vi leve med denne pandemien en god stund. Det er ikke sannsynlig at smitte i befolkningen vil føre til tilstrekkelig flokkimmunitet. Under spanskesyken for 100 år siden kom influensabølgene tilbake i flere bølger over flere år. Om smitteverntiltak i befolkningen kan følges og om dette vil være tilstrekkelig for å forebygge nye oppbluss, gjenstår å se. Det vil være viktig å holde avstand samt å begrense store forsamlinger, spesielt i lukkede lokaler. Vi venter på en vaksine som gir varig immunitet.
Referanser.
1. Cuker A. UpToDate. Coronavirus disease 2019 (covid-19): hypercoagulability. June 16 2020
2. Kim AY, Gandhi RT. UpToDate. Coronavirus disease 2019 (covid-19): Management in hospitaized adults. Updated June 26 2020.
3. The Severe Covid-19 GWAS Group. Genomewide association study of severe covid-19 with respiratory failure. NEJM June 2020.
4. Roca-Gines J, et al. Assessment of acute acral lesions in a case series of children and adolescents during the covid-19 pandemic. Jama dermatology, June 25 2020.
5. Uzzo RG, Kutikov A, Geynisman DM. UpToDate. Coronavirus disease 2019 (covid-19): Cancer care during the pandemic. Updated June 26 2020.