Klinisk kunnskap og forbedringskunnskap – som hånd i hanske?

Plutselig, nærmest over den kjølige marsnatten, måtte vi endre radikalt måten vi omgås, jobber og drifter arbeidet vårt for å møte en ny utfordring i Sars-COV2-viruset. Timevis med fysiske møter, både mellom pasienter og kolleger ble endret eller fjernet – og helt nye måter å arbeide på tvang seg fram. Hvordan kan erfaringen fra denne våren endre hva vi tenker om kontinuerlig forbedring, og kanskje gjøre at vi raskere tar i bruk ny kunnskap og øker pasientsikkerheten? Går kanskje akkurat du med en liten forbedrings-idé i frakken som venter på å bli sluppet fri?

---

SIV GYDA, Lege i spesialisering, Avdeling for Kreftbehandling, OUS HF (til 01.09.20), Kst. overlege, Kreftavdelingen, Nordlandssykehuset Bodø HF (fra 01.09.20)

---

I gjennomsnitt tar det 17 år fra ny, fersk, evidensbasert viten blir forsket frem, til den virkelig blir implementert i daglig bruk (1). Samtidig vet vi fra nasjonale GTT (global trigger tool)-målinger at det i 2018 oppstod pasientskade ved 11,9 prosent av sykehusopphold i somatiske sykehus i Norge, mot 13,7 prosent i 2017. Dette er det laveste nivået som har vært målt siden GTT-undersøkelsen ble startet opp i 2010. De hyppigste pasientskadene var legemiddelrelaterte skader, skader knyttet til kirurgi og urinveisinfeksjon (2).

Dessverre vet vi at kreftpasienter er mer utsatt for pasientskader, både på grunn av alvorlig sykdom, komorbiditet og langvarig komplisert behandling som omfatter kirurgi, systemisk behandling som kjemoterapi og immunterapi samt strålebehandling, gjerne konkomitant. Det er særlig peroral og intratekal cellegiftadministrasjon som bærer med seg risiko for alvorlige feil, men også støttemedikasjon som kan være avgjørende for om pasienten greier å gjennomføre behandling som planlagt er et punkt som ofte kan være problematisk for pasienten (3).

FORBEDRINGSMODELLEN

All forbedring begynner med endring, men ikke all endring er forbedring, noe som mange sikkert kan kjenne seg igjen i med tanke på årlige nye prosjekter som introduseres på arbeidsplassen. Det å forbedre pasientsikkerhet, innføre nye metoder, bedre kvalitet eller rett og slett måten arbeidet organiseres på, kan være lettere å lykkes med dersom man løfter blikket litt og ser på hvordan hele systemet er bygget opp. Et eksempel på hvordan man kan forstå systemer på er Edward Demings «System of profound knowledge», som mye av den nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen i regi av Helsedirektoratet «Trygg-hjelp-24/7» er bygget rundt.

 

Ved å forstå hvilke prosesser som driver systemet (menneskelig, teknisk, samhandling) og beskrive disse kan man lettere forstå problemet og hvordan man kan angripe og endre dette til det bedre. Videre bør man kunne følge og beskrive variasjon i tjenesten over tid, for å både kunne kartlegge om det man tror er et problem faktisk er det – og måle/ sjekke/kontrollere at eventuelle endringer som blir testet ut faktisk gir forbedringer. Er variasjon tilfeldig eller ikke-tilfeldig? Det neste punktet er hvordan man lærer gjennom erfaring. Ved å teste ut tiltakene vi ønsker å prøve, først i småskala og deretter i større omfang – kan man lettere se og lære hva som fungerer og ikke. Ved å lære av feil underveis, og involvere flere situasjoner og prosesser, blir de tiltakene man prøver ut oftere bedre i praksis. Ofte er det jo ikke slik at «one size fits all»; alle avdelinger er litt ulike. Sist, men ikke minst – vi reagerer alle forskjellig på endring. Forståelse for endringspsykologi, og hvordan endringer faktisk i stor grad påvirker måten vi arbeider på og forutsigbarheten i arbeidshverdagen er et viktig element (4).

 

SÅ HVORDAN GÅ FREM I PRAKSIS OM MAN ØNSKER Å FORBEDRE EN PROSESS JMF FORBEDRINGSMODELLEN (4)?

