Ikke glem å tenke selv: 4 kasuistikker.

Av René van Helvoirt, overlege, Senter for kreftbehandling, Sørlandet sykehus, Kristiansand

---

Med jevne mellomrom mottar stråleterapiavdelinger henvisninger som ­inne­holder en nokså konkret bestilling for hva som skal bestråles. I en ­travel hverdag er det fare for at en slik konkret bestilling tas for god fisk og at ­pasienten ­behandles deretter. I de fleste av disse tilfellene, vil indikasjonen og ”bestil­lingen” være riktig og i så fall er det kanskje bare noen småjusteringer i ­fraksjoneringen og/eller feltutformingen som skal til. De følgende kasuistikkene derimot illustrerer at det er viktig at den behandlende legen til enhver tid går tilbake til pasientens onkologiske historie og den diagnostiske utredningen, spør og undersøker pasienten selv for så å konkludere. Hvis legen ikke gjør det, kan det resultere i ­overbehandling, suboptimal behandling eller feil behandling.

En 84 år gammel dame med KLL og en palpabel tumor i høyre axille

For 17 år siden hadde pasienten fått påvist kronisk lymfatisk leukemi og hadde siden gått til årlige kontroller på hematologisk poliklinikk. Hun hadde ingen nevneverdig co-morbiditet og brukte ingen faste medikamenter. Ved en rutinekontroll i forbindelse med hennes leukemi rapporterte hun at hun hadde fått en voksende, øm og hard kul i høyre axille. Ved klinisk undersøkelse ble det palpert en cirka 5 cm stor tumor og legen konkluderte med at dette var en patologisk lymfeglandel. Det var ifølge journalnotatet ingen andre palpasjonsfunn. Blodprøvene viste uendret forhøyete leukocytter på 38 (ref. omr. 3,5 – 10,0), med lymfocytter på 34 (ref. omr. 1,0 – 4,0). Legen henviste pasienten til strålepoliklinikken med diagnose leukemisk infiltrert lymfeglandel og med ønske om rask palliativ strålebehandling.

På basis av denne informasjonen, bestilte onkologen som vurderte henvisningen en legetime med CT for doseplanlegging og strålebehandling med fraksjonering 4Gy*5.

Da pasienten kom til poliklinikken fremsto hun sprek, dog kognitiv litt svekket. Hun var ikke helt sikker på når hun oppdaget tumoren i axillen, men det var i hvert fall over 2 måneder siden. Tumoren hadde blitt gradvis større. Hun hadde ingen andre symptomer. Ved klinisk undersøkelse ble tumoren målt til 5 cm i diameter og den var fritt bevegelig ved palpasjon. Den overliggende huden var upåfallende. I huden ventralt for tumoren, cirka i midtclaviculærlinjen, var det en 7 mm stor kutan/subkutan tumor hvor malignitet ikke kunne utelukkes. Ellers var høyre mamma noe hovent og erytematøst, men for øvrig uten mistenkelige palpasjonsfunn. Hun hadde ingen palpabele lymfeglandler ellers.

I tilslutning til legetimen ble det tatt CT collum-thorax for doseplanlegging. Denne viste, utenom den palpabele tumoren, flere patologiske lymfeglandler i axillen og subpectoralt (figur 1 og figur 2). Det var tydelig ødem i høyre mamma, men ingen tumorsuspekte oppfylninger. På basis av disse funnene, valgte man å avlyse den planlagte stråleserien med begrunnelsen at diagnosen kunne være feil.

Videre journalsøk viste at pasienten aldri før hadde hatt glandelmanifestasjoner av sin KLL. Det forelå ingen diagnostiske radiologiske undersøkelser fra de siste 3 år. Og den nåværende palpable tumoren var ikke biopsert.

