Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter samler inn detaljerte opplysninger om utredning og behandling og er ett av 11 kvalitetsregistre i Kreftregisteret. Under samlebegrepet lymfoide maligniteter finner vi lymfom, lymfoide leukemier og myelomatose. I 2021 fikk 2281 personer over 18 år en lymfoid malignitetsdiagnose i Norge.
LISE ENERSTVEDT, Kvalitetsregisteransvarlig, Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter, Kreftregisteret, Oslo
UNN-MERETE FAGERLI, Overlege, fagansvarlig for maligne lymfomer, Kreftklinikken St. Olavs Hospital, NTNU Fakultet for Medisin og Førsteamuensis, Helsevitenskap, St. Olavs hospital, Trondheim
Kvalitetsregister for lymfoide maligniteter har hatt nasjonal status, og dermed sikker finansiering, siden 2013. I løpet av denne perioden har registeret bidratt til å få oversikt over og styrket kvaliteten på helsehjelp til denne pasientgruppen. Artikkelen beskriver to viktige eksempler på analyser som har bidratt til styrket kvalitet; konsultasjoner ved diagnostisering av non-Hodgkin lymfom og bruk av biopsi ved diagnostisering av myelomatose.
Kvalitetsmål og kvalitetsforbedring
Lymfoide maligniteter er kreftsykdommer som er ressurskrevende å utrede, behandle og følge opp. Behandlingen av lymfomer er blitt mer differensiert, og resultater fra studier er med på å justere og endre retningslinjene for behandling. Ved å samle inn data om alle pasienter med lymfoide maligniteter vil man få et grunnlag for å vurdere om retningslinjene etterleves og om pasientene får det samme helsetilbudet uavhengig av hvor de bor.
Kvalitetsregisteret samarbeider tett med klinikere, helseforetak, patologilaboratorier m. fl. for å skape legitimitet og forankring i de nasjonale kliniske miljøene. Samarbeidet ivaretas ved at det opprettes fagråd for hvert kvalitetsregister, med representanter fra ulike regioner og fagområder. Fagrådet sikrer tilgang til oppdatert medisinsk kunnskap for å underbygge kvalitetsregisterets kliniske relevans og styrke. Aktuelle prosess- og resultatindikatorer samles inn for å vurdere helsehjelpen som gis til pasientene. Disse kvalitetsmålene bør ligge på et høyt internasjonalt nivå.
Kvalitetsregisteret gir ut en årlig rapport der en ser på om handlingsprogrammene for lymfom og leukemi blir fulgt. Helseforetakene er viktige mottakere av rapporten og i etterkant av publisering presenteres resultatene i ulike fora, fra regionale fagdirektørmøter til kvalitetsforbedringsmøter ved de enkelte sykehusene. Målet er at helseforetakene selv skal ta tak i, og følge opp eventuelle forbedringspotensial som avdekkes i rapporten.
Korrekt diagnose gir riktig behandlingsvalg
Samlet sett utgjør pasienter med non-Hodgkin lymfom en stor pasientgruppe med 1165 nye tilfeller i 2021. En hovedutfordring er at pasientgruppen er særdeles heterogen med rundt 100 ulike undergrupper og at behandling og prognose avhenger av den spesifikke diagnosen som stilles. Dette avhenger igjen av kompetent diagnostikk. Det er derfor anbefalt, i både Nasjonalt handlingsprogram (med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med maligne lymfomer) og Pakkeforløp for lymfomer, at biopsiene sendes til en patologavdeling ved et universitetssykehus. Inndeling i riktig undergruppe av non-Hodgkin lymfom er meget viktig fordi gruppene skal ha ulik behandling og har ulik prognose. Korrekt vevsdiagnostikk av maligne lymfomer er krevende og kostbart, og er avhengig av erfaring, kompetanse og nødvendig utstyr for immunhistokjemiske og molekylærgenetiske analyser. Primærutredningen er avgjørende for hele det videre forløpet til pasienten, og hvis diagnosen ikke er riktig kan feilen følge gjennom hele behandlingsforløpet. Fagrådet til kvalitetsregisteret ønsket å se på om disse anbefalingene ble gjennomført i praksis. Analysen «non-Hodgkin lymfomdiagnose stilt utenfor, og uten konsultasjon med universitetssykehus» ble publisert for første gang i årsrapporten for 2016. Målet var at under 5 prosent av pasientene skulle får en lymfomdiagnose uten konsultasjon med et universitetssykehus. Resultatet viste at alle sykehus i Helse Vest fulgte de aktuelle retningslinjene. Men det ble også avdekket at flere sykehus i de andre regionale helseforetakene ikke alltid gjør det.