1. Sørg for å ha lederen din med på laget.
   For å kunne sette av tid og rom til å arbeide med endring er det viktig at ledelsen over deg støtter prosjektet, er enige i målsettingen og kan tilrettelegge for at man har litt tid og rom for å jobbe med dette.
2. Lag deg et forbedringsteam.
   Teamet bør være tverrfaglig og inkludere de som blir berørt av prosessen som skal forbedres. Eksempler på dette kan være medarbeidere eller pasienter, sykepleier, helsesekretær etc. Husk å fordele roller tydelig så du ikke selv blir sittende med «alt», sett av tid til å treffes jevnlig og vær enige om målene som settes. På mange sykehus finnes det veiledere i Pasientsikkerhetsarbeid og egne seksjoner for Pasientsikkerhet, det er veldig verdifullt å knytte seg opp mot denne seksjonen for ekstra hjelp. Pasientsikkerhetsprogrammet.no har også mye god informasjon, verktøy og hjelpemidler tilgjengelige, og arrangerer forbedringsutdanninger både i Norge, Norden og Europa. Sjekk gjerne ut disse sidene. Institute for Healthcare Improvement, IHI.org, er et globalt nettverk som springer ut fra Boston og som også har mange lærerike nettkurs og verktøy.
3. Målsetting:
   Hva ønsker dere å oppnå – hvor mye og innen når? Er dette et problem som dere virkelig forstår og vil gjøre noe med? Et utfordrende, inspirerende, men også realistisk mål for forbedringen er en viktig motivasjonsfaktor for de som blir berørt av de endringene som man tester ut. Det er viktig at det er forankret i avdelingen og at man er enige om at dette er det man skal arbeide mot.
4. Hvilke endringer kan dere gjøre for å nå målet?
   Ved å bruke kunnskapsbasert medisin og forskning, lære av hvordan andre løser oppgaven på andre avdelinger, sykehus eller til og med i andre bransjer finner man inspirasjon i teamet til å bestemme seg for hvilke tiltak man tror vil føre til målet. Fine verktøy for dette kan bl.a være «brainstorming», flytskjema, Pareto- og driverdiagram.
5. Hvordan vet dere at en endring faktisk er en forbedring?
   Gjennom å følge utviklingen under forbedringsarbeidet kan dere tydeligere se om dere er på riktig vei med de tiltakene som blir tester ut. Man setter en resultatindikator som beskriver f.eks. resultatet for pasientene (for eksempel antall, andel eller dager mellom hendelse), og henger sammen med selve målsettingen. En prosessindikator viser om dere «gjør det dere sier dere gjør», altså i hvilken grad tiltakene man tester ut blir gjennomført (for eksempel som en skår eller prosent). Det kan også være aktuelt å ha med en balanserende indikator som får frem om tiltakene man innfører eventuelt har noen ulemper (for eksempel økt tidsbruk?). Ved hjelp av statistisk prosesskontroll ser man lettere endring og variasjon over tid, og om man er på rett vei mot målet med de tiltakene man gjør. 
6. Test tiltakene ut i praksis ved hjelp av P(lan)D(o)S(tudy)A(ct)- testing:
   Planlegg testen(Plan), utfør testen(Do), evaluer hvordan selve testen gikk i praksis (Study) og gjør eventuelle endringer ut fra dette (Act); først i liten skala og deretter ved gradvis å øke omfanget. Da fanger man lettere opp hvordan tiltaket faktisk fungerer i virkeligheten, og kan lære/ endre før man gradvis skalerer opp tiltaket mens man tar med seg det som fungerte, og luker vekk det som ikke ble slik man trodde. Når man er fornøyd med tiltaket, og man ser at det er en reel forbedring, er tiden inne for implementering i daglig drift. Og kanskje videre ut på andre avdelinger eller sykehus om dette fungerer bra?

 

«TRYGG CYTOSTATIKA» – ET EKSEMPEL PÅ ET FORBEDRINGSPROSJEKT VED KREFTAVDELINGEN, NORDLANDSSYKEHUSET HF

 

UTFORDRINGEN

Helse-Nord har enda ikke innført elektronisk rekvirering av kjemoterapi, slik at vi frem til nå manuelt regner ut kjemoterapidoser. Dette er en sårbar prosess, som vi vet er tryggere å gjøre elektronisk (4). I tillegg har vi de siste årene hatt opp mot 10 % økning per år i aktivitet, årlige nye immunterapi – og cellegiftkombinasjoner, en vedvarende krevende geografi med ofte heftig vær og ansvar for kreftpasienter på mindre lokalsykehus på ofte sykepleie-drevne kjemoterapi-enheter i Nordland.