Pasienten ble innkalt til ny time dagen etterpå, hvor det ble tatt punksjonscytologi fra tumoren. En time senere ringte patologen og meddelte at det var carcinomceller tilstede og at mammacarcinom var en sannsynlig differensialdiagnose. Pasienten ble så henvist til brystkirurgisk seksjon for nærmere utredning. En kompletterende diagnostisk CT og mammografi viste ingen nye funn, spesielt ingen tegn til en primærtumor i mamma. En biopsi fra den axillære tumoren viste en infiltrerende epitelialcelletumor med vekst i tilgrensende fettvev. Det ble ikke sett lymfoid vev. Tumoren var reseptor negativ. Patologen kunne ikke si om dette dreide seg om en primær eller en metastatisk carcinom og skrev at man burde overveie mulighet for utvikling av metaplastisk carcinom i aksesorisk mammavev.

Siden det ikke ble funnet tegn til en primærtumor utenfor axillen (ødemet i mamma ble sett på som sekundær til lymfatisk obstruksjon i axillen), landet man på at det mest sannsynlig dreide seg om en primærtumor i axillen med nærliggende glandelmetastaser og en liten subkutan metastase. Pasienten fikk så radikal strålebehandling mot axilletumoren og omkringliggende metastaser opp til en totaldose på 70Gy.

Pasienten hadde ingen tumorrelaterte plager i hennes gjenværende levetid, men døde dessverre noen måneder senere av en ikke-cancerrelatert årsak.

En 51 år gammel kvinne med metastasert uterussarkom og høyresidige nakkesmerter

For 2 år siden hadde pasienten fått kirurgisk behandling for et leimyosarkom i uterus. Cirka et halvt år senere hadde hun dessverre fått påvist hematogen spredning i form av multiple lungemetastaser og startet systembehandling med kjemoterapi. Tredje linjes kjemoterapi med trofosfamid var nylig avsluttet. Da hun kom til kontroll hos gynekologen fortalte hun at hun hadde hatt tiltagende smerter på høyre siden av halsen. Disse smertene hadde blitt så uttalte at de vanskeliggjorde aktivitet. Hun hadde også noe trykkfølelse bak øynene og periodevis svimmelhet. Det ble tatt MR columna som konkluderte med en metastase i virvelcorpus på Th2 (uten affeksjon av rotkanalene eller spinalkanalen) og MR cerebrum som viste multiple små hjernemetastaser (figur 3a og 3b). Pasienten ble satt på en lav dose metyl­prednisolon og henvist til palliativ strålebehandling mot total hjerne. Henvisningsnotatet inneholdt informasjon om hjernemetastasene og metastasen i Th2, men ga ingen nærmere beskrivelse av pasientens smerter.

Pasienten ble satt opp til legetime med forhåndsbestilt CT og det var rekvirert standard total hjernebestråling med fraksjonering 3Gy*10.

Problemstillingen ble så utdypet. Pasienten rapporterte om stikkende smerter øverst på høyre side av nakken med utstråling opp mot bakhodet. Smertene hadde gradvis økt på de siste månedene. Hun hadde ingen plager på venstre side og ingen plager fra øvre thoracalcolumna. Ved klinisk undersøkelse var hun betydelig palpasjonsøm øverst cervicalt på høyre side.

På basis av anamnese og klinisk undersøkelse, valgte man å sette strålefeltutformingen på vent. Begrunnelsen var at hverken de små hjernemetastasene eller den kjente metastasen i Th2 kunne forklare pasientes smerter. Onkologen re-gransket deretter MR-bildene sammen med radiologen. Det ble da funnet metastase i C1 med overvekt i laterale kompleks på høyre side og bløtveskomponent med affeksjon av rotkanalen C2 (figur 4a og 4b). Dermed hadde man funnet årsaken til pasientens smerter. Utstrålende smerter opp mot bakhodet passet med affeksjon av nerveroten i nivå C2 (se dermatomkartet, figur 5). Metylprednisolondosen ble økt og pasienten startet strålebehandling mot total hjerne og øvre cervicalcolumna med fraksjonering 3Gy*10. Hadde strålefeltet blitt gitt som et standard total hjernefelt, hadde den nedre feltgrensen gått tvers gjennom C1 metastasen. Etter den korrekte behandlingen gikk smertene nesten helt bort. Pasienten døde av systemisk sykdomsprogresjon noen få måneder senere.