Et av sykehusene som pekte seg ut i 2017 var Sykehuset Østfold. 17 prosent av pasientene det året fikk lymfom-diagnosen stilt uten anbefalt konsultasjon ved universitetssykehus. På bakgrunn av denne informasjonen innførte sykehuset en rekke tiltak for å redusere andelen pasienter som ikke ble konsultert ved universitetssykehus. Et tiltak gikk ut på å begrense utrednings- og behandlings ansvaret til leger som har spisskompetanse på lymfomer. Andre tiltak innebar utforming av prosedyre, involvering av lymfom-koordinator og fortløpende kontakt med andre avdelinger og Oslo universitetssykehus. Sykehuset investerte også i en bil som går mellom Sykehuset Østfold og Oslo universitetssykehus hver dag. Bilen tar med seg all post og biologisk materiale, deriblant lymfompreparatene. Dette førte til at Sykehuset Østfold har nådd kvalitetsmålet om diagnostisering de fire siste årgangene. Et eksempel til etterfølgelse! Et annet sykehus med et ufordelaktig resultat var Nordlandssykehuset Bodø. Her manglet konsultasjon for 20 prosent av pasientene i 2017. Sykehuset mente at de hadde kompetanse til å vurdere mange av kasusene lokalt, spesielt de indolente lymfomene. Likevel har Nordlandssykehuset Bodø nå felles MDT-møte (tverrfaglig møte) med lymfom-onkologer og patologer ved UNN Tromsø hver torsdag. Resultatet for 2021 viste en betydelig nedgang i antall pasienter uten konsultasjon og et vesentlig bedre resultat med 6,9 prosent.
Sørlandet sykehus, Kristiansand manglet i 2017 konsultasjon for 41 prosent av sine pasienter. Også dette sykehuset kan vise til en meget positiv trend der resultatet for 2021 viser at i underkant av 13 prosent ikke er konsultert med et universitetssykehus.
Det kan være ulike forklaringer på at mindre sykehus ikke sender sine biopsier til revurdering. En forklaring kan være lang svartid på universitetssykehus slik vi ser det ved avdeling for patologi ved Oslo Universitetssykehus. Dette skyldes for lite ressurser og er identifisert i Pakkeforløpet og vil forhåpentligvis snarlig bli bedre. Ålesund sjukehus har også i mange år pekt seg uheldig ut og i for liten grad sendt sine biopsier, til tross for at svartiden ved avdeling for patologi ved St. Olavs hospital er kort.
En annen positiv effekt av analysen er utbedringen av lymfomdiagnostikken ved Akershus universitetssykehus (Ahus). Sykehuset ble inkludert i analysen på tross av sin universitetssykehus-status ettersom de ikke hadde diagnostikk (utstyr) som kreves for presis diagnose etter dagens krav.
Figur 1: Kvalitetsmål for Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter i 2021.
Akershus universitetssykehus har, siden analysen ble publisert for første gang, etablert FISH for BCL2, BCL6 og MYC translokasjoner, men ingen for IRF4 translokasjon. Klonalitet forventes ferdig validert til sommeren 2022. Flowcytometri for blod og benmarg er også under utvikling. Dette vil si at Ahus kan ekskluderes fra fremtidige analyser da sykehuset har skaffet seg det nødvendige utstyret som kreves for presis lymfomdiagnostikk. Andelen manglende konsultasjoner ved Ahus nå er altså et resultat av oppbygging av kompetanse over tid og Ahus kan fjernes fra analysen fra og med 2022.
Det er fortsatt, med unntak, en bedring i praksis med hensyn til at biopsier sendes til universitetssykehus for endelig lymfomdiagnostikk og det er bra. Kvaliteten på utredning og også behandling er gjennomgående god.
Figur 2: Non-Hodgkin lymfomdiagnose stilt utenfor, og uten konsultasjon med universitetssykehus i 2019, 2020 og 2021 fordelt på sykehus.
Endret klinisk praksis ved diagnostisering av myelomatose
I 2017 sidestilte de nasjonale retningslinjene benmargsutstryk og biopsi som diagnostisk metode ved utredning av myelomatose. Fagrådet mente derimot at det var flere gode grunner til å ta biopsi. Biopsi gir sikrere registrering via patologene, sikrere klassifisering ved vanskelig morfologi eller lymfoblastisk fenotype, sikrere tallfesting av plasmacelleandel og vil hos enkelte pasienter gi tidligere behandling. I tillegg krevde de offisielle kriteriene for myelomatose at man har påvist klonalitet, noe man ikke gjør på et utstryk.
I årsrapporten for 2017 presenterte vi for første gang andelen av pasienter med myelomatose som ble diagnostisert ved hjelp av biopsi/benmargsutstryk mot kun benmargsutstryk. Det viste store forskjeller mellom sykehusene, og nasjonalt lå andelen pasienter diagnostisert ved hjelp av biopsi på 81 prosent.
Figur 3: Bruk av biopsi ved diagnostisering av myelomatose i 2020 og 2021 fordelt på lokalsykehus.
