Av Wolfgang Lilleby, Avdeling for kreftbehandling, Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjon, Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet
Kirurgi eller strålebehandling?
Wolfgang Lilleby
Prostatakreft er den hyppigste kreftformen hos menn i Skandinavia. Vi gjennomfører nå et stort forskningsprosjekt i regi av et skandinavisk forskningssamarbeid (Scandinavian Prostate Cancer study Group, SPCG). Forskningsprosjektet handler i korthet om å sammenligne kirurgisk behandling mot strålebehandling blant pasienter som har lokalavansert prostatakreft.
Ved histologisk bekreftet cancerdiagnose må det foretas en kartlegging av sykdomsutbredelse etter UICC TNM-klassifikasjon: lokalt (T1-T2N0M0), lokalavansert (T3N0/N1M0), fjernspredning (N2/M1) for å finne en optimalisert behandlingsplan. All innsamlet informasjon (TNM, sPSA verdi, Gleason skår) overføres til en gruppeinndeling som gir veiledning til videre tiltak. Risikogruppene omfatter en prognostisk lav-intermediær til høy-risikoprofil som trenger forskjellige tidsmessige-tilrettelagte intervensjoner i videre behandlingsstrategi. T3-svulster som oppfattes lokalavansert, og menn med forventet levetid > 5 år, henvises rutinemessig til strålebehandling i Norge.
Prostatakreft er en heterogen sykdom og fagfeltet er i en rivende utvikling som fører til at den faglig-medisinske «sannheten» må revideres regelmessig. Tidligere trodde man at lokalt avansert prostatakreft ikke kunne kureres, men bare bremses ved hjelp av hormon-behandling. Når det gjelder prognostisk høyrisiko pasienter (Gleason skår 8-10 eller PSA >20ng/mL eller lokalavanserte svulster (T3) finnes det tilstrekkelig dokumentasjon innenfor fase III studier at strålebehandling i kombinasjon med langvarig hormonterapi gir en klinisk overlevelsesgevinst (SPCG 7, EORTC 22863, PR3/MRC-PRO7, RTOG 92-02) i denne gruppen. I motsetning er betydning av radikal prostatektomi derimot ikke entydelig dokumentert.
Empirisk har man sett i et økende omfang behandling av T3 svulster med robotkirurgi etter innføring av daVinci i Norge. I en situasjon hvor en etablert metode brukes utenfor gjeldende anbefalte retningslinjer («game changer» kirurgi) mot en standardmetode (konformal stråleterapi), bør en randomisert studie introduseres både for å kvalitetssikre langtidsgevinst og fange opp potensjelle bivirkninger for menn med lokalavansert prostatakreft (Hellman S 1991, NEJM).
Ut ifra internasjonale og egne studier vet man at pasienten aksepterer en større grad av behandlings-betingete bivirkninger ved valg av kurativ-rettet behandling og at moderne behandlingsteknikker ved stråleterapi fører til moderate skader (Stensvold et al. BJU 2012, Lilleby et al Prostate 2013). Det er så langt uklar om bivirkningsfrekvens ved bruk av åpen radikal prostatektomi eller robot-assistert laparoskopisk prostatektomi er ikke forskjellig for menn med lokalavansert prostatakreft.
| Behandlingsgruppene (Baseline work up: MR prostata og 50 mL blod og 50 mL urin) | |
|---|---|
| Standard behandling (RAD, n=600) | Eksperimentell (PR, n=600) |
| 78 Gy (brakyterapi boost mulig) (Neo-)adjuvant ADT 6 mo + adjuvant antiandrogen 24 mo | Radikal prostatektomi inklusive LND Tilleggs strålebehandling (adjuvant/salvage) ihht. flytskjema |
Forskningsprosjektet har altså to hovedmål:
- Undersøke om primær kirurgibehandling gir like god eller bedre overlevelse.
- Undersøke hvilken av primærbehandlingene som påvirker livskvaliteten minst under de 10 første årene etter avsluttet behandling.
Det planlegges inklusjon av 1200 pasienter i løpet av en 3 års periode.
Studien vil ha 90% styrke til å påvise en signifikant forskjell på 2.5-4% antatt at akkumulert prostata-spesifikk dødelighet over 10 år vil ligge på 15% for standard armen (RAD).
Inklusjonskriteriene
≤75 år
T3 (DRE eller MR bedømt)
Forekomst av Gleason grad 4
N0M0 bekreftet
Ingen lymfeknute => 1.5 cm ved CT/MR undersøkelse
sPSA < 100 ng/mL
Egnet for både behandlingsopsjoner
Strålebehandling
Strålebehandling serie1 (PTV-PNV): 2Gy x 25 fraksjoner mot prostata, sædblærene og pelvine lymfeknuter
Strålebehandling serie 2 PTV-P): 2Gy x 14 fraksjoner mot proximale sædblærene og prostata
eller alternativ
Serie 1 og serie 2 med simultan integregert boost (SIB): 2.2 Gy x 35 mot prostata/proximale sædblærene, totaldose 77 Gy og 1.6 Gy til pelvine lymfeknuter i 35 fraksjoner, totaldose 56 Gy.
10 års oppfølging
Pasienten registreres i en web-basert sentralregister (Laggeros IT AB, Sverige). I denne databasen vil alle pasientopplysninger bli behandlet uten navn og fødselsnummer eller andre direkte gjenkjennende opplysninger. En kode vil knytte pasientens opplysninger til vår database ved OUS-Radiumhospitalet. QoL spørreskjema leveres ut ved baseline, 1 år, 2 år, 5 år og 10 år. Spørreskjemaer består av studie-spesifikke spørsmål og en validert internasjonal tilgjengelig spørreskjema (EPIC-26). Det tas skjelettscan ved 5 år og 10 år hvis PSA er målbart.
SPCG15 monitoreres av hovedutprøver, Olof Akre, Karolinska Universitetssykehus Stockholm, Sverige. Sponser for studien er SPCG men det er så langt uavklart om forskningsstøtte kan gis.
Studien er godkjent av REK-Sør/Øst, forskningsprotokollutvalg ved OUS, personvernombudet og følger Helsinki deklarasjon og GCP for forskningsetikk og dokumentasjon henholdsvis.
Nasjonal utprøver har fått aksept for innsamling av overskudds-materialet i forskningsøyemed. Prøvene lagres i OUS-biobank.
Det legges opp til eCRFne. Livskvalitetsskjemane kan brukes både i papir-og elektronisk webversjon.
SPCG 15 betraktes som «landmark-trial» og støttes bred av NUCG og NUF.
Ved flere spørsmål vedr. SPCG 15 kan enten urolog Bjørn Brennhovd (BJORB@ous-hf.no) eller onkolog Wolfgang Lilleby (WLL@ous-hf.no) kontaktes.