En 65 år gammel mann med ny-diagnostisert myelomatose og venstresidige hoftesmerter

Pasienten hadde henvendt seg til sin fastlege på grunn av vedvarende diffuse ryggsmerter, og angivelig økende smerter i venstre hofte siste 1 – 2 ukene. Han var ellers frisk foruten hypertensjon og lettgradig astma. Fastlegen hadde henvist pasienten til ortopedisk avdeling og gitt intensiteten i smertene ble han innlagt. Det ble tatt konvensjonelle røntgenbilder av rygg, bekken og venstre femur. Bekkenbildet ble beskrevet som avvikende med små oppklaringer i skjelettet (figur 6) og femurbildet viste flere osteolytiske lesjoner i den proksimale halvdelen av diafysen (figur 7). Videre utredning viste at dette dreide seg om myelomatose. Pasienten ble overført til hematologisk avdeling og det ble startet systembehandling med bortezomib og dexametason. På grunn av smertenes intensitet ble pasienten parallelt henvist til snarlig strålebehandling mot venstre femur. Legen skrev i henvisningsnotatet at røntgenfunnet med osteolytiske lesjoner kunne forklare de store smertene.

Onkologen som behandlet henvisningen stilte spørsmålstegn ved denne konklusjonen. Ifølge henvisningsnotatet var det nemlig snakk om hoftesmerter, og bildene viste ingen spesielle funn hverken i acetabulum eller i caput, collum og trochantermassivet. I ortopedens innkomstnotat stod det at pasienten hadde angitt smerter over et håndflatestort område over venstre gluteus maximus, og at han ikke hadde kjent smerter hverken over hoftekulen eller i lårbeinet. Han klarte ikke lenger å gå. Før pasienten ble tatt inn til time ble det derfor bestilt supplerende utredning med MR bekken. Undersøkelsen viste massiv tumorinfiltrasjon i hele bakre del av os ilium med stor bløtdelskomponent baktil og infiltrasjon i alle glutealmuskler, og infiltrasjon av musculus iliacus fortil (figur 8a og 8b). Det var også tumorkomponent i venstre halvdel av sacrum med tangering av S2 roten. Det spesielle med situasjonen var at det var så lite å se på konvensjonell røntgen undersøkelse, til tross for at det var meget utbredt tumoraffeksjon av skjelettet. Pasienten fikk så strålebehandling mot venstre os ilium, os sacrum og affisert bløtvev omkring med fraksjonering 3Gy*10 og opplevde en rask smertelindrende effekt. Allerede noen få dager etter avsluttet strålebehandling klarte han å gå igjen.

Pasienten ble videre systemisk behandlet, inkludert HMAS behandling 1 år etter at han ble strålebehandlet. Han er per i dag i komplett remisjon, 3 år etterpå. Ved siste kontroll var han symptomfri, ECOG 0. Og han har så langt ikke fått strålebehandling mot sin venstre femur.

En 80 år gammel mann med kjent metastasert prostatacancer og plutselige korsryggsmerter