Retningslinjene ble endret i 2018/2019 slik at det nå ble anbefalt at biopsi skal benyttes i tillegg til evt. benmargsutstryk. I årsrapport for 2018 satte fagrådet som mål at over 90 prosent av myelomatosepasientene burde bli diagnostisert ved hjelp av en eller flere biopsier. Representanter fra fagrådet og handlingsprogram-gruppen jobbet med å gjøre endringene kjent i fagmiljøet og flere avdelinger måtte endre sin praksis. Sykehuset i Vestfold, Tønsberg biopserte 43 prosent av myelomatosepasientene ved diagnose i 2017, men kan for 2021 vise til et resultat på 97 prosent. 57 prosent av pasientene diagnostisert ved Haraldsplass diakonale sykehus i 2017 ble diagnostisert ved hjelp av en biopsi, i 2021 har andelen steget til 90 prosent. Nasjonalt viste årsrapporten for 2019 at 87,9 prosent ble diagnostisert med biopsi. 2020 ble første årgang der målet om at 90 prosent (90,3) av myelomatosepasientene skal diagnostiseres på denne måten ble nådd. I 2021 er resultatet solide 94 prosent.
«Resultatet viste at flere sykehus i regionale helseforetak ikke alltid følger retningslinjene»
Behovet for innrapportering
Kreftregisterets basisregister inneholder informasjon om 98.19 % av alle pasienter diagnostisert med en lymfoid malignitet. Alle landets patologiavdelinger rapporterer inn til registeret. I tillegg hentes det opplysninger fra Dødsårsaksregisteret, Folkeregisteret, Norsk pasientregister og fra stråleenhetene. Kvalitetsregisteret vil ikke få tilgang til viktige detaljer om prognostiske faktorer og behandling uten rapportering av kliniske meldinger. Det er derfor viktig å sikre en god rapportering til registeret.
Lymfoide maligniteter utredes og behandles ved samtlige av landets sykehus. I 2021 utgjorde dette 46 ulike sykehus og det sier seg selv at det er en krevende prosess å få alle disse til å rapportere klinisk informasjon til registeret. Det forutsettes at det avsettes både tid, midler og personale ved hvert enkelt sykehus. Det er også viktig at det settes av midler til kontinuerlig opplæring og kvalitetssikring av innsendt informasjon. Fagrådet har erfart at sykehus som har engasjert dedikert merkantilt personale til dette greier bedre innrapportering over tid. Ansvaret for rapportering til kvalitetsregistrene må være forankret i sykehusledelsen slik at dette kan bli prioritert i en travel hverdag. Etter iherdig innsats ved flere sykehus har registeret nådd en rapporteringsgrad på 73 prosent for 2021. Dette er en bedring på 26 prosentpoeng sammenlignet med rapport for 2017.
Det er viktig for Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter at den gode trenden med økt interesse for rapportering blant sykehusledelse og helsepersonell fortsetter. Fremdeles har ikke alle helseinstitusjoner gode nok rutiner for å følge opp rapportering til Kreftregisteret.
Kreftregisteret har også opprettet et eget rapporteringsteam som skal jobbe kontinuerlig med forbedring av dekningsgrad. Rapporteringsteamet lager oppdaterte dekningsgradsanalyser i forbindelse med purringer/status underveis i aktuell årgang. Sykehusene kan derfor selv følge egen utvikling og sette inn ressurser der det trengs. Opplæring i KREMT (Kreftregisterets elektroniske meldetjeneste) tilbys eksternt og internt, og teamet tar imot alle generelle henvendelser vedrørende rapportering. Kvalitetsregisteransvarlige jobber kontinuerlig med å opprette og oppdatere kontaktpersoner ved hvert enkelt sykehus for å holde en åpen og god dialog.
Veien videre
Fagrådet velger til enhver tid hvilke analyser som skal inkluderes i rapporten og hva som bør vektlegges for de ulike hovedgruppene. I årets rapport har vi blant annet en ny analyse der vi har sett på andelen kronisk lymfatisk leukemipasienter som behandles aktivt ved diagnosetidspunkt. Her har vi avdekket en del variasjoner. Det neste året vil vi bearbeide data om medikamentell kreftbehandling fra sykehusenes fagsystemer. Da vil vi få en bedre oversikt over behandlingen av pasienter med lymfoide maligniteter.
Neste år vil vi også starte innsamling av pasientrapporterte data for å få en bedre forståelse av pasientens oppfatning av egen helse og livskvalitet, samt pasientens erfaringer med helsetjenesten. Det er opprettet en arbeidsgruppe bestående av onkologer/ hematologer, representanter fra lymfe- og blodkreftforeningen og representanter fra Kreftregisteret som skal jobbe med dette.
Kvalitetsregister for lymfoide maligniteter vil fortsette arbeidet med å bidra til å styrke kvaliteten på helsehjelp til pasientene i tett og god dialog med alle landets sykehus.