Et pasientsikkerhetstilsyn påpekte i 2016 at vi manglet systematiske prosedyrer for administrasjon og dosering. Vi gikk gjennom antall avvik meldt i perioden 2013-2017 hvor vi avdekket 10-12 avvik per år knyttet opp mot beregning, administrasjon og rutiner rundt cellegiftbehandlingen. Dette inkluderte feil knyttet til utregning (doser), feil type cellegift, for høy akkumulert dose og feil administrasjon, og utgjorde fra 20-45 % av totalt meldte avvik per år avhengig av totalt antall avvik. Hvert enkelt av disse avvikene kan potensielt bli svært skadelig for den pasienten det gjelder – vi ønsket derfor å forbedre dette og igangsatte et prosjekt våren 2017. Ingen av disse avvikene hadde vært knyttet til dødsfall.

Vi satte oss et konkret mål/ resultatindikator om:

«50 % reduksjon i antall avvik på Kreftavdelingen som omhandler dosering/ administrasjon av cellegift innen 01.08. 2018, det vil si cirka 48 dager mellom hvert avvik.»

Hvorfor valgte vi ikke «ingen meldte avvik», som burde være et hårete og attraktivt mål? Jo, det at avvik og uønskede hendelser blir meldt og registrert bedrer pasientsikkerheten – så for oss, som også har et ønske om at avvik skal bli meldt for å kunne bedre systemet ble derfor valget å halvere antall meldte avvik. Så lenge mennesker er ansvarlig for systemet kan man aldri eliminere helt at det skjer feil og avvik, men man må ha et best mulig system for å forhindre dette i størst mulig grad og lære av de feil som dessverre skjer.

 

FORBEDRINGSTEAMET

Vi satte sammen et team som representerte de forskjellige yrkesgruppene som er med under administrasjon og dosering av cellegift hos oss. Teamet besto av en kreftsykepleier, avdelingsoverlege, LIS-lege (undertegnede) og en tidligere pasient. I tillegg fikk vi tidlig og fortløpende respons fra produksjonsavdelingen ved sykehusapoteket, og veiledning fra Pasientsikkerhetsprogrammet som ledd i «Forbedringsutdanning for leger» som undertegnende deltok på. Det å være tverrfaglig var utrolig lærerikt. Vi oppdaget blant annet at på tross av at vi er en liten avdeling var det forskjellig kultur blant sykepleiere og leger på for eksempel det å melde, ta opp og lære av avvik. Pasientperspektivet fra brukeren vår ga oss ofte nye innspill, og når vi valgte å bruke pasientene i sykepleier-sjekklisten og turte å være mer åpen om våre egne meldte avvik var det nettopp fordi hun kunne fortelle mer om hva dette gjorde med henne som pasient.

 

TILTAK

Gjennom å «bryte» ned prosessen fra en pasient ankommer sykehuset, vurderes hos kreftlegen som rekvirerer cellegift, får behandling og går hjem igjen, identifiserte vi hvilke sårbare punkter vi hadde. Ut fra dette igangsatte vi flere tiltak (vist i driverdiagrammet under), hvor vi særlig fokuserte på å utvikle en sjekkliste for leger, og egen sjekkliste for sykepleiere. Ved å lære fra bl.a. World Health Organizations kirurgiske sjekkliste som har vist markant bedring av mortalitet, ønsket vi å lage lokale sjekklister tilpasset vår avdeling som særlig gikk på dosering og administrasjon av cellegift (5, 6).

 

Vi satte i gang flere tiltak som man kan se i figuren over. Hele veien fokuserte vi også spesielt på å melde fra og fortløpende ta opp avvik i både legegruppen og sykepleiergruppen, samt skape en kultur hvor det er greit å si fra på tvers av linjer og yrkesgrupper.