Pasienten var alderspreget og hadde demens. Han var operert for et abdominalt aorta aneurysme og var koronarsyk. Av faste medisiner brukte han blant annet warfarin (Marevan). I noen år hadde PSA vært forhøyet med verdier rundt 20, men uten at man fant indikasjon til å utrede dette nærmere. Da PSA ved en ny kontroll hadde steget til 34, ble han henvist til urologisk poliklinikk. Han hadde på det tidspunktet ingen spesifikke symptomer, men skjelettscintigrafi avslørte multiple metastaser. Prostatabiopsier bekreftet prostatacancer og behandling med LHRH agonist ble startet. Dette ga et fall i PSA, men grunnet dårlig toleranse, ble behandlingen etter et halvt år endret til antiandrogen behandling med bicalutamid. PSA-verdiene de påfølgende 18 månedene lå stabile rundt 15. Pasienten ble så innlagt på ortopedisk avdeling grunnet et fall noen dager før. Etter fallet hadde han hatt smerter til høyre i korsryggen, i høyre lyske og hofte. Blodprøvene viste PSA på 21 og normal alkalisk fosfatase. Ortopeden hadde rekvirert konvensjonelle røntgenbilder av lumbalcolumna, bekken og høyre hofte samt en ny skjelettscintigrafi. Hoftebildet viste en liten sklerotisk forandring i acetabulum, forenlig med metastase (figur 9). Både lumbalcolumna og bekkenet forøvrig ble beskrevet som upåfallende. Skjelettscintigrafien bekreftet metastasering, men utenom fokuset i høyre acetabulum og et fokus i nedre del av sacrum, var det ingen sikre funn andre steder i bekkenet eller lumbalt (figur 10). Pasienten ble henvist til palliativ strålebehandling av høyre hofte og ble satt opp til CT time for doseplanlegging.

I mellomtiden var pasienten overført fra ortopedisk avdeling til lindrende avdeling. Legen der ringte til onkologen og fortalte at pasientens smerter hadde blitt betydelig verre den siste dagen og at han ikke opplevde lindring av gjentatte doser med hurtigvirkende morfin og at han heller ikke så ut til å respondere på høydose steroider.

Man valgte å sette strålebehandlingen på vent. Begrunnelsen var at det beskjedne funnet i acetabulum ikke kunne forklare pasientens uttalte smerteproblematikk. Heller ikke var det biokjemisk særlig mistanke om at pasienten hadde nevneverdig tumorprogresjon.

Ved ny klinisk undersøkelse klarte pasienten ikke å løfte sitt høyre bein mot motstand, grunnet betydelig forverring av smerter lokalisert i høyre nedre abdominalområde og lysken. Han anga derimot ingen smerter ved trykk mot bekkenskjelettet eller trochanter. Det ble tatt CT som viste en svær patologisk prosess i hele høyre m.psoas og delvis også i m. iliacus (figur 11 og figur 12). Samme dag ble det også tatt blodprøvekontroll som viste et markant fall i Hb fra innleggelsesdagen 4 dager før: fra 11,4 ned til 7,0 g/dL. På basis av anamnese og klinisk, radiologisk og biokjemisk undersøkelse konkluderte men med at pasienten hadde etter fallet fått en blødning i m. iliopsoas. Warfarin ble seponert og han fikk en blodtransfusjon med 2 SAG.

Under innleggelsen ble pasientens allmenntilstand dårligere Han ble tiltagende forvirret og utviklet halvsidig ansiktsparese. Man mistenkte hjerneslag. I samråd med familien ble det valgt å avstå fra nærmere utredning. I forløpet pådro også pasienten seg pneumoni. han ble pasienten utskrevet til sykehjem og døde kort tid etterpå.

Konklusjon

Kasuistikkene viser at man skal forbli observant og ikke nødvendigvis ta konklusjonen for gitt når man mottar henvisninger til strålebehandling.  Dersom kart og terreng ikke passer, eller diagnosen virker usannsynlig må man ta et skritt tilbake og se på saken på nytt. På denne måten reduseres risikoen for feil behandling.

Ved stråleavdelingene kan det forekomme at leger i spesialisering med kort fartstid på avdelingen får disse pasientene til samtale før første strålebehandling. Det er da fare for at ”Kvalitetssjekken” kan utgå, både fordi de ikke har nok erfaring og fordi de kanskje ikke vil gå overlegens søknadsvurdering i sømmene og stille spørsmålstegn ved det som er bestemt. Det er vel ofte ikke så enkelt å endre logistikken i vurderings- og behandlingsveien for palliative pasienter, men det setter da større krav til forhåndsvurderingen av overlegen. Men uansett, ikke glem å tenke selv!