Kommentar: Alternerende elektriske felter – standard ved primærbehandling av glioblastom?

Peter Brandal

Petter Brandal

I artikkelen av Eivind Storaas og medforfattere som blir publisert i dette nummeret av OnkoNytt diskuterer man glioblastomers biologi og behandling. Fokuset er det nye behandlingsprinsippet med alternerende elektriske felter hvis virkningsmekanisme sannsynligvis er å forstyrre mitosen.

Man har i mange år diskutert betydningen av kirurgi for glioblastompasienters prognose. Selv om den infiltrative biologien gjør radikal kirurgi umulig, så vil de fleste mene at kirurgi med fjerning av så mye kontrastladende neoplastisk vev som mulig er prognostisk gunstig for pasienter med glioblastom (1). Flere studier publisert fra litt før 1980 og fremover har vist at stråleterapi gir forlenget overlevelse for pasienter med høygradig gliom (2). I 2005 publiserte Stupp og medarbeidere resultatet fra den multinasjonale studien utgående fra EORTC og NCIC (26981/22981; CE3) som viste at tillegg av temozolomid konkomitant og adjuvant til stråleterapi ytterligere forbedret overlevelsen for pasienter med glioblastom. Foruten dette har man dessverre sett mange intervensjonsstudier uten at man har klart å vise bedret prognose for pasienter med glioblastom, ikke minst gjelder dette for antiangiogenetisk terapi (4,5).

Siden år 2000 har et privat selskap arbeidet med et helt nytt behandlingsprinsipp – alternerende elektriske felter. Man mener at virkningen til de alternerende elektriske feltene er forstyrrelse av mitosen. Mekanismene er ikke fullstendig klarlagt, men involverer påvirkning av mikrotubuli og fordeling av intracellulære organeller og makromolekyler. Dette leder til at de delende neoplastiske cellene ikke klarer å gjennomføre mitosen og derfor går i apoptose. Selskapet har studier i gang innen mange neoplastiske entiteter; lengst har man kommet for glioblastom. Mange som deltok ved EANO i 2010 vil huske den noe opphetede debatten etter Roger Stupps presentasjon av EF-11 studien. I denne studien randomiserte man 237 pasienter med gjenvekst av glioblastom til enten alternerende elektriske felter eller beste tilgjengelige kjemoterapi etter behandlende leges vurdering. Resultatene er senere publisert (6) og overlevelsen syntes svært lik for de to gruppene. Mange, inkludert undertegnede, følte at man hadde fått bekreftet at dette nye behandlingsprinsippet ikke hadde noe for seg. Senere igangsatte man imidlertid en studie for pasienter med nydiagnostisert glioblastom, kalt EF-14. Her randomiserte man mellom standard behandling med eller uten alternerende elektriske felter. Første planlagte interimanalyse ble utført i 2014 og resultatene ble presentert på SNO i november samme år (7). Analysen ble gjort på de 315 først inkluderte pasientene og man fant at median overlevelse i armen med alternerende elektriske felter var 19.6 måneder, mot 16.6 i pasientene med standard behandling. Fjernet man cross-over pasienter ble resultatene enda bedre. Bivirkningssiden var på ingen måte skremmende; behandlingen synes å være godt tolerert. Studien ble på bakgrunn av disse data stoppet for videre pasientinklusjon. Endelig analyse av alle 700 inkluderte pasienter i EF-14 studien ble presentert på ASCO i år (8). For det primære endepunktet progresjonsfri overlevelse var det signifikant bedre resultater for behandlingsarmen med alternerende elektriske felter, og det samme var tilfelle for median overlevelse (19.4 vs 16.6 måneder).

Resultatene fra EF-14 studien er utvilsomt oppsiktsvekkende. Likevel har man sett en noe avventende holdning til behandlingsprinsippet og mange ser frem til endelig publisering av resultatene. Det er en betydelig kostnad forbundet med behandlingen og Beslutningsforum er bedt om å vurdere om behandlingsprinsippet på bakgrunn av foreliggende data skal tilbys pasienter med nydiagnostisert glioblastom. Inntil videre avventes dette og ikke minst endelig publisering av resultatene fra EF-14 studien før man kan fastslå om alternerende elektriske felter skal sees på som standard ved primærbehandling av norske pasienter med glioblastom.

Referanser

1. Young RM, Jamshidi A, Davis G, et al. Current trends in the surgical management and treatment of adult glioblastoma. Ann Transl Med 2015;3(9):121.
2. Laperriere N, Zuraw L, Cairncross G; Cancer care Ontario practice guidelines initiative neuro-oncology disease site group. Radiotherapy for newly diagnosed malignant glioma in adults: a systematic review. Radiother Oncol 2002;64(3):259-73.
3. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-96.
4. Chinot OL, Wick W, Mason W, et al. Bevacizumab plus Radiotherapy–Temozolomide for Newly Diagnosed Glioblastoma. N Engl J Med 2014;370:709-722.
5. Gilbert MR, Dignam JJ, Armstrong TS, et al. A randomized trial of bevacizumab for newly diagnosed glioblastoma. N Engl J Med 2014;370:699-708.
6. Stupp R, Wong ET, Kanner AA, et al. NovoTTF-100A versus physician’s choice chemotherapy in recurrent glioblastoma: a randomised phase III trial of a novel treatment modality. Eur J Cancer 2012;48:2192-202.
7. Stupp R, Wong ET, Scott CB, et al. Interim analysis of the EF-14 trial: a prospective, multi-center trial of NovoTTF-100A together with temozolomide compared to temozolomide alone in patients with newly diagnosed GBM. Neuro Oncol 2014;16 (suppl 5):v167.
8. Stupp R, Taillibert S, Kanner A, et al. Tumor treating fields (TTFields): A novel treatment modality added to standard chemo- and radiotherapy in newly diagnosed glioblastoma — first report of the full dataset of the EF14 randomized phase III trial. J Clin Oncol 2015;33 (suppl; abstr 2000).