Tiltakene som krevde mest tid gjennom testing var særlig sjekklistene som er gjengitt under. Prosessmålet ble følgende: «Sjekkliste for lege/sykepleier skal brukes på > 70% av pasientene innen 3 måneder (1.april 2018), og på > 95 % innen 6 måneder (1.august 2018)».

SÅ HVORDAN GIKK DET?

Vi opplevde faktisk først en økning i meldte avvik, noe vi tror var en konsekvens av at vi hadde mer fokus på hvor viktig det er at små og store avvik blir meldt. Bare slik kan de fanges opp og systemet bedres, og vi kan bli bedre til å skape en læringskultur for avvik. Etter hvert ser vi nå færre avvik totalt, vi fanger opp og diskuterer «nesten-feil» raskere og det er også lettere for sykepleiere å si ifra til legene når de stusser på noe.

Etter uttesting og endring av sjekklistene i praksis, hvor særlig punktet hvor legene skulle dobbelt-regne hverandre var utfordrende å få tid til / lære seg i daglig bruk, fant vi en form vi var fornøyde med og som fungerte. Ved å følge med på bruk i praksis (antall kurer hvor sjekklisten ble brukt) ble det også en påminnelse på at disse skulle brukes.

 

I tillegg valgte vi å henge opp resultatindikatoren vår, altså meldte avvik, på pasientsikkerhetstavlen vår ute i gangen i form av et «Safety cross», hvor røde uker viser der hvor det er meldte avvik. Denne henger sammen med en pasientinformasjon som forklarer prosjektet og figuren. Dette, og også det å bruke pasientene selv til identifisering før cellegiftkuren starter som et punkt i sykepleiesjekklisten, har utelukkende blitt møtt positivt av pasientene – og vi har fått responser på at de føler seg tryggere. «Safety cross» er også en illustrativ måte å se raskt sårbare perioder for avvik (for eksempel i perioder med ferieavvikling; påske, sommer, inn mot jul) – slik at man da kan være ekstra observant og sette inn nødvendige tiltak. Siden avvik hos oss heldigvis er en sjelden hendelse, valgte vi å bruke «Safety cross» som en enkel og illustrativ måte å vise frem resultatene våre til pasienten og besøkende. Vi fulgte også med på både prosess- og resultatindikatoren ved hjelp av rundiagram som ble sendt ut på mail og gjennomgått med jevne mellomrom.

 

Som en ekstra klapp på skulderen var det veldig stas å vinne både Helse Nords og Nordlandssykehuset forbedringspris i 2018, og med prispengene fikk vi mulighet til å spre forbedringsprosjektet til de andre kreftavdelingene i Nordland som vi har et tett samarbeid med.

 

KONKLUSJON

Selv om mange av driftsendringene som skjedde og skjer i kjølvannet av koronapandemien ikke representerte en forbedring, har mange fått øynene opp for hvor raskt og spenstig helsevesenet kan endre seg – i noen tilfeller til et tryggere og mer kunnskapsbasert system. I Hippokratisk ånd bør vi alltid søke «å hjelpe, eller i det minste ikke å skade» (7). Så slipp forbedringsideen fri fra frakken, ta med deg din kliniske kunnskap og hiv deg uti det – forbedringsarbeid er skikkelig gøy!

 

Referanser:

1. https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/forbedringskunnskap/forbedringsarbeid/forbedringskunnskap-hva-er-det
2. https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/om-pasientsikkerhetsprogrammet/pasientskader-i-norge
3. Chemotherapy medication errors, Weingart et al, Lancet Oncology 2018; 19; 191-99
4. https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/forbedringskunnskap/forbedringsarbeid/her-kan-du-laste-ned-forbedringsguiden/_/attachment/inline/c4726dfa-407b-49c8-b141-6ee3ff384871:c32236efd604d926b9803254ff6ca25121108570/forbedringsguiden-juli-2018-lavoppl.pdf
5. «The checklist manifesto – how to get things right», Atul Gawande, 2009, Henry Holt and company
6. «Checking it twice: an evaluation of checklists for detecting medication errors at the bedside using av chemotherapy model», White et al, 2010, Quality Safety Health Care (BMJ)
7. Side 74, Hippokrates. Om legekunsten. Oversatt fra gammelgresk av Eirik Welo.Bokklubbens kulturbibliotek. Oslo: De norske bokklubbene